Основні принципи організації хірургічної допомоги

Навчальні питання.

Характеристика уражень хірургічного профілю, особенностіхірургіческой тактики і етапне лікування уражених в НС мирного і военноговремені

Відео: Степан Бандера. Ціна свободи. Російські субтитри.

ушкодження голови і шиї
ушкодження грудей і живота
ушкодження тазу і тазових органів
ушкодження хребта і спинного мозку
переломи кісток верхніх і нижніх кінцівок.

Види кровотеч і гостра кровопотеря.Тактіка лікування і показаніяк трансфузійної терапії на етапах медичної евакуації

визначення групової та резус-приналежності крові
техніка виконання внутрішньовенних вливань і новокаїнові блокад

Травматичний і опіковий шок. Клініка, діагностика, лікування.

медико-тактична характеристика аварій на пожежо івзривоопасних об`єктах
протипожежний захист на об`єкті
загальне перегрівання організму і опіки
опіковий шок, клініка, діагностика і лікування
травматичний шок, клініка, діагностика і лікування

Синдром тривалого здавлення. Клініка, діагностика, лікування.
Особливості надання хірургічної допомоги дітям. Особенностіоказанія екстреної медичної допомоги дітям з механічними ітерміческімі травмами.

Характеристика уражень хірургічного профілю, особливості хірургічної тактики і етапне лікування уражених в ЧСмірного і воєнного часу.

Хірургічна допомога в НС як мирного, так і воєнного часу, буде провідною в системі медичної помощі.Оказивается на тому етапі медичної евакуації, де є хірург.

Хірургічна допомога за своїм змістом може кваліфікована і спеціалізована.

За терміновості надання заходи кваліфікованої хірургічної допомоги діляться на три групи:

перша група: невідкладні заходи за життєвими показаннями, відмова від виконання яких загрожує загибеллю ураженого в найближчі години.
друга група: втручання, несвоєчасне виконання которихможет привести до виникнення важких ускладнень.
третя група: операції, відстрочка яких за умови прімененіяантібіотіков не обов`язково призведе до небезпечних ускладнень.

Спеціалізована хірургічна допомога надається лікарем-хірургом, який отримав спеціалізовану підготовку в вузьких спеціальних розділах і застосовують спеціальне обладнання. Виявляється впрофілірованних лікарнях.

Механічні та термічні фактори є одними з основних вражаючих факторів природних та штучних катастроф.Механіческая і опікова травма ведуть до поразок, що вимагає неотложнойхірургіческой допомоги, ведуть до високого питомою вагою летальності.

Механічні фактори катастров (вибухова хвиля, метальна дія, вторинні снаряди, придавливание разрушенниміконструкціямі будівель, шахт, обвали, зсуви, урагани, смерчі, повені та ін.) Ведуть до важким травматичним поразкам.

Характеризуючи вогнище ураження, що виникає в результаті механічних чинників, слід підкреслити, що в структурі потерьпо локалізації перше місце по частоті, як правило, займає черепно-мозговаятравма.

Травми кінцівок і рани м`яких тканин зазвичай ділять друге і третє місце. На четвертому місці травми з сіндромомдлітельного здавлення ( "краш-синдром"). 70% - уражені смножественнимі і поєднаними травмами. Серед причин смерті на першому местенаходітся травма- не сумісне з життям, на другому-травматичний шок, натрете-гостра крововтрата.

ПОШКОДЖЕННЯ ГОЛОВИ І ШИЇ.

Черепно-мозкова травма - це:

ушкодження черепа і головного мозку внаслідок механіческоговоздействія.

розрізняють:

закриті ЧМТ: не порушена цілісність покривів голови або імеютсярани м`яких тканин голови без пошкодження апоневрозу
відкриті: є переломи кісток склепіння черепа з раненіемпрілежащіх тканин або перелом основи черепа, сопровождающійсякровотеченіем або ликвореей (з носа або вуха), а також рани мягкіхпокровов голови з пошкодженням апоневрозу. Відкриті ЧМТ можуть бути:

проникаючі: при порушенні цілісності твердої мозкової оболонки
непроникаючі: без порушення її цілісності.

Розрізняють такі клінічні форми ЧМТ:

струс головного мозку
забій мозку (легкого, середнього, важкого ступеня)
здавлення мозку.

Струс головного мозку. Основний клінічний ознака - втрата свідомості (від кількох секунд до несколькіхмінут). Часто нудота, блювота. Після відновлення свідомості зазвичай скарги Наголовна біль, запаморочення, загальну слабкість, шум у вухах, припливи крові кліцу, пітливість, порушення сну. Нерідко - амнезія (хворий не пам`ятає ніобстоятельств травми, ні короткого періоду подій до і після неї). Общеесостояніе поліпшується протягом 1-2 тижнів.

У ш і б головного мозку. Відрізняється від струсу наявністю ділянок ушкодження речовини мозку, субарахноідальногокровоізліянія, а в ряді випадків і переломів кісток склепіння та основи черепа.

Забій л е г к о го ступеня: втрата свідомості від декількох хвилин до 1 години. Після відновлення свідомості скарги на головнуюболь, запаморочення та ін. Може бути брадикардія або тахікардія, іногдаповишеніе АТ. Відзначається ністагм, асиметрія сухожильних рефлексів, менінгіальниесімптоми і ін., Які зазвичай зникають через 2-3 тижні.

Забій з р е д н е го ступеня: втрата свідомості від десятків хвилин до 4-6 годин. Виражена амнезія, іноді розлади псіхікі.Возможна багаторазова блювота, минущі порушення життєво важливих функцій.Очаговие неврологічні розлади. Зникають зазвичай через 3-5 тижнів.

Забій т я ж е л про го ступеня: втрата свідомості від декількох годин до декількох тижнів. Загрозливі порушення життєво важнихфункцій з розладами дихання, серцево-судинної діяльності, ліхорадкой.Проявляется стовбурова симптоматика .Виражена вогнищева симптоматика. Іногдасудорожние припадки. Загальмозкові і особливо осередкові симптоми регрессіруютмедленно, часто відзначаються залишкові рухові порушення, зміни впсіхіческой сфері.

З д а в л е н і е головного мозку. Серед причин - внутрішньочерепні гематоми, вдавлені переломи кісток черепа, вогнища размозженіямозга. Воно характеризується: посиленням головного болю, блювотою, психомоторнимзбудженням, гемипарезом, одностороннім розширенням зіниці, судорожними припадками, брадикардією, підвищенням артеріального тиску, порушенням свідомості доступеневого сопора або коми.

При закритій ЧМТ:

перша медична і долікарська допомога:

при наявності коматозного стану - удаленіервотних мас, мокротиння, слизу, сторонніх тіл з порожнини рота і носа
при зупинці дихання - ШВЛ методом "рот врот"
при порушенні серцевої діяльності і диханія1-2мл 20% кофеїну, 2мл кордіаміну п / шкірно
при больовому синдромі 1мл 2% промедолу п / шкірно
при психомоторному збудженні фізіческоеограніченіе (фіксація до носилок)
евакуація - на жорстких носилках в положенні лежачи животі
невідкладні заходи першої лікарської допомоги:

видалення блювотних мас з дихальних шляхів
при порушенні серцевої діяльності і диханія1-2мл 20% кофеїну, 2мл кордіаміну п / шкірно
при неукратімой блювоті 1мл 0,1% атропіну і 1-2мл2,5% аміназину
при судорожному синдромі і травматичному псіхозе- суміш: 2,5% 2-3мл аміназін + 1% 2 мл димедрол + 1-2мл кордіамін + 25% 5-8мл магнію сульфат в / м`язово 2-3 рази на добу
при затримці сечі - катетеризація мочевогопузиря
при больовому синдромі 1мл 2% промедолу п / шкірно
при здавленні головного мозку 40мл 40% глюкози / в або 10 мл 25% магнію сульфату в / м, 1-2мл 20% кофеїну, 2мл кордіамінап / к.
кваліфікована медична допомога:

невідкладні заходи

при наростаючому здавленні головного мозку -трепанація черепа
при набряку головного мозку - дегідратація (крапельно в / в маннит з розрахунку 1-1,5 г 15% розчину на 1 кг маси тіла надобу
при травматичному психозі суміш: 2,5% 2-3мламіназін + 1% 2 мл димедрол + 1-2мл кордіамін + 25% 5-8мл магнію сульфатв / м`язово 2-3 рази на добу
при розвитку епілептичного статусу 2 гглоралгідрата в клізмі, при відсутності ефекту 10мл 2% тіопенталу натріяілі наркоз закисом азоту, фенобарбітал 0,1-0,2 х 3 рази на добу
при неукратімой блювоті 1мл 0,1% атропіну і 1-2мл2,5% аміназину
при больовому синдромі 1мл 2% промедолу п / шкірно
при затримці сечі - катетеризація мочевогопузиря
заходи, які можуть бути відстрочені:

введення антибіотиків

Пошкодження шиї бувають відкритими і закритими. При пораненнях шиї можуть спостерігатися пошкодження великих кровоносних судин інервних стовбурів, порожнистих органів (глотки, стравоходу, гортані, трахеї), щитовидноїзалози, грудної протоки, шийного відділу хребта.

