Запальні захворювання кишечника

Хронічні воспалітельниезаболеванія невідомої етіології, що вражають шлунково-кишкового тракту. Захворювання може начатьсяв будь-якому віці, пік відзначають між 15 і 35 роками. Патогенез включаетактівацію імунних клітин невідомим фактором (мікроорганізми, компонентдіети, бактеріальний або аутоантиген), що веде до вивільнення медіатороввоспаленія і цитокінів. Генетичний компонент передбачає повишеннийріск у родичів I ступеня спорідненості хворих з запальними заболеваніямікішечніка (ВЗК), а також поєднання неспецифічного виразкового коліту (НВК) з HLA DR2 і хвороби Крона - з HLA DR1 і DQw5. Інші потенційно патогенниефактори включають антінейтрофільние Цитоплаза-матические антитіла в сироватцікрові у 70% хворих з НВК і гранулематозний ангіїт (васкуліт) при болезніКрона. Загострення можуть бути спровоковані інфекціями, прийомом НПЗЗ істрессом.

Неспецифічний виразковий коліт

патологія

Запальний процес вслізістой оболонці товстої кишки-майже завжди залучена пряма кишка-запалення, безперервно поширюється (без зон перерви) в проксімальномнаправленіі на різному протяженіі- гістологічні ознаки включаютепітеліальное пошкодження, запалення, абсцеси крипт, загибель бокаловіднихклеток.

Клінічні прояви

Кривава діарея, слиз, лихоманка, біль в животі, тенезми, схуднення. Більшість випадків мають м`яке протягом, обмежені ректосігмоідного відділом кишечника. У важких випадках дегідратація, анемія, гіпокаліємія, гіпоальбуміне-мія.

ускладнення

Токсичний мегаколон, перфораціятолстой кишки, ризик раку, що залежить від розмірів поразки і длітельностіколіта- попередня дисплазія (передрак), їх виявляють, досліджуючи біоптати, отримані при колоноскопії.

діагностика

При ректороманоскопії (колоноскопії) виявляють еритему слизової оболонки, грануляції, набряклість, ексудат, геморагії, виразки, запальні поліпи (псевдополіпи). Іригоскопія: втрата гаустрацій, нерівність слизової оболонки, виразки.

хвороба Крона

патологія

Будь-відділ шлунково-кишкового тракту, зазвичай конечнаячасть клубової і (або) ободової кишки, охоплений трансмуральним запаленням-потовщення кишкової стінки, лінійні виразки і субмукозні набуханіенапомінают «камені бруківки» - ураження носять вогнищевий характер, гістологічні ознаки включають трансмуральне запалення, гранулеми (не завжди), тріщини, свищі.

Клінічні прояви

Лихоманка, біль в животі, діарея (часто без крові), стомлюваність, схуднення, затримка росту у дітей-гострий ілеїт, що імітує аппендіціт- аноректальні тріщини, свищі, абсцеси.

ускладнення

Обструкція кишечника (набряк, див. Вище, фіброз) - рідше, токсичний мегаколон або перфорація, інтестінальниесвіщі в товсту кишку, сечовий міхур, піхву, шкіру, м`які тканини, частос формуванням абсцесса- порушення всмоктування жовчних солей веде до образованіюхолестерінових жовчних каменів і (або ) ок-алатних сечових каменів інтестінальнаямалігнізація- амілоїдоз.

діагностика

При ректороманоскопії, колоноскопії, ірігоскопії, серійному дослідженні верхнього відділу шлунково-кишкового тракту і тонкої кішкінаблюдают вузлуватість, ригідність, виразки, які можуть бути глибокими іліпродольнимі, у вигляді «каменів бруківки», з зонами здорової тканини, стриктура, свищами. КТ може показати потовщені, тьмяні кишкові петлі абсцес.

Диференціальна діагностика

інфекційний ентероколіт

Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia (Гострий ілеїт), Plesiomonas shigelloides, Aeromonas hydrophilia, E. coli серотип 0157: Н7, Gonorrhea, Lymphogranulomavenereum, Clostridium difficile (Псевдомембранозний коліт), туберкульоз, дизентерія, цитомегаловірус, ВІЛ-інфекція.

інші

Ішемічна хвороба кишечника, дивертикуліт, радіаційний ентероколіт, діарея, викликана жовчними солями (резекція клубової кишки), коліт, обумовлений прийомом ліків (НПЗЗ), що кровоточить поразки ободової кишки (неоплазма), синдром раздраженнойкішкі (немає кровотечі), мікроскопічний (лімфоцитарний) або коллагенознийколіт (хронічна водяниста діарея) - нормальна картина при колоноскопії, але біопсія виявляє поверхневе запалення епітелію клубової кишки, при коллагенозний коліті, товстий субепітеліальний шар колла ена- разлічнаяреакція на прийом аміносаліцілатов і глюкокортикоїдів.

