Бронхіальна астма. Амбулаторне лікування, показання до госпіталізації

Відео: Симптоми і причини бронхіальної астми. Перша допомога при нападі ядухи

За останні роки в більшості розвинених країн відзначається зростання поширеності та смертності, пов`язаних з бронхіальною астмою (БА), незважаючи на неухильне збільшення чіслааллергологов, пульмонологів, значне збільшення числа випускаються разнообразнихпротівоастматіческіх і діагностичних засобів. Все це явно свідчить онедостаточной ефективності існуючої системи допомоги.

У даній ситуації пріоритетним стає лікування хворих БА в амбулаторних умовах сдіспансерним їх веденням і використанням денних стаціонарів для лікування обостреній.Прі цьому велика роль в лікуванні та ефективному диспансерному спостереженні отводітсяучастковим терапевтам. Тому настільки актуальна проблема навчання цих лікарів, втому числі і на даному циклі (поліклінічне навчання). Вузьким же спеціалістамотведена роль консультантів і лікування найбільш важких хворих.

Бронхіальна астма - захворювання, в основі якого лежить хронічне запалення дихательнихпутей, що супроводжується зміною чутливості і реактивності бронхів іпроявляющееся нападом задухи, астматичним статусом, або, при отсутствіітакових, симптомами дихального дискомфорту (нападоподібний кашель, дистантних хрипи і задишка), що супроводжуються оборотною бронхіальнойобструкціей на тлі спадкової схильності до аллергіческімзаболеваніям, позалегеневих ознак алергії, еозинофілії крові і (або) мокротиння. (4 Національний конгрес з хвороб органів дихання. 15 - 19 марта1994 м.Москва.).

З урахуванням вимог МКБ (10 перегляд ВООЗ, Женева, 1992 р), в якій астматіческійбронхіт розглядається як беспріступний варіант перебігу БА, хворі сналичием 4-х ознак стану передастмою (дихальний дискомфорт з прізнакаміобратімой обструкції бронхів, позалегеневого ознаки алергії, еозинофілія крові (або ) мокротиння, спадкова схильність до спадкових хвороб), у яких раніше діагностували астматичний бронхіт слід ставити діагнозбронхіальной астми.

Найбільш прийнятна для індивідуальної діагностики, терапії і профілактики розширена ідополненная Г. Б. Федосєєвим (1982 г.), класифікація БА А. Д. Адо і П. К. Булатова (1969 р)

1. Етапи розвитку БА.

1.1 Біологічні дефекти у практично здорових людей.

1.2 Стан передастмою.

1.3 Клінічно виражена астма.

2. Клініко - патогенетичні варіанти.

2.1 Атопічний.

2.2 Інфекційно - залежний.

2.3 Аутоімунний.

2.4 ДИСГОРМОНАЛЬНИХ (гормонозалежний).

2.5 Дізоваріальний.

2.6 Виражений адренергічні дисбаланс.

2.7 холінергичеськой.

2.8 Нервово - психічний.

2.9 Аспіринові.

2.10 Первинно - змінена реактивності бронхів.

3. Важкість перебігу хвороби.

3.1 Легкий перебіг.

3.2 Перебіг середньої тяжкості.

3.3 Важкий перебіг.

4. Фази перебігу БА.

4.1 Загострення.

4.2 Нестабільна ремісія.

4.3 Ремісія.

4.4 Стійка ремісія. (Більше 2-х років).

5. Ускладнення.

5.1 Легеневі: ателектаз, пневмоторакс, легенева недостатність.

5.2 позалегеневого: легеневе серце, серцева недостатність та ін.

Перший етап розвитку хвороби виявляється шляхом проведення провокаційних проб дляопределения зміненої (частіше підвищеної) чутливості і реактівностібронхов по відношенню до вазоконстрикторного речовин, фізичному навантаженні, холодному повітрю. Зміни чутливості і реактивності бронхів можуть сочетатьсяс порушеннями стану ендокринної, імунної та нервової систем, які теж немають клінічних проявів і виявляються лабораторними методами, частіше путёмпроведенія навантажувальних проб.

