Мієломна хвороба

Парапротеінеміческіе гемобластози (мієломна хвороба, макроглобулінемія Вальденстрема, хвороба тяжелихцепей) представляють пухлини системи В-лімфоцитів (клітин, які здійснюють функціігуморального імунітету). Головною особливістю даних гемобластозів є сохраненіеспособності до диференціювання до стадії Іммуноглобулінсекретірующая клітин. Однак секретуються іммуноглобуліниотлічаются одноманітністю структури (моноклональних парапротеїнів - РIg), що пояснюється проісхожденіеміх з одного опу-холевой клону клітин.

РIg можуть відповідати різних варіантів нормальних імуноглобулінів (при плазмоклеточнихопухолях - 1д0, 1дА, 1д0, 1дЕ- при лімфоклеточних - Ig М), відрізняючись від них строгойоднотіпностью важких і легких ланцюгів, або представляють структурно аномальниемолекули (субодиниці РIg М, ізольовані фрагменти важких ланцюгів, вільні легкіецепі).

Мієломна хвороба (множинна мієлома) характеризується пухлинної проліферацією плазматіческіхклеток. Хвороба проявляється зазвичай у людей похилого віку, случаізаболеванія у віці до 40 років рідкісні. Частота мієломної хвороби становить 3 на 100000населенія в рік- чоловіки хворіють дещо частіше.

Етіологія і патогенез. Етіологія мієломної хвороби невідома. Однак отмеченаповишенная частота захворювання серед японців, які пережили ядерну бомбардіровкуво час другої світової війни, через 20 років латентного періоду. Імеютсятакже свідоцтва про генетичну схильність до цього виду гемобластозах. Прямиедоказательства залучення онкогенів при мієломі людини відсутні, однак високаячастота хромосомних транслокацій при В-клітинних пухлинах і участь РНК типу С при формірованііплазмоцітоми миші дозволяють припускати роль цитогенетичних порушень в патогенезеболезні.

Клінічна картина. Захворювання може тривало протікати безсимптомно, сопровождаясьлішь збільшенням ШОЕ. Надалі з`являються слабкість, схуднення, Болівія кістках. Клінічні прояви можуть бути наслідком ураження кісток, порушення функції імунітету, змін в нирках, анемії, підвищення вязкостікрові.

Болі в кістках є найбільш частим ознакою мієломи і отмечаютсяпочті у 70% хворих. Болі локалізуються в хребті і ребрах, виникають головнимчином при русі на відміну від болів при метастазах пухлин в кістки, коториеусіліваются ночами. Безперервні локалізовані болю зазвичай вказують на патологіческіепереломи. Руйнування кістки при мієломі обумовлено проліферацією пухлинного клонаі активацією остеокластів під впливом ост (кластактівірующего чинника, який виділяється міеломньпклеткамі. Лизис кісток призводить до мобілізації каг ція з кісток і гіперкальціємії з развітіемосложненій (нудота, блювота, сонливість, сопорозное стан, кома). Літіческіепроцесси в кістках можуть бути виражені настільки, що опухолевиепроліферати і починають пальпувати, особливо в області черепа, ключиць і грудіни.Оседаніе хребців обумовлює появу приз НАКів компресії спинного мозга.На рентгенограмах виявляють або вогнища деструкції кісткової тканини, лібообщій остеопороз, в першу чергу в плоских кістках (рис. 16.8, на вклейка), потім в проксимального відділах трубчастих кісток.

Частим клінічною ознакою мієломної хвороби є схильність больнихбактеріальним інфекцій у зв`язку з гипогаммаглобулинемией, зниженням продукції нормальних антитіл.
Патологія нирок спостерігається більш ніж у полови: хворих. Вона пов`язана з фільтраціейв клубочках нирок надлишково продукуються легких ланцюгів, які не в гут полностьюреабсорбіроваться канальцевим епітелієм і виділяються з сечею (протеїнурія Бенс-Джонс большоеколичество екскретіруемих легких ланцюгів пошкоджує клітини канальців, можетзакривать їх просвіт, приводячи до ниркової недостатності. У походження ниркової недостаточностііграет роль і гіперкальціємія. Рано проявом канальцевого поразки являетсясіндром Де Тоні - Дебре - Фанконі дорослих з порушенням реабсорбції глюкози, аміно іслот і здатності нирок до ацідіфікаціі і концентрування сечі. Як правило, в мочебивает мало альбумінів оскільки функція клубочків частіше не порушена, майже весь білок представлений легкими ланцюгами імуноглобулінів. При прісоедіненііпораженія клубочків виникає неселективним протеїнурія, при цьому можливо развітіеартеріальной гіпертензії. Наслідком гіперкальціємії може бути поява нефрокальцінатов.Кроме того, при мієломної хвороби в 15% випадків розвивається амілоїдоз.

Покритих імуноглобулінами, і блокади факторів згортання. Незважаючи на гіперпротеїнемії сіндромповишенной в`язкості крові не є частим проявом мієломної болезні..Гіпервязкость крові, зазвичай при Ig А-парапротеінеміі, обусповлівает неврологічні симптоми: головнуюболь, втома, порушення зору, ретініопатію. При утворенні криоглобулинов отмечаетсясіндром Рейно і порушення мікроциркуляції. Зустрічаються іноді поліневропатія, карпальнийсіндром і інші сенсомоторні порушення можуть бути пов`язані з отложеніемвдоль периферичних нервів амілоїдних мас.
У 5 - 13% хворих виявляють спленомегалія і (або) гепатомегалию внаслідок інфільтрації плазматіческіміклеткамі, а також нерідко і мієлоїдної метаплазії.

Лабораторні дані. У початковій стадії хвороби зміни крові могутотсутствовать, але з генералізацією процесу у 70% хворих розвивається прогресуюча анемія нормохромноготіпа, пов`язана з заміщенням кісткового мозку пухлинними клітинами і угнетеніемгемопоеза пухлинними факторами. Однак може спостерігатися і мегалобластна анемія, обумовлена дефіцитом фолатів і ціанокобаламіну. Іноді анемія є початковими основним проявом захворювання.

Класичним симптомом мієломної хвороби є також різке і стабільноеувеліченіе ШОЕ, часом до 80 - 90 мм / год. Кількість лейкоцитів і лейкоцитарна формулавесьма варіюють, при розгорнутій картині захворювання можлива лейкопенія (нейтропенія), іноді в крові можна виявити мієломні клітини, особливо методомлейкоконцентраціі.

Для цитологічної картини костномозгового пунктату характерна наявність більш 10% плазматичних (мієломних) клітин, що відрізняються великим різноманіттям структурних особенностей- наіболееспеціфічни для мієломної хвороби атипові клітини типу плазмобластів.

За характером проліферації в кістковому мозку розрізняють множинні пухлинні, діффузниеі дифузно-вузлові форми.
Для плазмоцитоми характерно виявлення гіперпротеїнемії з високою парапротсінеміей (РIg) 30 г / л), що супроводжується зниженням нормоглобулінов, протеїнурії Бенс-Джонса (легкі ланцюги Ig).
Для виявлення Р1д використовують метод електрофорезу сироватки та концентрованої сечі в агаровомгеле і ацетатцеллюлозе і метод радіальної імунодифузії в гелі з антисироватки до імуноглобулінів.