Поранення великих кровоносних судин шиї тягнуть за собою небезпечні для життя кровотечі. При пошкодженнях шийних вен можевиникнути повітряна емболія. Поранення щитовидної залози також могутсопровождаться значною кровотечею. Поранення великих судин могутповлечь за собою порушення кровообігу в головному мозку.

Пошкодження блукаючого нерва, що супроводжується його разможеніем, забоєм або частковим надривом, а такжесдавленіе його гематомою або чужорідним тілом можуть спричинити за собою серьезниенарушенія серцевої діяльності і дихання аж до рефлекторної зупинки серця. Простий перерву нерва зазвичай не викликає ніяких розладів. Раненіеобоіх зворотних нервів призводить до асфіксії.

При проникаючих пораненнях гортані і трахеї нерідко спостерігаються кровохаркання і порушення дихання, фонації, ковтання.

Перша допомога при пораненнях шиї полягає в накладенні пов`язки, що давить. При наростаючому скруті дихання проізводяттрахеостомію.

У відповідних випадках можна обмежитися замість трахеостомії введенням трахеостомической трубки в гортань або трахеючерез зяючу наружнуюрану. Зазвичай трахеостомию проводять під местнойінфільтраціонной анестезією 0,25% розчином новокаїну.

Техніка поздовжньо-поперечного трахеостомии по Воячек: поздовжній розріз шкіри і фасції. М`язи шиї і вертикально расположенниевени відсуваються в сторони. Після отсепаровкі перешийка щитовидної железипроізводят горизонтальний розріз персні-перешеечной зв`язки по нижньому краюперстневідного хряща. Оголюється передня стінка трахеї. Проводять поперечнийразрез мембрани в одному з верхніх межкольцевих проміжків. У отверстіевводітся канюля.

Перелік заходів для відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів:

Укладання потерпілого на спину з поворотом голови на бік.
Очищення порожнини рота і глотки.
Введення воздуховода або прошивання мови шовковою ниткою сфіксаціей навколо шиї або до підборіддя шині.
Штучна вентиляція легенів
При неможливості стійкого відновлення прохідності дихательнихпутей - трахеостомія.

ПОШКОДЖЕННЯ ГРУДЕЙ І ЖИВОТА

Пошкодження грудної клітки діляться на відкриті і закриті. При ізольованих пораненнях м`яких тканин грудіпострадавшіе зазвичай знаходяться в задовільному стані.

Пошкодження скелета грудної клітини ускладнює стан поранених.

Переломи ребер і грудини виникають при впливі прямої травми великої сили. Розрізняють ускладнені і неосложненниепереломи. При неускладнених переломах ребер легкі і плевра не ушкоджуються.

При неускладнених переломах ребер на відміну від удару грудей больовий синдром різко виражений при русі грудної клітини навдохе, видиху, а також при кашлі та чханні. Відзначається відставання поврежденнойполовіни грудної клітини при диханні.

Ізольовані переломи грудини виникають, як правило, внаслідок прямого удару або тиску на грудину в переднезаднемнаправленіі.

Супроводжується різким болем, що підсилюється при вдиху і пальпації, скруті дихання. Найбільш характерно переднезаднеесмещеніе зміщення уламків, що визначається в перші хвилини при пальпації. Пріподозреніі на перелом грудини потерпілого укладають на носилки зі щитом вположеніі на спині.

При непроникаючих пораненнях грудей можливі різноманітні і іноді важкі ускладнення: навколоранева флегмони, остеоміелітповрежденних кісток, сепсис, анаеробна інфекція, травматичні плеврит і пневмонія.

Серед проникаючих поранень грудей розрізняють:

без відкритого пневмотораксу
з відкритим пневмотораксом
з клапанним пневмотораксом

пневмоторакс - патологічний стан, при якому повітря скупчується між внутрішнім і зовнішнім листками плеври.

Закритий пневмоторакс частіше спостерігається при ускладнених переломах ребер. Пошкоджене ребро може пошкодити тканину легкого, з якого повітря потрапляє в плевральну порожнину і здавлює легке. Якправило, має місце пневмогематоракс (в плевральній порожнині разом з воздухомскаплівается і кров). Потерпілий скаржиться на болі в пошкодженої половінегрудной клітини, що посилюються навіть при поверхневому диханні, почуття нехватківоздуха. При пальпації визначається розлита підшкірна емфізема в областіповрежденія, а при дихальних рухах - грубий хрускіт, обумовлений смещеніемкостних уламків ребер. При знятті одягу в перші хвилини можна на глазопределіть зміщення "реберного клапана" при диханні. У последующемразвівается виражена припухлість за рахунок скупчення повітря в подкожнойклетчатке і міжм`язової проміжках.

Перша медична допомога: накладення захисної пов`язки, анальгетики, серцеві засоби.

Перша долікарська допомога: знеболювання, виправлення пов`язок, дача кисню, симптоматичні засоби.

Перша лікарська допомога: виправлення пов`язок, зупинка зовнішньої кровотечі, протишокові заходи.

Кваліфікована допомога: залежить від загального стану потерпілого і характеру пошкоджень.

Відкритий пневмоторакс характеризується таким патологічним станом, коли плевральна порожнина має постійне сообщеніес атмосферою. У момент вдиху пошкоджене легке спадати і отработаннийвоздух перекачується в здорове легке. Під час видиху частина повітря ізздорового легкого потрапляє в пошкоджене, при цьому розвиваються колебательниедвіженія середостіння, що призводить до кардіопульмональний шоку. З общіхсімптомов слід відзначити виражену дихальну недостатність. Чіслодиханій досягає 26 і більше за хвилину, дихання поверхневе, характернокровохарканье. Тахікардія, зниження артеріального тиску. Виділяють місцеві ознаки: в областірани чутні ляскаючі, чмокаючі звуки, що виникають як під час вдиху, так і прівидохе. На видиху з рани посилюється кровотеча, кров піниста. Вокружності країв рани визначається підшкірна емфізема.

Перша медична допомога: накладення герметичною (оклюзійної) пов`язки.

Долікарська допомога: виправлення пов`язки, знеболювання, боротьба з гіпоксією.

Перша лікарська допомога: контроль герметичності пов`язки. При вираженому розладі дихання - ваго-сімпатіческаяблокада. Знеболювання, серцево-судинні засоби.

Кваліфікована допомога: залежить від характеру ушкодження і стан потерпілого.

Клапанний пневмоторакс - прогресуюче скупчення повітря в плевральній порожнині внаслідок утворення клапана з пошкодженої тканілегкого, який закриває розірваний бронх при видахе. Вступник вплевральную порожнину атмосферне повітря з кожним вдихом повишаетвнутріплевральное тиск, все більше підгортаючи тканину легкого, а потім зміщує середостіння здорову сторону. Тому клапанний пневмоторакс прийнято називатьнапряженним. Різко порушується діяльність серця: розвивається застій в маломкруге кровообігу, різко порушується насичення крові киснем. Нарастаетдихательная недостатність. Над раною в проекції грудей вислуховуються звуківхожденія повітря в плевральну порожнину тільки на вдиху. Різко набухають венишеі, швидко поширюється підшкірна емфізема на шию, обличчя, тулуб. Ліцостановітся місяцеподібним, при розмові помітна гугнявість. З кожним последующімвдохом стан потерпілого утяжеляется.

На етапі першої медичної допомоги клапанний пневмоторакс зазвичай не діагностується. Перша долікарська допомога полягає вналоженіі герметизуючої оклюзійної пов`язки, дачі іслорода, анальгетіков.Срочная транспортування на ношах з піднятим головним кінцем з кіслороднимінгалятором (кисневою подушкою).

Перша лікарська допомога: термінова пункція плевральної порожнини товстою голкою і відсмоктування повітря.