Другий етап формування БА має місце не у всіх хворих і передує клініческівираженной БА у 20 - 40% хворих. Стан передастмою НЕ нозологічна форма, а комплекс ознак, який свідчить про реальну загрозу вознікновеніяклініческі вираженою БА. Характеризується наявністю гострих, рецидивуючих іліхроніческіх неспецифічних захворювань бронхів і легенів з дихательнимдіскомфортом і явищами оборотної обструкції бронхів у поєднанні з одним ілідвумя з числа таких ознак: спадкового нахилу каллергіческім захворювань і БА, позалегеневих проявів аллергически ізменённойреактівності організму, еозинофілії крові і (або) мокротиння. Присутність всіх 4-хпрізнаков може розглядатися як наявність у хворого беспріступний течії

Бронхообструктивний синдром у хворих в стані передастмою проявляетсясільним, нападів кашлю, що посилюється від різних запахів, при сніженіітемператури вдихуваного повітря, вночі і вранці при вставанні з ліжка, прізаболеваніях грипом, гострим катаром верхніх дихальних шляхів, від фізіческойнагрузкі, нервового напруження і інших причин. Кашель вщухає або становітсяменее інтенсивним після прийому всередину або інгаляції бронхолітиків. У деякихвипадках напад завершується відходженням убогою, в`язкого мокротиння.

Іншим симптомом обструкції бронхів у хворих в стані передастмою вважається поява одишкіекспіраторного характеру, що супроводжується відчуттям закладеності бронхів іхріпамі в грудній клітці, які чути самому хворому. Нерідко одишкапровоціруется фізичним навантаженням, різкими запахами, але складне становище диханіяпрі цьому не досягає інтенсивності нападу ядухи, проходить самостоятельно.Перечісленние скарги хворих з боку органів дихання прийнято називатьдихательним дискомфортом. Внелёгочниепроявленія алергії: вазомоторний риніт, кропив`янка, нейродерміт, вазомоторнийотёк Квінке, мігрень.

Діагностичні критерії клінічно вираженою БА.

Основним клінічним проявом БА типовим для даного захворювання є пріступудушья, в якому розрізняють 3 періоди: період провісників, період розпалу іперіод зворотного розвитку.

При тривало протікаючих нападах задухи можуть з`являтися ознаки недостатності правогожелудочка. При рентгенологічному дослідженні визначається повишеннаяпрозрачность легеневих полів, низьке стояння діафрагми. Ребра розташовані горизонтально, міжреберні проміжки широкі.

У діагностиці БА важливу роль грають:

1. Ретельно зібраний анамнез:

Що передує нападу задухи? :

· Контакт з неінфекційними алергенами: пиловими, побутовими, виробничими, харчовими, лікарськими та ін. У хворих з атопіческімваріантом БА.

· Запальні захворювання органів дихання інфекціоннойпріроди у хворих з інфекційно - залежним варіантом.

· При гормональної залежності погіршення стану применшення дози гормонів.

· При дізоваріальном варіанті - погіршення стану в зв`язку сменструальним циклом.

· Нервово - психічний стрес, різні неприємності в сім`ї, на роботі в разі нервово - психічного варіанту.

· Фізичне навантаження, дихання холодним повітрям, вдиханіеразлічних запахів.

· Прийом аспірину або інших нестероїдних протизапальних засобів.

2. обтяжений спадковість: наявність БА і аллергіческіхзаболеваній у кровних родичів.

3. Інструментальні методи: показники функції зовнішнього дихання (ОФВ₁ та ін.).

4. Лабораторні дослідження:

· Визначення рівня загального і специфічного імуноглобуліну

· Проведення провокаційних проб з неінфекціонниміаллергенамі.

· Висів вмісту бронхів (висів мокроти, змив з бронхів).

· Позитивні шкірні проби з грибковим антигеном.

· Виявлення вірусних антигенів в епітелії слизової бронхів-4-х кратний приріст в сироватці крові титрів антитіл до вірусів, бактерій, грибів.

· Поява протіволёгочних антитіл, підвищення концентраціііммунних комплексів і активності лужної фосфатази.

· Визначення рівня (сумарно) 11 ВКБ чи кортизола в плазмекрові, 17 ОКСІ і кетостероїдів в сечі, добовий кліренс кортикостероїдів, поглинання кортизолу лімфоцитами або кількість кортикостероїдних рецепторів Влімфоцітах, проведення малого дексаметазонового тесту.

