Апластична анемія

Відео: Рак крові. Апластична анемія виліковна!

Апластична анемія - стан, що характеризується зниженням гематопоетичної активності (депресією) кісткового мозку з розвитком поряд з анемією також лейко- і тромбоцитопенії.

Етіології і патогенез. Апластична анемія може розвинутися при дії ряду мієлотоксичних факторів: іонізірувщего випромінювання, хімічних речовин - бензолу, солей золота, мишьяка- лікарських засобів - хлорамфеніколу (левоміцетину), феніл-бутазона (бутадіон), хлорпромазину (амінозін), МЕпр-бамата, Дилантину, антиметаболітів (б-меркаптопурин, метотрексату), алкилирующих (циклофосфану, хлорбуті-на) і деяких інших засобів. Мієлотоксичні ефект від впливу одних факторів (іонізуюче випромінювання, антиметаболіти) виникає завжди при достатньо великій дозі, інших - проявляється індивідуально. Причина індивідуальної чутливості, зокрема до деяких лікарських засобів не завжди зрозуміла, але може бути пов`язана з генетичними дефектами кронетнорних клітин. Це відноситься, наприклад, до хлорамфеніколу і фенілбутазону, які викликають супрессию (в залежності від дози) еритропоезу з частотою відповідно 1: 24000 та 1: 40000 осіб, які їх приймають.
Спадковий характер індивідуальної чутливості ерітропоетіческіх клітин до даних лікарських речовин підтверджується розвитком аплазії кісткового мозку у різних членів однієї сім`ї і у однояйцевих близнюків. В інших випадках імовірна зв`язок індукованого лікарськими речовинами гноблення кровотворення з імунними механізмами появою антитіл до еритроцитарних попередникам. Описані випадки виникнення апластичної анемії після гострого вірусного гепатиту (можливо, внаслідок здатності вірусу гепатиту змінювати каріотип клітин, що було простежено на культурі лейкоцитів), перенесеної інфекції вірусом Епстайна - Барра, пар-вовірусом.

Існує і спадкова форма апластичної анемії - анемія Фанконі.

Більш ніж у половини хворих не вдається виявити будь-які причинні фактори - це так звана ідгопатіческая апластична анемія. Механізми, що лежать в основі ідіопатичною форми анемії, неясні. Можливий аутоімунний механізм, пов`язаний з впливом на клітини кісткового мозку аутоантитіл за участю імунних лімфоцітон. Показано, що лімфоцити (Т-супресори) хворих гальмують утворення ерітроцітних колоній кісткового мозку донора і можуть порушувати диференціацію і проліферацію гематопоетичних попередників.

Припускають також, що основою апластичної анемії може бути поразка (внутрішній дефект) стовбурової клітини, про що свідчить відновлення кровотворення у хворих після трансплантації їм алогенного кісткового мозку, що містить нормальні стовбурові клітини. Існують експериментальні дані, що свідчать про значення для розвитку апласткческого процесу і порушень мікрооточення - первинного дефекту стромальних клітин кісткового мозку. Однак суть цих клітинних дефектів залишається неясною, так само як і їх первинність. Можливо, що при різних формах апластичної анемії патогенетичні механізми неоднакові.

Клінічна картина. Ідіопатична апластична анемія може начінатьсл гостро і мати швидко прогресуючий перебіг, але частіше хвороба розвивається поступово. Клінічні прояви залежать від вираженості цитопенії. При фізичному дослідженні відзначаються блідість шкірних покривів, задишка, тахікардія, вислуховується систолічний шум в області серця. Геморагічний синдром відповідає ступеню тромбоцитопенії, спостерігаються петехіальні висипання на шкірі і слизових оболонках, кровоточивість ясен, носові і маткові кровотечі. Наслідком нейтропенії є інфекційні ускладнення - ангіни, пневмонії, інфекція сечових шляхів, сепсис. Селезінка звичайно не збільшена.

Л а б о р а т о р н и е д а н н и е.Гематологічними ознаками аплазії кісткового мозку є виражена анемія (концентрація гемоглобіну може падати до 20 - 30 г / л), лейкопенія (нейтропенія з відносним лімфоцитозом) і тромбоцитопенія, іноді до повного зникнення тромбоцитів з крові. Анемія частіше нормохромная і макроцитарная (СЕО) 94 мкм відзначається приблизно у 60 - 65% хворих), число ретикулоцитів знижено. Вміст заліза в сироватці крові нормальний або підвищений, насичення трансферину близько до 100%. У ряді випадків відзначається підвищення рівня фетального гемоглсбіна (НЬР становить до 15% від загального гемоглобіну) і еритропоетину (оскільки продукція еритроцитів різко знижена, то або існує інгібітор еритропоетину, або кістковий мозок до нього нечутливий). ШОЕ зазвичай збільшена до 40 - 60 мм / ч.прі пункційної біопсії кісткового мозку отримують малу кількість ядерні клітин (миелокариоцитов) або вони зовсім відсутні, при гістологічному досліджувати відзначають заміщення гемопоетичних тканини жировою тканиною, Однак навіть якщо біопсію проводять в різних місцях, то вона не відображає стан усього кісткового мозку: на аутопсії часто виявляють острівці кровотворення (регенерації), містять двоядерні і багатоядерні еритроїдних клітини, серед значно спустошеного кісткового мозга.Прі истром прогресуванні хвороби смерть може настати через кілька місяців, при хронічному перебігу відбувається зміна загострення і ремісій. Іноді спостерігається повне одужання.