Кваліфікована допомога: дренаж плевральної порожнини. Торакотомія показана при триваючому кровотечі або безуспешностідренірованія плевральної порожнини.

Травматичні пошкодження органів черевної порожнини відносять до важких пошкоджень.

Закриті травми живота в 30% випадків супроводжуються розривами селезінки, печінки або поєднанням їх пошкоджень.

Провідним в клінічній картині розриву печінки є симптомоком комплекси шоку і внутрішньої кровотечі. Хворі бліді, збуджені, відзначається ціаноз кінцівок, частий малий пульс, зниження артеріального тиску, втяжелих випадках - прострація. Хворі лежать на правому боці, зміна положеніятела різко погіршує самопочуття.

При розриві селезінки переважають явища шоку і внутрішньої кровотечі. Симптоми гострої крововтрати наростають швидко ідомініруют. Постраждалі скаржаться на болі в лівій половині живота, що віддають вліво

плече і область плечового пояса. Дихання поверхневе, глибокий вдих обривається в результаті посилення болів. Положеніевинужденное на лівому боці з приведеними до живота ногами. Відзначаються вираженнаябледность, запаморочення, наростаюча слабкість, частий пульс, АТ низький. Жівотнапряжен в лівій половині, різко хворобливий, виявляються симптоми раздраженіябрюшіни.

Тупа травма живота часто супроводжується розривами шлунка, дванадцятипалої кишки, тонкої і товстої кішкі.Клініческая картина характеризується швидким розвитком запалення брюшіни.Появляются різкі болі, що поширюються по всьому животу, пізніше прісоедіняетсярвота. Відзначається затримка стільця, здуття живота, неотхожденіе газов.Отмечается підвищення температури тіла, напруга і болючість переднейбрюшной стінки, поява ознак перитоніту.

Хворих з підозрою на пошкодження полого або паренхіматозного органу необхідно негайно доставити в хірургіческоеотделеніе. Протипоказані зігрівання живота і очисні клізми.Транспортіровать таких хворих потрібно на ношах в положенні лежачи, до жівотуцелесообразно докласти міхур з льодом.

Відкриті пошкодження внутрішніх органів черевної порожнини виникають при колото-різаних або вогнепальних пораненнях живота.

Відкриті пошкодження печінки, селезінки, порожніх органів проявляються ознаками перитоніту, зовнішнього і внутреннегокровотеченія. Достовірний симптом ушкодження внутрішніх органів - закінчення Ізраїлі жовчі при розриві печінки, з`їденої їжі або шлункового соку - при травмежелудка, кишкового вмісту - при пошкодженнях кишки.

У клінічній картині відкритих пошкоджень живота превалюють симптоми перитоніту, через рану можуть випадати внутренніеоргани. Відкриті пошкодження порожнистих органів протікають гостро, з швидкопрогресуючим плином запалення очеревини.

Перша долікарська допомога зводиться до наступного: шкіру живота навколо рани необхідно обробити антісептіческімраствором, що випала петлю кишки або орган не вправляти, а дбайливо обернутьстерільной серветкою, рясно змоченою фізіологічним розчином NaCl, наложітьасептіческую пов`язку. Пораненим в живіт не можна давати пити і є, необходімосрочно транспортувати в хірургічний стаціонар лежачи на щиті.

ПОШКОДЖЕННЯ ТАЗА І ТАЗОВИХ ОРГАНІВ

Пошкодження тазу діляться на відкриті і закриті. Поранення таза можуть поширюватися тільки на м`які тканини тазової іягодічной областей або супроводжуватися переломами кісток тазу, а такжеповрежденіем черевних і тазових органів.

При пораненнях м`яких тканин тазу можливі пошкодження великих кровоносних судин, що супроводжуються небезпечним внутреннімілі зовнішнім кровотечею. У ряді випадків утворюються пульсуючі гематоми, ав подальшому - і травматичні аневризми.

Переломи таза можуть бути з ушкодженням і без ушкодження внутрішніх органів-за локалізацією переломи можуть бути клубової, лобкової і сідничної кістки, вертлюжної западини, крижів, крижово-клубового зчленування, куприка.

Поранення тазу нерідко супроводжуються пошкодженням сечового міхура, прямої кишки та інших відділів кишечника, заднейуретри, передміхурової залози.

Пошкодження сечового міхура діляться на внутрішньо-і внебрюшінние, ізольовані і поєднуються з пораненням другіхвнутренніх органів. При внутрішньочеревних пошкодженнях міхура спостерігаються обичниесімптоми, властиві проникаючим пораненням живота. Поранення пузиряхарактерізуются затримкою сечовипускання, частими і болючими позивами кмочеіспусканію (іноді при порожньому сечовому міхурі), а в разі виділення мочіопределяется гематурія. Виділення сечі з зовнішньої рани відноситься до чіслудостоверних ознак пошкодження сечового міхура. Внутрішньочеревні поранення пузирянередко ускладнюються шоком і кровотечею. При внебрюшних пораненнях органу частонаблюдается просочування сечею околопузирной жирової клітковини.

Поранення уретри дуже часто поєднуються з пошкодженням сусідніх органів - сечового міхура, прямої кишки, переломами тазу идр. Поранень уретри супроводжують виділення крові з зовнішнього отверстіямочеіспускательного каналу, затримка сечовипускання, виділення сечі з рани вчасно спроб сечовипускання, що супроводжуються пекучими болями.

Поранення прямої кишки діляться на внутрішньо-і внебрюшінние. Вірогідним ознакою поранення прямої кишки є вихожденіекала через зовнішню рану. Найважливіше значення для діагностики має пальцевоеісследованіе прямої кишки. Інтраперітонеальним поранення прямої кишки осложняютсяперітонітом.

Принципи етапного лікування при пошкодженнях таза і тазових органів:

перша допомога - закриття ран пов`язками, при переломах тазу-введення анальгетиків
перша лікарська допомога - введення анальгетиків, проведеніекомплекса протишокових заходів, при затримці сечовипускання інаполненном міхурі сечею проводять пункцію сечового міхура. Все пострадавшіес симптомами кровотечі, шоку, а також з пошкодженням органів тазаподлежат першочерговим евакуації. При переломах таза поранених евакуюють вположеніі на спині з напівзігнутими в тазо-стегнових і колінних суставахніжнімі кінцівками і злегка розведеними стегнами.

Обсяг медичної допомоги при пошкодженні таза і тазових органів (2-я сортувальна група):

Закриті пошкодження або поранення тазу з пошкодженням уретри, сечового міхура, прямої кишки, внутренніхполових органів уженщін. Поранення наружнихполових органов.Закритиеповрежденія або раненіятаза без поврежденіявнутренніх органів, але опору-тися шоком

Стан важкий. Часто розвивається травматичний шок. При внутрибрюшинном пошкодженні сечового міхура - наявність вільної рідини черевної порожнини, при внебрюшинном - витікання сечі через рану або задержкамочеіспусканія, часті хворобливі позиви, гематурія, ознаки мочевойінфільтраціі клітковини таза: болі - внизу живота, болючість при пальцевомректальном дослідженні, пастозність тканин промежини, внутренніхповерхностей стегон, над лобком. При внутрішньочеревно пошкодженнях прямої кишки-клініка перитоніту. При пальцевому ректальному дослідженні - наявність кровину рукавичці. Кровотеча з ран зовнішніх статевих органів, кровотеча ізвлагаліща у жінок

Перша лікарська допомога

Знеболювання (в / впромедол, омнопон - 2% -1,0)
При наявності шоку ілікровопотері - інфузійна терапія
Тимчасова остановкакровотеченія гнітючої пов`язкою, тампонадою рани або залишенням в ній кровоостанавлівающегозажіма
При поврежденіівнутренніх статевих органів у жінок і кровотечі з піхви - еготампонада
При переломі тазу -внутрітазовая блокада по Школьникова
При розриві уретри -надлобковая пункція сечового міхура
При пошкодженні мочевогопузиря і цілості уретри - введення постійного катетера
При переломах таза -Укладання на тверді носилки або щит з валиком під колінними суглобами
Евакуація в 1-у чергу вположеніі лежачи на щиті

Кваліфіковану хірургічну допомогу

1.При наявності шоку або крововтрати - інфузійна терапія.

2.Оператівное лікування.

Показання і техніка виконання пункції і катетеризації сечового міхура:

При затримці сечі і перенаполненію сечового міхура невідкладна допомога полягає в якнайшвидшому виведенні сечі з сечового міхура, при цьому спосіб еевиведенія залежить від захворювання, що викликало затримку сечі (катетеризація, пункція, цітостомія).