Діагностика БА, патогенетичного варіанту, стану передастмою і його патогенетіческоговаріанта не відрізняються. При формулюванні діагнозу у хворих в стані предастминеобходімо вказувати клініко - патогенетичний варіант.

Клінічні критерії оцінки ступеня тяжкості перебігу БА.

Принципи комплексного індивідуального лікування хворих БА.

Правильна побудова індивідуального лікування залежить від наступного:

· Фази захворювання (тактична терапія в фазі загострення, стратегічна в фазі ремісії)

· Тяжкості перебігу

· Клініко-патогенетичного варіанта

· Возрастнихособенностей і супутніх захворювань

Показання для госпіталізації:

· Важкі форми БА в фазі загострення

· Середнього ступеня тяжкості в фазі загострення

· Хворі з уперше встановленим діагнозом

· Астматичний статус

Лікування в поліклініці:

· Хворі БА у фазі нестабільної ремісії

· Хворі БА в фазестабільной ремісії, в т.ч. стійкою для проведення елементів стратегіческойтерапіі

· Хворі БА легкойстепені тяжкості.

Комплексне лікування складається з 3 частин:

1. елімінаційної терапії, спрямованої на усунення прічіннозначімих факторів зовнішнього середовища

2. патогенетичної і симптоматичної фармакотерапії, включаючи тренує терапію.

Елімінаційних заходи мають значення на обох етапах, спрямовані на устраненіепрічіннозначімих факторів з оточення хворого, передбачають створення гіпоаллергенногобита і гіпоалергенної дієти.

Патогенетична (базисна) і симптоматична фармакотерапія повинна проводитися з учетомтяжесті течії (загострення), наявності або відсутності активного клінічно вираженногоінфекціонного запалення і включає введення глюкокортикоїдів, мембраностабілізірующіхсредств, протиінфекційних препаратів у разі активного клініческівираженного інфекційного запалення, і бронхолітиків.

Індивідуальна терапія відповідно до клініко-патогенетичним варіантом повинна проводітьсяна етапі стратегічної терапії (фазареміссіі).

Основне значення тренирующей терапії повинна приділятися в фазу ремісії для профілактікіобостреній і зменшення дози ліків.

лікарське лікування

1. має бути достатнім і мінімальним (треба прагнути до досягнення максімальногоклініческого ефекту мінімальними лікарськими дозами).

2. При лікуванні хворих на бронхіальну астму з плином болезнісредней тяжкості і важким, перевагу слід віддавати протизапальними мембраностабилизирующим, а не бронхолитическим препаратів.

До мембраностабилизирующим препаратів належать натрію хромоглікат (інтал, Іфірал, кромолин), кетотифен (Позітано), антагоністи кальцію (ніфедипін).

Застосовуються для лікування БА і позалегеневих проявів алергії. Необхідно пам`ятати:

· Препарати надають профілактичну дію і не обладаютбронхорасшіряющім ефектом

· Повний терапевтичний ефект спостерігається через 10-14 днейсістематіческого застосування

· Необхідно тривале використання (3 - 4 місяці і більше)

· Безпеку для хворого.

Глюкокортикоїди також відносяться до базисних препаратів (протизапальний ефект) Використовуються системні ГКС і ГКС місцевої дії. Показанням до назначеніюінгаляціонних ГКС є середньотяжкий і тяжкий перебіг. До них відносяться: беклометазону дипропіонат (бекломет, бекотид, беклокорт, альдецин), інгакорт, фликсотид (пролонгованої дії інгаляційні ГКС). Рекомендується сочетаніеінгаляціонних ГКС з прімененіембронхолітіков. При неможливості досягти стабілізації стану з помощьюінгаляціонних ГКС призначаються системні всередину.

До бронхолитическим препаратів належать: бета 2 адреноміметики: короткодіючі: фенотерол, альбутерол (сальбутамол), тербуталін, клінбутерол, гексапреналін- длітельнодействующіе: сальметерол і форіотерол- холінолітики: іпратпропіума бромід (атровент) іоксітропіума бромід.

Комбіновані препарати: беродуал (дуовент), Дітек, інтал-полюс, комбіпек.

Крім того до бронхолітичних препаратів належать похідні теофіліну: еуфілін (амінофілін), теопек, теобілонг, ретафіл, теотарт, теодур.