Апластична анемія Фанконі - спадкова, часто сімейна аномалія, що передається по аутосомно-рецесивним тіпу- виявляється у дітей у віці від 4 до 10 років, характеризується, крім аплазії кісткового мозку і панцитопенії, також низкою соматичних і метаболічних порушень: затримкою росту, дефектами формування скелета, мікроцефалією, гіпогонадизмом , гіпоплазією нирок, аміноацидурією, глюкозурией, гіперпігментацією шкіри. Зміни показників крові часто менш виражені, ніж при ідіопатичною формі апластичної анемії. Спостерігається схильність до розвитку гострого лейкозу.

Діагноз і диференційний діагноз.Апластичну анемію припускають при зниженні в крові кількості еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів (панцитопенія). Діффереіціальную діагностику слід проводити з гострим лейкозом і В12-дефіцитною анемією. Важливе значення має стернальная пункція: при виявленні гіперплазії еритроцитарного паростка апластична анемія виключається. Якщо збільшені в кількості еритроїдних елементи мають морфологічні риси мегалобластов, то ймовірна наявність у хворого В12-дефіцитної анемії, але при цьому необхідно мати на увазі і можливість еритромієлоз. Присутність в костномозговом пунктате великої кількості бластних клітин свідчить про гострий лейкоз. Отримання при пункції мізерного матеріалу ще не може бути расце-нено як вказівка на аплазию кісткового мозку, так як така картина буває і при гострому алейкемічна лейкозі. Для уточнення діагнозу проводять тріпати-біопсію кістки- зменшення активного кровотворного кістки мозку і збільшення жирової тканини підтверджує діагноз апластичної анемії.

Апластичну анемію необхідно диференціювати і з імунною периферичної цитопенії. Для діагностики імунної цитопенії мають значення виявлення збільшеної селезінки, позитивні проба Кумбса або агрегат-гемагглютаціонная проба, нормальна кількість мегакаріоцитів в кістковому мозку.

Відмежування апластичної анемії від пароксизмальної нічний гемоглобинурии і гемолізіновой форм аутоімунної гемолітичної анемії грунтується на відсутності при апластичної анемії ознак внутрішньосудинного гемолізу, ретикулоцитоза, збільшення селезінки.

Лікування і прогноз.Лікування спрямоване на корекцію цітопеніческім синдрому і костномозговой недостатності і боротьбу з ускладненнями. Спочатку скасовують всі лікарські засоби, до яких у хворого є індивідуальна підвищена чутливість і які можуть бути причетні до розвитку анемії. При важкої анемії проводять замісні трансфузії відмитих еритроцитів, при вираженій тромбоцитопенії і геморрагиях - переливання тромбоцитарної маси (краще від одного донора). При інфекційних ускладненнях застосовують антибіотики широкого спектру действія.Наіболее перспективним методом лікування апластіче-ської анемії є трансплантація алогенного сумісного по НЕА-антигенів кісткового мозку. Трансплантація кісткового мозку показана особам молодого віку, особливо з важкими, прогностично несприятливими формами хвороби (рівень тромбоцитів нижче 20 ° 10 "/ л, нейтрофілів менше 0,5 ° 10"! Л, кількості ретикулоцитів після корекції менш ніж 1% і числа клітин кісткового мозку менш 25% від загального обсягу). Трансплантація при наявності відповідного донора повинна бути ранньою, коли Алоімунізація внаслідок замісної терапії ще невелика (докладніше про трансплантацію).

У випадках неможливості трансплантації роблять спробу лікування преднізолоном у високих дозах (60 - 80 мг / добу), при відсутності ефекту - в невеликих дозах, в основному з гемостатичну цілі.

У ряду хворих (за деякими даними, більш ніж у половини) виявляється успішної спленектомія (у зв`язку з видаленням органа, який виробляє антитіла). Спленектомія показана при менш важких формах хвороби - відсутність великої кровоточивості і ознак сепсису. Ефект настає через 2 - 5 міс після операції, але кровоточивість зазвичай зменшується відразу. Після спленектомії проводять лікування анаболічними гормонами (неробол по 20 мг / сут, анаполон по 200 мг / добу протягом півроку).

Для лікування апластичної анемії застосовують також антилімфоцитарну глобулін, за даними зарубіжних авторів, використання комерційного антилимфоцитарного глобуліну ефективно у 40 - 50% хворих, що дозволяє рекомендувати його на ранніх етапах лікування. З досвіду вітчизняних гематологів антилімфоцитарну глобулін доцільно призначати після спленектомії (при її неефективності або як підкріплювальну терапію), кролячий і козиний антилімфоцитарну глобулін вітчизняного виробництва вводять внутрішньовенно по 120 - 160 мг 10 - 15 разів.