Катетеризація сечового міхура.

Залежно від стану сечівника і передміхурової залози у чоловіків використовують гумові, пластмасові або металліческіекатетери, що мають різний діаметр просвіту (катетери різних номерів), длінойдо 25 см.

Для катетеризації сечового міхура у жінок застосовують спеціальний жіночий (короткий) катетер довжиною до 15 см. Металеві та гумові катетеристерілізуют кип`ятінням протягом 30-40 хвилин після їх попереднього миття втеплих воді з милом, а безпосередньо перед введенням змащують вазеліновиммаслом або гліцерином. Катетеризація сечового міхура у жінок не представляетособих технічних складнощів. Важливо дотримуватися правил асептики і антисептики, проводити ретельний туалет зовнішніх статевих органів. Після миття рук з милом, обробки їх спиртом і змазуванням кінчиків пальців спиртовим растворомйода протирають зовнішній отвір сечовипускального каналу ватним тампоном, змоченим дезінфікуючим розчином (наприклад, 1% розчином риванолу), а затемправой рукою за допомогою пінцета вводять катетер в сечовипускальний канал.Катетер витягають перш, ніж виділиться вся сеча, щоб залишилася струмінь мочіпромила сечовипускальний канал.

При катетеризації сечового міхура у чоловіків хворого укладають на спину з дещо розведеними ногами і ставлять між ніг резервуар для збору мочі.Вначале правою рукою дезінфікують зовнішній отвір мочеіспускательногоканала, потім великим і вказівним пальцями лівої руки розсовують губкімочеіспускательного каналу, а правою рукою за допомогою пінцета вводять катетер Поява з катетера струменя сечі підтверджує його знаходження в сечовому міхурі.

Якщо неможливо катетеризувати сечовий міхур (пошкодження уретри, здавлення її аденомою або пухлиною передміхурової залози) вдаються до надлобковій пункціімочевого міхура або накладення штучного отвору (цітостоміі) з введеніемцітостаміческой трубки.

Капілярна (надлобковая) пункція сечового міхура

Шкіру над лобком по середній лінії зміщують пальцем на 1,5-2 см догори і тонку голку вколюють строго перпендикулярно на глибину 5-6 см. Якщо сеча не випливає, її відсмоктують шприцом. Перед пункцією необхідно переконатися (перкуторно іліпальпаціей), що сечовий міхур вистоїть над рівнем лобковихкісток.

ПОШКОДЖЕННЯ ХРЕБТА І СПИННОГО МОЗКУ

Всі пошкодження хребта діляться на відкриті (вогнепальні і Неогнестрельние) і закриті. Серед відкритих пошкоджень преобладаютогнестрельние поранення.

Вогнепальні поранення хребта в залежності від виду снаряда діляться на кульові й осколкові, а за характером ранового каналу - на наскрізні, сліпі, дотичні.

При проникаючих пораненнях є порушення цілості кісткових стінок хребетного каналу. При цьому часто порушується цілість твердої мозговойоболочкі і пошкоджується спинний мозок.

Відповідно до класифікації Н.С.Косінской все вогнепальні поранення хребта і спинного мозку поділяються на 5 типів:

наскрізне поранення -раневой канал перетинає хребетний канал і при цьому руйнується спінноймозг
сліпе поранення - раневойканал сліпо закінчується в хребетному каналі
дотичне поранення -раневой канал по дотичній проходить по одній із стінок позвоночногоканала
непроникаюче поранення -повреждаются кісткові утворення, які не беруть участі в формірованіістенок хребетного каналу
паравертебральне раненіе- рановий канал проходить поруч з хребтом.

У клінічному перебігу вогнепальних поранень хребта і спинного мозку виділяють чотири періоди:

початковий (гострий), триває 1-3 діб від моменту поранення.

Клініка характеризується важким станом і порівняльною одноманітністю неврологічних випадінь, а саме явищами повного порушення нервнойпроводімості спинного мозку (паралічі і анестезії нижче вогнища поврежденіяспінного мозку, затримка сечовипускання і ін.)

початковий період, в протягом наступних 2-3 тижнів після поранення. Також виражені явленіяполного порушення нервової провідності
промежуточнийперіод, починається через 3 тижні після поранення і триває 2-3 месяца.Ліквідіруется спинальний шок і стає можливим визначити наосновании неврологічної картини справжні розміри і характер поврежденіяспінного мозку. У цей період при частковому пошкодженні спинного мозгапоявляются ознаки відновлення втрачених функцій
пізній період, длітсянесколько років. У цей період тривають процеси восстановленіяутраченних функцій.

Прінціни етапного лікування при пораненнях хребта:

Перша допомога зводиться до накладання асептичної пов`язки і знеболення.

Перша лікарська допомога: виправлення пов`язки, транспортна іммобілізація (потерпілого укладають на імпровізований щит), при порушенні диханіяцентрального генезу - Трахеостомія, уводяться серцеві, анальгізірующіесредства, протишокові рідини, при затримці сечовипускання - катетерізаціямочевого міхура, антибіотики і ПСС.

Кваліфікована допомога:

остаточна остановканаружного кровотечі
ламінектомій (при обільномістеченіі спиномозговой рідини)
сімптоматіческіесредства.

Серед з а к р и т и х пошкоджень спинного мозку розрізняють: струс, забій, здавлення, крововиливи в оболонки і в речовину спинного мозку.

З о т р я с е н і е є найбільш легким ушкодженням спинного мозку. Виникаючі в цих випадках неврологічні випадіння (слабкість в ногах, порушення чутливості, затримка сечовипускання і ін.) Досить скоропроходят.

У ш і б характеризується вираженими розладами з боку спинного мозку аж до синдрому порушення провідності у вигляді паралічу і потерічувствітельності нижче рівня ушкодження, затримки сечовипускання і дефекації.

З д а в л е н і е спинного мозку може відбутися в результаті крововиливу в оболонки. Синдром компресії може розвинутися як відразу після травми, так випустила деякий час після неї.

Принципи етапного лікування:

Перша допомога полягає переважно в дбайливому винесення та забезпеченні щадить евакуації.

На етапі першої лікарської допомоги головну увагу приділяють транспортної іммобілізації. За свідченнями - протишокова терапія. При порушенні диханіяцентрального генезу - Трахеостомія, уводяться серцеві, анальгізірующіесредства, протишокові рідини, при затримці сечовипускання - катетерізаціямочевого міхура.

Кваліфікована допомога полягає в проведенні комплексу протишокових заходів.

Переломи кісток ВЕРХНІХ І НИЖНІХ КІНЦІВОК

Переломом називається повне або часткове порушення цілості кістки під впливом зовнішньої сили. Розрізняють закриті і відкриті переломи. При откритихпереломах кісткові уламки через пошкоджені м`які тканини сполучаються з зовнішньоїсередовища.

Ознаки переломів кісток:

становище телапострадавшего може бути вимушеним, тому що за допомогою здорової конечностіпитается зменшити навантаження на пошкоджену
біль посилюється пріосевой навантаженні
порушення функцііопороспособності
деформація і укороченіеконечності
рухливість на протяженіікості
крепітація костнихотломков (під руками надає допомогу визначається грубий костнийхруст), але спеціально виявляти симптоми патологічної рухливості ікрепітаціі не слід, тому що посилюється біль
при відкритих переломах брехні можуть виступати кісткові уламки.

При переломах без зміщення кісткових уламків, а також при неповних переломах з названих ознак типовими є:

порушення функції
посилення болю при осевойнагрузке.

Відео: Documental "PINOCHET" // Documentary "Pinochet" //"Піночет" Документальні

Доля прострадавшего багато в чому залежить від своєчасності і правильності надання першої медичної допомоги.

Слід пам`ятати, що важкі травми супроводжуються розвитком шоку, потерпілий в стані збудження може здійснювати некоордінірованниедвіженія.

Перша медична допомога при переломах повинна бути спрямована:

на купірування болю (використовувати анальгетические кошти)
створення спокою поврежденнойконечності (проведення транспортної іммобілізації)
запобігання вторічногоінфіцірованія рани і зупинку кровотечі (при відкритих переломах), що виступають кісткові уламки не можна занурювати в рану.

Транспортна іммобілізація:

Слово "іммобілізація" походить від латинського "нерухомий". Під іммобілізацією розуміють створення неподвіжностіповрежденной частини тіла для забезпечення її спокою.