Антигістамінні препарати використовуються при лікуванні позалегеневих алергічних захворювань, частосочетающіхся з БА, перспективним є використання препаратів 2 покоління: терфенадин, астемізол, акривастин, лоратидин, (кларитин), цетиризин. Достоінстваетіх препаратів: відсутність седативного і снодійного ефекту, бистротаразвітія терапевтичного ефекту, відсутність звикання до них при длітельномпрімененіі.

 Антибіотики не є обов`язковими в лікуванні хворих на бронхіальну астму. Їх призначення показано тільки у випадках достовернойверіфікаціі інфекційного запалення органів дихання. Хворим БАпротівопоказани антибіотики з групи пеніцилінів з-за їх високої аллергізірующейактівності. Призначення антибіотиків необхідно:

· При загостренні інфекційно-залежною БА, що розвинулася на фонеострой пневмонії, загостренні хронічного бронхіту.

· В разі сочетаніяастми з активними осередками інфекції в ЛОР органах у хворих з гормонозавісімойастмой, ускладненої грибковим ураженням дихальних шляхів.

Найбільш часто в клінічній практиці використовуються фторхінолони, макроліди, лінкоміцин, цефалоспорини.

Імуномодулятори широко використовуються в пульмонології: тактовно, тималін, антілімфоцітарнийглобулін.

Антиоксиданти: вітаміни, мікроелементи, ацетилцистеїн, флавоноїди (альфатокоферол ацетат, глутамінова кислота, віт. С, сполуки селену.

Ступінчастий підхід до лікування астми

Одним з основних критеріїв, що визначають обсяг надання допомоги хворим на бронхіальну астму, є степеньтяжесті хвороби на даному етапі загострення. Вибір препарату определяетсястепенью тяжкості, що позначається як відповідна ступінь.

1 ступінь - легке епізодичне перебіг.

Астму цієї течії слід лікувати шляхом активного виявлення провокуючих чинників і іхустраненія. Це дає ефект в ряді випадків без будь-яких лікувальних заходів. При недостаточнойіх ефективності можуть бути використані адреноміметики короткої дії. Етіже препарати або ж интал застосовуються профілактично перед фізичним навантаженням або контактом з алергеном. Курспротівовоспалітельной терапії може бути призначений в періоди загострення.

2 ступінь - легке персистуючий перебіг.

Астма характеризується більш виразною клінічно і функціонально вираженої персістірующейсімптоматікой в періоди загострень, що свідчить про наявність текущеговоспаленія в дихальних шляхах, що вимагає активного лікування.

Препаратами вибору є інгаляційні протівовоспалітельниесредства (інтал, натрію недокромил), які призначаються на тривалий срок.Кратковременно виникають погіршення у вигляді утруднення дихання следуеткупіровать бета 2 адреномиметиками короткого дії, котрі призначаються попотребності, але не частіше 3-4 разів на добу.

3 ступінь - протягом середньої тяжкості

Характеризується істотною варіабельністю частоти і тяжкості астматичних симптомів, ототносітельно легких до значно виражених і лабільністю функціональнихпоказателей, тому важливо щоб терапія цих хворих була якомога більш індівідуальной.В лікуванні цих хворих в різних комбінаціях використовується весь арсенал протівоастматіческіхсредств з урахуванням запальної природи захворювання. Основну роль в леченіііграют інгаляційні протизапальні (интал, недокромил натрію, ГКС), що призначаються щодня, тривало з підбором в подальшому індивідуальних поддержівающіхдоз.

З метою контролю над нічними симптомами показано використання бронходилятаторов пролонгірованногодействія. Вибір бронходилятирующего препарату вирішується індивідуально в залежності від одержуваного ефекту і переносимості препаратів. Застосування холінолітіковпоказано при ваготонії, що має місце у хворих старшого віку. Для купірованіяумеренно виражених короткочасних нападів можна використовувати бета2 адреноміметікікороткого дії. Гостро виникають або більш тривалі погіршення, включаяразвітіе нападів ядухи різної інтенсивності і тривалості вимагає длякупірованія одноразового або повторного парентерального вживання бронхолітиків, а в разі їх недостатньої ефективності - ГКС з індивідуальним підбором доз ідлітельності курсу.