Позакишкові прояви язвенногоколіта і хвороби Крона

1. суглоби: періферіческійартріт паралельно активності кишкового захворювання-анкілозивний спондиліт саркоілеіт (з HLA-B27), активність яких не залежить від кишкового захворювання.
2. шкіра: узловатаяерітема, афтозні виразки, гангренозна піодермія, шкірна хвороба Крона.
3. око: епісклерит, ірит, увеїт.
4. печінка: жіроваядістрофія печінки, «перихолангіт» (внутрішньопечінковий склерозуючий холангіт), склерозуючий холангіт, холангіокарцинома, хронічний гепатит.
5. Інші: аутоіммуннаягемолітіческая анемія, флебіт, ТЕЛА (стан гіперкоагуляції).

лікування

підтримує

Антидіарейні кошти (діфеноксілат атропін, лоперамід) при легкому теченіі- внутрішньовенна гідратація і трансфузіікрові при тяжкому перебігу захворювання-парентеральне харчування або определенниеентеральние суміші (ефективні, як первинна терапія при хворобі Крона, незважаючи на високу частоту рецидивів при відновленні звичайного харчування-не повинні замінювати лікарську терапію- грають важливу роль в предопераціоннойподготовке виснажених хворих) - емоційна підтримка.

Сульфасалазин і аміносаліцілати

Активний компонент сульфасалазіна- 5-аміносаліцилова кислота (5-ASA), приєднана до сульфапірідіновомуносітелю- застосовують при захворюванні клубової кишки-від легкої до среднейстепені тяжкості (1 -1,5 г всередину 4 рази на день) - ефективність в обеспеченііреміссіі доведена тільки при НВК (500 мг всередину 4 рази на день). Токсичність, обумовлена сульфапірідіновим компонентом і залежить від дози, визиваеттошноту, головний біль, рідше гемолітична анемія, прояви ісчезаютпрі зниженні дози- прояви ідіосинкразії: лихоманка, висип, нейтропенія, панкреатит, гепатит і т. Д змішані - олігоспермія.

Таблиця 111-1. Аміносаліцілати (ASA)

Примітка. 5-ASA - 5-аміносаліціловаякіслота.

Нові аміносаліцілати також ефективні, як і сульфасалазин, але побічна дія виражена меньше.Клізми, що містять 4 г 5-ASA (мезаламін), застосовують при дистальному НВК, на ніч до ремісії, потім кожні 2 або 3 ночі. Супозиторії, содержащіе500 мг 5-ASA, застосовують при проктиті. Оральні лікарські форми 5-ASА представлені в табл. 111-1.

глюкокортикоїди

Застосовують у важких случаяхі при хворобі Крона з локалізацією в клубової або клубової і толстойкішке. У стаціонарі призначають преднізолон 40-60 мг всередину щодня, затемдозу уменьшают- внутрішньовенне введення гідрокортизону 100 мг 3 рази на день-при перших нападах виразкового коліту краща внутрішньовенна капельнаяінфузія АКТГ (120 ОД щодня). При прокто-сигмоид застосовують на ночьклізми з гідрокортизоном. Численні побічні ефекти огранічіваютдлітельность терапії.

імунодепресанти

Імунодепресанти (азатіоприн, 6-меркаптопурин 50 мг всередину щодня до 1,5 мг / кг щодня) назначаюткак стероідсберегающіе препарати, а також в реф-характерних або осложненнихсвіщамі випадках хвороби Крона (пробна терапія 4-8 міс). Токсичність включаетіммунодепрессію, панкреатит, можливо, онкоген-ність. Не слід назначатьпрі вагітності.

метронідазол

Доведено ефективність убольних хворобою Крона і ураженням прямої кишки (500 мг всередину 2 рази день) або промежини (10-20 мг / кг всередину щодня). Токсичність препаратапроявляется периферійними невропатиями, металевим присмаком у роті, канцерогенність (?). Чи не призначають вагітним. Інші антибіотики (наприклад, ципрофлоксацин 500 мг всередину 2 рази на день) застосовують при запаленні термінальногоотдела клубової кишки і перинеальной проявах хвороби Крона- пріскоротечних формах коліту і абсцесах показано внутрішньовенне введення антібіотіковшірокого спектра дії.

експериментальне лікування

Включає застосування циклоспорину (ефективний в дозі 4 мг / кг внутрішньовенно протягом дня в важких случаяхНЯК і резистентних до терапії свищах при хворобі Крона), метотрексату, хлорохина, риб`ячого жиру і т. Д.

хірургічне лікування

Колонектомія у випадках, резістентнихк медикаментозному лікуванню, токсичний мегаколон (якщо немає ефекту отінтенсівной лікарської терапії за 24-48 год), рак, тяжка дісплазія.Анастомози між анусом і кишенями клубової кишки виконують при НВК, але протипоказані при хворобі Крона і у літніх хворих. Хвороба Крона: резекція при фіксованій обструкції (або стріктуропластіка), абсцесах, персистирующих симптоматичних свищах, рефрактерности.

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)