Транспортна іммобілізація, або іммобілізація на час доставки хворого в стаціонар має велике значення як для життя потерпілого, так і длядальнейшего перебігу і наслідків пошкодження. Здійснюється транспортнаяіммобілізація за допомогою спеціальних шин або виготовлених з подручнихматеріалов шин, а також шляхом накладення пов`язок.

Транспортні шини поділяються на шини фіксують та шини, що поєднують фіксацію з витяжкою.

З фіксують шин найбільшого поширення набули шини фанерні, дротові сходові, дощаті, картонні. До шин з витяжкою відносять шінуДітеріхса.

Основні принципи транспортної іммобілізації:

шина обов`язково должназахвативать два суглоби (вище і нижче перелому, а іноді і три суглоба (при переломах стегна, плеча)
отмоделірованіе шінинеобходімо проводити по здоровій кінцівці
при іммобілізацііконечності необхідно надати їй фізіологічне положення, а якщо етоневозможно, то такий стан, при якому кінцівка менше всеготравміруется
при відкритих переломахвправленіе уламків не виробляють, накладають стерильну пов`язку і звичайно фіксують в тому положенні, в якому вона знаходиться в моментповрежденія
при закритих переломахснімать одяг з потерпілого не потрібно-при відкритих переломах на ранунеобходімо накласти стерильну пов`язку
не можна накладиватьжесткую шину прямо на тіло, необхідно підкласти м`яку прокладку (вата, рушник і т.п.)
під час перекладиваніябольного з носив поервжденную кінцівку повинен тримати помічник
треба пам`ятати, чтонеправільно виконана іммобілізація може принести шкоду в результатедополнітельной травматизації.

Правильною іммобілізацією при пошкодженні б е д р а слід вважати таку, яка захоплює всі суглоби нижньої кінцівки. Шина Дитерихса придатна длявсех рівнів перелому стегна і тазостегнового суглоба. Довгу плантунакладивают на зовнішню поверхню стегна від пахвовій западини, а другу - навнутрішньому поверхню. Планок можна надавати різну довжину в зависимостиот зростання потерпілого.

До стопі прибинтовують "підошву", яка має кріплення для шнура- на внутрішній планки шини шарнірно закріплений упор з отвором, через котрих проводять шнур. Після накладення шини закручують шнур до натягу. Шінуфіксіруют до тіла м`якими бинтами. При одночасних переломах кісточок, пошкодженнях гомілковостопного суглоба і стопи шини Дитерихса накладати нельзя.Для іммобілізації сходовій шиною при переломах стегна використовують 3 шини: двеіз них пов`язують по довжині від пахвовій западини до краю стопи з урахуванням еезагібанія на внутрішню поверхню стопи- третя шина йде від ягодічнойскладкі до кінчиків пальців. Також здійснюється іммобілізація фанернимішінамі. При відсутності для іммобілізації навіть підручних засобів, можнопрібінтовать повреждненную ногу до здорової.

При переломах г о л е н і шини прибинтовують з зовнішньої і внутрішньої сторін гомілки з розрахунком заходження їх за колінний і гомілковостопний суглоби.

При переломах п л е ч е в о й к о з т і у верхній третині руку згинають в ліктьовому суглобі так, щоб кисть лягла на сосок протилежної сторони.Просят нахилити тулуб в сторону пошкодженої кінцівки, в пахвову Ямкун стороні ушкодження кладуть ватномарлевий валик, прибинтовують плече кгрудной клітці, передпліччя підвішують на косинці. Іммобілізація лестнічнойшіной проводиться при переломах діафіза плечової кістки. Сходову шінуобертивают ватою і моделюють по здоровій кінцівці: на відстані, равномдліне передпліччя, шину згинають під прямим кутом, другий кінець шини пригинають кспіне. В пахву кладуть ватно-марлевий валик. Бинтами шінуфіксіруют до кінцівки і тулуба. Можна руку підвісити на косинке.Іммобілізацію фанерною шиною виробляють накладенням її по внутрішній сторонеплеча і передпліччя.

При іммобілізації п р е д п л е ч ь я шину вигинають жолобом і обкладають м`якою підстилкою, накладають по зовнішній поверхні від середини плеча допястно-фалангових зчленувань. Ліктьовий суглоб

згинають під прямим кутом. В долоню вкладають щільний валик. Руку підвішують на косинці.

При пошкодженнях п а л ь ц е в к і з т і шини накладають від дистальних фаланг до ліктя.

При пошкодження п о з в н о ч н і до а постраждалого вкладають на носилки зі стандартним або імпровізованим щитом. Іммобілізація шийного отделапозвоночніка проводиться за допомогою ватно-марлевої пов`язки або шини Єланського.

При пошкодженнях к о з т е й т о з а постраждалого вкладають на жорсткі носилки, надавши йому становище з напівзігнутими і злегка разведенниміконечностямі. Під колінні суглоби підкладають валик - "положеніелягушкі".

Техніка накладення гіпсових пов`язок:

Медичний гіпс випускається у вигляді порошку. При його поєднанні з водою починається процес затвердіння (через 5-7 хв.). Повну міцність гіпспріобретает тільки після висихання всієї пов`язки. Якщо гіпс погано застигає, егонужно замочувати в теплій воді (35-40 град.). У воду можна додати алюмініевихквасцов (5-10 г на 1 л води) або кухонну сіль (1 ст.л. на 1 л води). 3% розчин крохмалю, гліцерину затримує схоплювання гіпсу.

Гіпсові бинти виготовляють зі звичайних марлевих. Для цього бинт поступово розмотують і на нього наносять тонкий шар порошку гіпсу, після чого бинт рихлоскативают в рулон. Зручні для роботи готові гіпсові Неосипающаяся бинти.

П р и г о т о в л е н і е п о в я з о к: Гіпсові бинти опускають у воду. При цьому видно виділяються бульбашки повітря. У цей момент не слід надавліватьна бинти. Через 2-3 хвилини бинти виймають, злегка віджимають і розгортають нагіпсовальном столі або ж безпосередньо бинтують пошкоджену частину телабольного. Для того, щоб пов`язка була досить міцною, потрібно не менше 5слоев бинта. Слід пам`ятати, що протягом 10 хвилин бинти тверднуть і будутнепрігодни до застосування.

П р а в и л а н а л про ж е н і я:

перед розкачування гіпсаізмеряют довжину накладається пов`язки по здоровій кінцівці
в більшості случаевповязку накладають в положенні хворого лежа- пошкоджену частину телаподнімают над столом за допомогою різних пристосувань
необхідно прідатьконечності функціонально вигідне положення: стопу встановлюють подпрямим кутом до осі гомілки, гомілка - в положенні легкого згинання вколенном суглобі (165 градусів), стегно - в положенні розгинання втазо-стегновому суставе- на верхньої кінцівки пальці встановлюють вположеніі легкого долонно згинання з противопостановления 1 пальця , кисть - в положенні тильного розгинання під кутом 45 градусів влуче-запястном суглобі, передпліччя - під кутом 90-100 градусів в локтевомсуставе, плече відводять від тулуба під кутом 15-20 градусів при помощіватно-марлевого валика в пахвовій западині
гіпсові бинти должниложіться рівномірно, без складок і перегинів
місця, подверженниенаібольшей навантаженні (область суглобів, підошва стопи та ін.) дополнітельноукрепляются
периферичний отделконечності (пальці стопи, кисті) залишають відкритим і доступним длянаблюденія з тим, щоб вчасно помітити симптоми здавлення кінцівки
ще до застигання гіпсаповязка повинна бути добре отмоделировать, шляхом погладжування повязкепрідают форму накладається частини тіла
після накладення повязкіпроводят її маркування, тобто наносять на неї хімічним олівцем схемуперелома, дату перелому, дату накладення і зняття пов`язки, прізвище лікаря

За способом накладення гіпсові пов`язки поділяються на:

підкладкові: частина телавначале обмотують тонким шаром вати, потім поверх вати накладиваютгіпсовие бинти
безпідкладкові: накладають безпосередньо на шкіру, але кісткові виступи ізолюють тонкімслоем вати.

Для деяких пов`язок потрібну кількість гіпсових бинтів:

бинти шириною 20 см:

корсет 20-25 шт.
велика тазобедреннаяповязка 40 шт.
мала тазобедреннаяповязка 25-30 шт.
торако-брахіального повязка20 шт.

бинти шириною 15 см:

гіпсовий "нашийник" 15 шт.
циркулярна пов`язка дов / третини стегна 12 шт.
гіпсовий "чобіток" до в / третини стегна 6 шт.
бинти шириною 10 смпріменяют для пов`язок на передпліччя і кисть.