4 щабель - важкий стан, характеризується безперервним рецидивированием симптомів хвороби, ступінь їх виразності настільки значна, що призводить до зниження фізичний активності і нерідко до інвалідізаціі.Учітивая значну вираженість запальних змін, провідне місце втерапіі хворих цієї групи належить ГКС. Рекомендується поєднувати високіедози інгаляційних ГКС (до 1000 мкг і вище) з мінімальними, індівідуальноподобраннимі дозами системних ГКС. Повної нормалізації клінічних іфункціональних показників у цих хворих досягти не вдається у зв`язку сопасностью тривалого застосування високих доз системних стероїдів. Основний задачейпрі лікуванні хворих на тяжку форму БА є зниження потреби в ГКС, чтодостігается шляхом поєднання їх застосування з різними группамібронхолітіческіх препаратів пролонгованої дії. Контроль кратковременнихумеренно виражених нападів здійснюється за допомогою рідкісних (не частіше 3-4 разів надобу) прийомів адреноміметиків короткої дії.

Більш виражені погіршення протягом захворювання вимагають призначення додаткових доз ГКС, що вводяться парентерально або підвищення підтримуючої дози ГКС. Крітеріяміеффектівності проведеного лікування є зниження частоти виникнення астматичних симптомів, положітельнаядінаміка даних об`єктивного дослідження хворих, нормалізація або устойчіваятенденція до нормалізації лабораторних і функціональних показників.

Відповідно до ступінчастим підходом лікування БА після досягнення і збереження стабільнихрезультатов лікування можна знизити інтенсивність терапії для встановлення мінімальнойстепені впливу ліками, необхідної для підтримки контролю захворювання (щабель вниз).

 Обстеження та лікування хворих відповідно до стандартів ОМС.

Перехід на щабель вгору (посилення медикаментозного лікування) необхідний у випадках невозможностіконтроля захворювання на попередньої щаблі за умови правильного виполненіябольним призначень лікаря.

Включення в арсенал лікувальних заходів інших лікарських засобів і немедикаментозних средствосуществляется відповідно до індивідуальних показаннями і протипоказаннями.

Хворі БА повинні перебувати на диспансерному обліку у дільничних лікарів, які в разінеобхідності консультують їх з пульмонологом і ін. Фахівцями (алергологом, дерматологом, ЛОР лікарем), вирішують питання госпіталізації, працевлаштування. Диспансерне спостереження хворих проводітсясогласно наказу № 770 (див. Додаток).

Санаторно - курортне лікування хворих на бронхіальну астму

Санаторно - курортне лікування показано більшості хворих легкого і середньотяжкого теченіяв фазі ремісії при задовільних показаннях ФВД. БА важкого перебігу, гормонозалежний варіант, є протипоказаннями до направлення на СКЛ.

СКЛ в місцевих умовах дає хороший клініко - функціональний ефект у більшості хворих БА.Прі відсутності ефекту в місцевих умовах або несприятливому кліматі зонипрожіванія рекомендується лікування в іншому кліматичному поясі: Криму, Кавказу, Середньої Азії, Прибалтики. Лікування на горноклиматических курортах (Кисловодськ, Бакуріані, Шові, Іссик-Куль) показано хворим на атопічний варіантом БА іможе проводиться цілий рік. СКЛ на південних морських курортах (Ялта, Гаспра, Геленджик, Феодосія, Євпаторія, Анапа) краще у хворих з інфекційно-залежною варіантом, особливо в поєднанні з запальними процесами вдихательних шляхах (гайморитом, фарингітами, трахеобронхіту).

Список літератури

• Г. Б. Федосєєв, Г. П. Хлопотова. "Бронхіальна астма." М. Медицина, 1988 г.
• А. Г. Чучалин. "Бронхіальна астма." М. Медицина, 1985 г.
• Г. Б. Федосєєв "Бронхіальна астма." Медіцінскоеінформаціонное агентство, Санкт-Петербург, 1996 г. Бібліотека лікаря загальної практики. Том 2.
• А. Н. Кокосів, В. С. Черемнов. "Астматичний бронхіт ібронхіальная астма. Фізична та медична реабілітація хворих. "Мінск.Беларусь, 1995 г.

Відео: Бронхіальна астма. 6 секретів. Як лікувати.