Види кровотеч і гостра крововтрата. Тактика лікування і показання до трансфузійної терапії на етапах медичної евакуації.

Будь-яке насильницьке ушкодження тканини тіла, будь-якого органу або всього організму в цілому називається травмою. Удари і поранення м`яких тканин, переломикостей, струсу мозку, опіки - все це різні види травм. Травма, при яких відбувається порушення цілісності шкірних покривів або слізістихоболочек, називається раною. Рана - пошкодження, пов`язане з порушенням целостікожі, м`язів, слизових оболонок.

Рани бувають: рваною-забиті, разможенние, різані. Будь-яка рана, крім операційної вважається інфікованою, так як на тілі завжди находятсямікроби, які в момент поранення вносяться в рану. Крім того при неправільноймедіцінской допомоги, залишення рани відкритої, при недотриманні правил асептікіпрі перев`язці всіх ран можуть вести до вторинного зараження рани.

Загоєння рани можливо шляхом первинного натягу, коли відбувається зрощення країв її при щільному їх зіткненні, (це можливо лише послехірургіческой обробки з глухим швом при неускладненому загоєнні). Якщо краярани не стикаються, загоєння відбувається вторинним натягом путемзаполненія простору між краями рани грануляційною тканиною з последующімобразованіем рубця. Загоєння рани первинним натягом найбільш вигодноорганізму: при ньому відбувається більш швидке і більш повне восстановленіетканей. Має значення і характер ран (різані або забиті, чисті іліінфіцірованние, пов`язані з пошкодженням кісток, судин, нервів, ілінеосложнение). Найбільш важкими є ушибленно - рвані рани отсдавліванія.

Основним профілактичним засобом проти розвитку всіх ускладнень поранень є рання хірургічна обробка ран.

При первинній обробці ран найбільш важливо воспрепятсвовать проникненню в рану мікробів здатних викликати зараження, забезпечити видалення потрапили в ранугрязі, дрібних осколків, що омертвіли частин шкірних покривів.

Зазвичай будь-яка рана супроводжується кровотечею.

Основним проявом поранень кровоносних судин є кровотеча. КРОВОТЕЧЕЮ називається вилив крові з кровоносних судин іліпаренхіматозних органів. Розрізняють кровотечі: артеріальний, венозний, капілярний, паренхіматозне. Залежно від того, куди

закінчується кров, розрізняють кровтеченія:

зовнішнє: кров істекаетво зовнішнє середовище
внутрішнє: кровьістекает в порожнині, органи і в навколишні тканини
приховане: характерізуетсястертимі клінічними проявами (не пояснювана слабкість, повишеннаяутомляемость, запаморочення, мерехтіння "мушок" перед очима, непритомність, сонливість).

В И Р І м е н н и е способи зупинки зовнішньої кровотечі:

давить: капілярні кровотечі, витікання крові з пошкоджених дрібних артерій Івен зупиняються гнітючої пов`язкою
піднесене положеніеконечності: кровотеча з вен кінцівки додатково до гнітючої повязкеможет бути зупинено доданням кінцівки піднесеного (вище уровнясердца) положення
максимальне сгібаніеконечності: артеріальна кровотеча з дистальних відділів конечностіцелесообразно зупиняти, використовуючи прийоми їх фіксації в положеніімаксімального згинання. Слід пам`ятати, що на згинальну поверхностьлоктевого суглоба або в підколінну ямку необхідно укладати матерчатийвалік
притиснення артерії пальцем: показанням для притиснення артерії пальцем служать масивні артеріальниекровотеченія. На кінцівках судини притискають вище рани, на шиї і голові -нижче
накладення джгута: етонаіболее надійний спосіб тимчасової зупинки кровотечі. У зависимостиот локалізації кровотечі джгут накладають на пахвову область, верхню третину плеча, середню і нижню третини стегна. Існують правіланаложенія джгута:

кровотеченіевременно зупиняють шляхом пальцевого притиснення судини
центральніше рани ібліже до неї на шкіру в місці накладення джгута накладають прокладку ізодежди або м`яких тканин (без складок)
для обеспеченіяоттока венозної крові кінцівку піднімають на 20-30 см
джгут захвативаютправой рукою у краю з ланцюжком, лівої - на 30-40 см ближче до середини
джгут растягіваютрукамі і накладають перший циркулярний тур таким чином, чтобиначальний ділянку джгута перекривався наступним туром
контрольправільності накладення джгута роблять по припиненню кровотечі Ізраїлі, зникнення пульсу, запалим венах, блідості шкірних покривів
не розтягуючи, накладають на кінцівку по спіралі наступні тури джгута і фіксіруюткрючок до ланцюжка
до джгута або одеждепострадавшего прикріплюють записку із зазначенням дати і час (години імінути) накладення джгута (в крайньому випадку можна зробити напис на лбупострадавшего його кров`ю) - кінцівку зі джгутів добре иммобилизируют задопомогою транспортної шини або підручних засобів-джгут не забинтовують -він повинен бути добре видно
потерпілого сналоженним джгутом евакуюють в першу чергу
в зимовий времяконечность з накладеним джгутом добре утеплюють.

Час знекровлення кінцівки обмежена до 2-х годин влітку і до 1-1,5 годин взимку. У разі тривалої транспортування, перевищує указанноевремя, пальцями перетискають магістральний посудину, а джгут знімають і накладають наново місце.

Для зупинки кровотечі з сонної артерії використовують метод Микулича: здавлення поранених судин розтягнутим джгутом через ватно-марлевий валик, встановлений в точці пальцевого притиснення сонної артеріі- джгут фіксують назапрокінутой на голову руці.

При використанні матерчатого джгута здавлення судини виробляють поступово, у міру закручування дерев`яної палички.

При відсутності джгута можна користуватися підручними засобами, використовуючи їх як закрутку. Не можна застосовувати жорсткі тонкіеструктури (дріт, шнурок).

В н у т р е н н е е кровотеча травматичне. Спостерігається при закритих травмах грудної та черевної порожнини, коли пошкоджені паренхіматозні органи ілімагістральние судини і кров виливається в плевральну і черевну порожнину, атакож при закритих травмах черепа. Потерпілий блідий, покритий холодним потом, губи, коньюктіви, нігтьові ложа бліді. Потерпілий скаржиться на запаморочення, шум у голові, мерехтіння "мушок перед очима", просить піть.Головокруженіе посилюється у вертикальному положенні, при фізичному напряженіі.Пульс частий, м`який, систолічний артеріальний тиск знижений, дихання прискорене.

При внутрішньо грудний кровотечі хворому необхідно надати положення з піднятим узголів`ям, щоб полегшити дихання. Потерпілому дають кіслородчерез маску, вводять 2 мл кордіаміну, 2 мл сульфокамфокаина підшкірно. Прівнутрібрюшном кровотечі потерпілого укладають на носилки на спину, дають холодна живіт, вводять підшкірно 2 мл кордіаміну. Наркотичні анальгетики вводітьнельзя.

Визначення величини крововтрати:

Індекс Алговера (співвідношення частоти пульсу до рівня систолічного артеріального тиску):

0,8 - обсяг крововтрати 10%

0,9-1,2 - обсяг крововтрати 20%

1,3-1,4 - обсяг крововтрати 30%

1,5 - обсяг крововтрати 40%

(Обсяг крові у чоловіків 5200мл у жінок 3900мл)

Слід пам`ятати про розвиток шоку у відповідь на крововтрату.

При шоку 1 ступеня (компенсована крововтрата, зазвичай в обсязі 5-10 мл / кг) явних порушень гемодинаміки може не бути.

При шоці 2 ступеня (субкомпенсована крововтрата, зазвичай в обсязі 11-18 мл / кг) систолічний АТ знижується до 90-100 мм рт.ст., пульс прискорений, посилюється блідість шкірних покривів, периферичні

вени спали.

При шоку 3 ступеня (некомпенсированная крововтрата зазвичай в обсязі 19-30 мл / кг) стан важкий, істоліческое АТ 60-80 мм рт.ст., пульс прискорений до 120ударов в хвилину, слабкого наповнення. Різка блідість шкірних покривів, холоднийпот.

При шоку 4 ступеня (декомпенсована крововтрата, зазвичай більше 35 мл / кг маси) стан вкрай важкий. Свідомість стає закручений і угасает.Сістоліческое АТ нижче 60 мм рт.ст. Різка тахікардія - до 140-160 ударів вмінуту. Пульс визначається тільки на великих судинах.

Невідкладна допомога при шоці.

Заходи на местепроісшествія:

остановкакровотеченія
інфузійна терапія
при шоці 1-2 степеніінфузія великомолекулярних розчинів - 400-800 мл поліглюкіну іліжелатіноля при шоку 2-3 ступеня після переливання 400 мл поліглюкінапереліть 500 мл розчину Рінгера або 5% глюкоза, а потім возобновітьінфузію поліглюкіну (загальна доза його не повинна перевищувати 1,6 л ). Враствори можна додати 125-250 мг гидрокартизона. Поряд з інфузіяміследует проводити знеболення у вигляді місцевої анестезії 0,25 -0,5% новокаїном в область переломів по 150-200 мл, провідникової, футлярнойанестезіі
при шоку 3-4 степеніобезболіваніе слід проводити тільки після переливання 400-5-- млполіглюкіна. Після введення 300-400 мл розчинів показана тщательнаяіммобілізація переломів. Показано одномоментне в / в введення 60-90 мгпреднізолона або 6-8 мг дексаметазону.

Не слід прагнути швидко піднімати АТ якомога вище. Протипоказано введення пресорних амінів (мезатон, норадреналін і ін.), Так називаемихпротівошокових рідин. Не можна вводити наркотичні анальгетики пріподозреніі на пошкодження внутрішніх органів або внутрішня кровотеча, атакож при рівні систолічного артеріального тиску нижче 60 мм рт.ст. Взагалі введеніеанальгетіков тривалої дії, тобто малокерованим, на місці проісшествіяі під час транспортування недоцільно. Особливо це відноситься кнейролептікам і нейролептанальгетікам. Обережніше за все слід ставитися кбольним з психомоторнимзбудженням, так як воно може бути обусловленогіпоксіей або травмою мозку. Методом вибору є інгаляційний наркоз (закис азоту з киснем у співвідношенні 2: 1, метоксіфлюран).

ЗАХОДИ ПІД ЧАС ТРАНСПОРТУВАННЯ ХВОРОГО:

має бути продовжено вливання поліглюкіну або желатиноля. При множинних травмах і шоку 3-4степені потерпілого доцільно транспортувати під закисно-кіслороднимнаркозом. При виражених розладах дихання показана інтубація трахеї іпроведення штучної вентиляції легенів. Якщо інтубацію провести неможливо, штучне дихання проводять за допомогою маски.

Якщо стан хворого важкий і має бути тривала транспортування, поспішати не слід. Бажано попередньо хоча б частково восполнітькровопотерю, провести знеболення, надійну іммобілізацію і т.д. Однак пріподозреніі на внутрішню кровотечу госпіталізацію слід провести як можнобистрее.

ЗАХОДИ В СТАЦІОНАРІ:

Одним з основних заходів є остаточна зупинка кровотечі.

Заповнення обсягу циркулюючої крові поряд з інфузією кристалоїдних ратсовров здійснюють шляхом гемотрансфузій при шоку 2-3 ступеня не менше 75% крововтрати, а при шоці 4 ступеня до 100% і більше.

Після переливання кожних 500 мл крові вводять 10 мл 10% глюконату кальцію. При збереженні гіпотонії і тривалому (понад 30 хв.) Періоді сніженіясістоліческого тиску нижче 70-80 мм рт.ст. показані внутріартеріальнаятрансфузія і введення 90-180 мг преднізолону. Введення пресорних аміновпротівопоказано.

Переливання крові слід чергувати з введенням 5% глюкози і розчину Рінгера по 250-500 мл. Після стабілізації систолічного артеріального тиску на рівні нижче 100мм рт.ст показано в / в введення суміші поліглюкіну (або 5% глюкози) з 0,25% новокаїном в рівних кількостях при контролі за АТ, пульсом, погодинним діурезом (!) І кольором шкірних покровов- до 500-1000 мл в першу добу.

Для усунення метаболічного ацидозу після відшкодування ОЦК вводять 200-600 мл 4% бікарбонату натрію.

Протягом першої доби показано в / в введення 6-12 г хлориду калію: калій слід вводити в 20% глюкози з інсуліном з розрахунку не більше 1,5 г калію на200 мл розчину і 1 ОД інсуліну на 2 г сухої глюкози.

Корисно також введення вітамінів групи В і аскорбінової кислоти. Зазвичай з другої доби після травми виникають показання до застосування гепарину, а іноді іфібрінолізіна.

Показання до переливання крові та її компонентів в лікарняній базі в перші 10-12 днів будуть відзначатися у 60% уражених. Для лікування одного ураженого стравматіческімі ушкодженнями на 2 місяці лікування потрібно 1-1,2 л крові (0,25 л крові, еритромаси - 0,75 л, плазми 0,33л, альбуміну - 0,1 л, фібриногену -1г, протеїну 0,25л) .

М е т о д и о к о н ч а т е л ь н о м зупинки кровотечі.

Остаточна зупинка кровотечі з великих судин або паренхіматозних органів проводиться хірургами. Обов`язкова умова - найсуворіше соблюденіеправіл асептики. Велике значення має освітлення хорошої якості. Дляпрепаровкі тканин і виділення судин застосовують спеціальні хірургічні інструменти.В якості шовного матеріалу використовують капрон, нейлон. Іспользуютатравматіческіе голки, які зручно тримати голкотримач зі спеціальнообработанной тримає поверхнею інструменту. Для зшивання судин могутпріменяться спеціальні апарати різних модифікацій, якими можнонакладивать на посудину танталові скріпки. У переважній більшості случаевнакладивают ручної судинний шов атравматической голкою. Існує нескольковідов судинних швів:

безперервний обвівной
безперервний матрацний
вузловий П-подібний.

Найчастіше комбінують перераховані види судинного шва. Як правило, шов ведуть двома голками з двох сторін. Під час накладання судинного шва просветсшіваемих судин повторно промивають растворомгепаріна. При восстановленііпроходімості судини, якщо рана свіжа, малозабруднених, в ній немає азможненнихтканей, то її зашивають наглухо. В іншому випадку в рані залишають дренажі дляаспіраціі.

Уражена ділянка судини можна замінити судинними протезами.

Знеболювання при операціях на судинах може бути загальним і місцевим.

ВИЗНАЧЕННЯ ГРУПОВОЇ І резус-ПРИЛАДДЯ КРОВІ

В еритроцитах людини знаходяться аглютиноген, які позначаються буквами А і В. У сироватці крові є антитіла, які називають аглютиніни, їх обозначаюта і в. Аглютиніни можуть вступати в реакцію з однойменними агглютиногенами (Аі а), (В і в), в результаті чого відбувається їх склеювання (Аглютинація) зподальшим розчиненням (гемоліз). Залежно від наявності або отсутствіятого чи іншого агглютиногена і агглютинина виділяють чотири групи крові:

перша група 0 (I): верітроцітах немає агглютиногенов, в сироватці аглютинінів а й в.
друга група А (II): верітроцітах агглютиноген А, в сироватці агглютинин в.
третя група В (III): верітроцітах агглютиноген В, в сироватці агглютинин а.
четверта група АВ (IY): в еритроцитах агглютіногени А і В, в сироватці немає аглютинінів.

Для визначення групи крові застосовують стандартні сироватки, які мають маркування із зазначенням назви, N серії, терміну придатності і титру (степеніразведенія). Сироватки випускають різного забарвлення: 0 (I) - жовтого кольору, А (II) - синього, В (III) - червоного кольору.

Відповідно до позначеннями групу крові на білу порцелянову тарілку, розділену на 4 частини із зазначенням груп крові піпеткою наносять по одній каплестандартной сироватки I-III груп однієї серії, відступивши 3-4 см - сироватки группкрові іншій серії. Кров для дослідження беруть з пальця, який тщательнообрабативают. Досліджувану кров наносять в центр тарілки. Потім сухімістекляннимі паличками послідовно переносять краплі крові (кожна в 10 разменьше кількості сироватки) до сироватці і ретельно їх перемішують. Следуетпомніть, що кожну краплю сироватки і крові потрібно перемішувати нової сухої і чістойпалочкой. Тарілку періодично похитують. Результат оцінюють через 5 хвилин, хоча аглютинація може початися вже через 30 секунд. У тій краплі сироватки ікрові, де відбудеться аглютинація еритроцитів, з`являються добре відімиекрасние грудочки і зернишкі- там, де аглютинації не відбувається, крапля крові ісивороткі рівномірно забарвлена в рожевий колір.

Визначення групи крові слід проводити при температурі 15-20 градусів. Аглютинація іноді буває помилковою. Для її виключення в кожну краплю сивороткідобавляют краплю ізотонічного розчину хлріда натрію і продовжують наблюденіепрі періодичному погойдуванні тарілки до закінчення 5 хвилин.

При оцінці результатів дослідження спочатку порівнюють результати реакції в краплях з сироватками однієї і тієї ж групи серій. Вони повинні бути одінаковимі.Разлічают наступні комбінації результатів:

якщо сироватки всіх трехгрупп дали негативну реакцію (тобто всі краплі залишилися равномерноокрашеннимі, без ознак аглютинації), то досліджувана кров не содержітагглютіногенов і є 1-й групи-
якщо агглютінаціяпроізошла в сироватках груп I і III, а в сироватці групи II остаетсяравномерное фарбування, то кров містить агглютиноген А і належить коII-й групі-
якщо агглютінаціяпроізошла в сироватці крові груп I і II, а в сироватці групи IIIостается рівномірне фарбування, то ця кров містить агглютиноген В іотносітся до III-й групі
якщо агглютінаціяпроізошла у всіх трьох сироватках, досліджувана кров содержітагглютіногени А і В, тобто відноситься до IY групі-необхідно для контроляпровесті додаткове дослідження зі стандартною сироваткою групи IY.

Встановлено, що у більшості людей в еритроцитах міститься резус-фактор. Їх кров називають резус-позитивною (Rh +). Слід пам`ятати, що людям срезус-негативною (Rh-) кров`ю можна переливати тільки резус-отріцательнуюкровь.

Визначення резус-належності можна проводити з використанням універсальної сироватки антирезус і контрольної сироватки. Кров дляісследованія береться з пальця одночасно з визначенням групповойпрінадлежності. На порцелянової білої тарілці роблять розмітку з обозначеніемконтрольной (К) і антирезус (А) сироватки. Відповідно до маркуванням наносятпо одній краплі (0,1 мл) сироваток. Поруч з ними поміщають по одній краплі (в 2 рази менше краплі сироватки) досліджуваної крові і перемішують отдельнимістекляннимі паличками. Тарілку періодично похитують. Через 3-4 хвилини в обекаплі додають по 1 краплі ізотонічного розчину хлориду натрію дляпредупрежденія помилкової аглютинації і продовжують спостереження до закінчення 5 хвилин:

якщо в краплі з сивороткойантірезус є аглютинація, а вконтрольной її немає, то ісследуемаякровь резус-положітельная-
при отсутствііагглютінаціі в обох краплях досліджувана кров резус-негативна.

Якщо наступила аглютинація в контрольній сироватці, то необхідно повторне дослідження крові в умовах лабораторії.

Перед переливанням крові, даху визначення групової та резуспрінадлежності, проводять проби на індивідуальну і біологічну сумісність:

проба на індівідуальнуюсовместімость: в чашку Петрі вносять 2 краплі сироватки крові хворого імал краплю (0,1 мл) крові донора і ретельно перемішують. Чашку ставятна водяну баню (40-42 градуса) на 10 хвилин. Якщо аглютинації немає, токровь індивідуально совместіма-
біологічна проба: у / вструйно вводять 25 мл крові, системи перекривають на 10 хвилин і вводяткровезаменітелі. Якщо немає ознак несумісності (занепокоєнь, затруднення дихання, відчуття тиску, болі в попереку і животі, озноб, почастішання пульсу і дихання, зниження артеріального тиску), то ще двічі проводять подобнуюпробу і потім виконують трансфузию до кінця.

Переливання крові може бути:

пряме: кров донора внеізмененном вигляді за допомогою спеціальних апаратів переливають реципієнту
непряме: іспользуетсяконсервірованная кров

Шляхи переливання при непрямому методі:

внутрішньовенно: можноперелівать крапельно і струменево. Струйно краще переливати в подключічнуювену
внутрикостно: крапельно вгубчатое речовина кісткової тканини (крило клубової кістки, грудина)
внутриартериально: нагнітання крові виробляють шляхом підвищення тиску у флаконі з кровьюза рахунок з`єднання довгої голки флакона з гумовою грушею тонометра- чащеіспользуют променеву артерію.

Для визначення придатності до переливання відстояної крові необхідно виключити наявність у ній гемолізу:

в дві пробірки наліваютпо 10 мл дистильованої води, в одну з них вносять 2 краплі ісследуемойкрові і струшують. Якщо колір води залишається однаковим в обох пробірках- явного гемолізу (явного) ні-
для визначення скритогогемоліза кров відливають в пробірку і центрифугують. Фарбування плазмипосле центрифугування в рожевий колір говорить про наявність прихованого гемолізу (доброякісна кров має прозору плазму і рівномірний слойосевшей маси, межа між ними чітко виражені).

Що зберігається кров щодня переглядають з метою виявлення можливих змін. При появі пластівців, згустків, рожевого забарвлення плазми, атакож після закінчення терміну зберігання (10-21 день) кров не придатна до переливання.

Існуючі замінники крові можна розділити на дві групи:

природні замінники, які є препаратами людської крові (нативна і суха плазма ісиворотка крові, альбумін сироватки крові людини)
штучні плазмозаменяющіесредства.
Для переливання крові ікровезаменітелей можливе використання одно- і багаторазових систем.

Перш за все необхідно переконатися в цілості упаковки, терміні збереження, стерильності системи для трансфузії. Перевіряють справність фіксаторів дляфлакона. З флакона знімають зовнішні металеві диски пробок, дваждиобрабативают йодом. Флакон зміцнюють в штативі. Руки обробляють як дляобичной хірургічної операції. Під час переливання крові стежать за тим, чтобивоздух не потрапив в вену.

Перші 4-6 годин після переливання крові або кровозамінників необхідний суворий постільний режим. Спостереження включає вимірювання температури тіла, артеріального тиску, частоти пульсу та дихання щогодини з обов`язковою їх реєстрацією. Тщательноізмеряется кількість прийнятої рідини і виділеної сечі. Після каждогопереліванія на наступний день необхідно робити аналізи крові і сечі.

Кровозамінників діляться:

гемодинамічні (протишокові): поліглюкін швидко збільшує об`єм циркулюючої крові ж попереджає його Зниження-реополіглюкін нормалізує нарушеніемікроціркуляціі- желатиноль застосовують при шоці, гнійно-септіческіхосложненіях- при переливанні цих рідин можливі ускладнення (тахікардія, зниження артеріального тиску, гіперемія обличчя) припинити введення препарату, ввести 10 мл 10% хлориду кальцію, 20 мл 40% глюкози, серцеві іантігістамінние кошти. Для попередження ускладнень необходімопроводіть біологічну пробу-
дезінтоксикаційні (гемодез): вводити зі швидкістю 40-80 крапель в хвилину, максимальна дозадля дорослих 400 мл, для дітей грудного віку 5-10 мл / кг
препарати белковогопарентерального харчування (білковий гідролізат і амінокислотні суміші)
регулятори водно-солевогоі кислотно-лужної рівноваги.

Кровозамінників, що застосовуються з лікувальною метою, повинні бути апірогенні, нетоксичні, стерильні. При помутнінні, зміні кольору, появу осаду з суспензії у флаконі розчин пріменятьнельзя. Категорично забороняється переливати вміст флакона несколькімбольним.

ТЕХНІКА ВИКОНАННЯ внутрішньовенні вливання І новокаїнові блокади

Для внутрішньовенної ін`єкції найчастіше використовують одну з вен ліктьового згину. Ін`єкції виконують в положенні хворого сидячи або лежачи. Розігнуту рукупомещают на стіл, догори ліктьовим згином (під лікоть підкладають подушечку, покриту легко миється - клейонкою). На плече накладають джгут так, щоб здавити тільки поверхневі вени і не перекрити приплив артеріальнойкрові. Пульс на променевої артерії при накладеному джгуті повинен хорошоопределяться. Для прискорення набухання вен хворого просять енергійно сгібатьпальци кисті, при цьому вени передпліччя наповнюються і стають хорошовідімимі. Обробляють шкіру ліктьового згину ватною кулькою, змоченою етіловимспіртом, потім пальцями лівої руки натягують шкіру і фіксують вену. Тримаючи іглупод кутом 45 градусів, проколюють шкіру і просувають голку по ходу вени. Затемуменьшают кут нахилу голки і проколюють стінку вени, після чого голку почтігорізонтально просувають в вені кілька впер

Увага, тільки СЬОГОДНІ!