Сепсис новонароджених

Відео: Сепсис

Визначення та частота.
Неонатальний сепсис - це клінічний синдром системного захворювання, що супроводжується бактеріємією івстречающегося в перший місяць життя. Частота первинного сепсису складає 1-8 на 1000 жіворожденних.Летальность висока (13-50%), максимальна - серед недоношених новонароджених і дітей з раннімпоявленіем і блискавичним перебігом зоболеванія.

Патофізіологія.
З урахуванням патогенезу можна виділити 3 різні клінічні форми сепсису новонароджених: ранній, пізній і внутрішньолікарняних.

ранній сепсис
діагностується в перші 5-7 днів життя і зазвичай є багато системним захворюванням в клініческойкартіне симптомів дихальної недостатності. При цій формі сепсису інфікування новорожденногопроісходіт в перинатальному періоді. Деякі інфекційні агенти, особливо трепонеми, віруси, лістерії і, можливо, гриби роду Candida можуть потрапляти в організм плоду гематогенним путёмтрансплацентарно. Інфікування іншими мікроорганізмами відбувається в процесі пологів. Послеразрива навколоплідних оболонок мікрофлора з піхви по висхідному шляху може проникати вамніотіческую рідина і до плоду. В результаті розвивається хориоамнионит, що веде до інфікування і захворюваннях плоду. Аспірація навколоплідних вод плодом або новонародженим обумовлює развітіедихательних розладів. Наявність в навколоплідних водах первородного змащення або меконію знижує іхпріродние антисептичні властивості. Нарешті, новонароджений стикається з вагінальної флоройво час проходження по родових шляхах. При цьому в першу чергу відбувається колонізація шкіри, носоглотки, ротоглотки, кон`юнктиви і пуповини. Травма слизових оболонок цих органів може вести кінфіцірованію дитини.

Пізній сепсис.
Зазвичай його діагностують на 2-3-му тижні життя. Так як збудники ті ж, що і раннього сепсису, ймовірно, інфікування відбувається піхвової флорою. Причини пізньої появи клініческіхсімптомов захворювання, переважання серед них симптомів ураження центральної нервової системи іменьшей загальних симптомів і кардіореспіраторної розладів неясні. Транспортматерінскіх антитіл до її власної вагінальної флорі є визначальним фактором, від которогозавісіт, захворіє інфікований новонароджений чи ні, особливо в разі інфекції, визваннойстрептококком групи В.

Внутрішньолікарняних сепсис.
Ця форма сепсису зустрічається у новонароджених з групи високого ризику. Патогенез определяетсяосновним захворюванням, ослабленням дитини, наявністю флори в обладнанні неонатального центру, використанням інвазивних методів діагностики і моніторингу. Новонароджені, особливо недоношенниеімеют підвищену сприйнятливість до інфекцій внаслідок неможливості імунної системи на любомуровне ефективно локалізувати і знешкодити бактеріальну інвазію.
Збудники. Головні збудники сепсису новонароджених з часом змінюються. Слід отдельнорассматрівать первинний і внутрішньолікарняних сепсис. Первинний сепсис зазвичай викликається влагаліщнойфлорой. За даними більшості неонатальних центрів провідна роль належить стрептокока групи В, на другому місці - грамоотріцательная кишкова флора, особливо Escherichia coli. До другімвозбудітелям відносяться Listeria monocytogenes, Staphylococcus, стрептококи інших груп (включаяентерококкі), анаероби, Haemophlus influenzae. Крім того, первинний неонатальний сепсис можетвизиваться рідко зустрічаються мікроорганізмами. Флора, що викликає внутрішньолікарняних сепсис, вразлічних центрах різна. Домінує сіафілококк (особливо Staphylococcus epidermidis), грамоотріцательние палички (включаючи Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, Proteus) і гриби.

Фактори ризику.

• Недоношеність і низька маса тіла. Недоношеність - єдиний найбільш значимий фактор, що корелює з розвитком сепсису. Зі зменшенням маси тіла ризик виникнення сепсису пропорціональноувелічівается.
• Розрив навколоплідних оболонок. Передчасний розрив навколоплідних оболонок і тривалий (понад 24 год) безводний період також є чинниками ризику.
• Лихоманка у матері до і особливо після пологів.
• Інфекція сечовивідних шляхів і статевих органів та інші ускладнення в акушерському анамнезі.
• Зміни амніотичної рідини. Меконіальної, смердючі, каламутні навколоплідні води.
• Реанімація новонародженого в пологовому залі.
• Багатоплідна вагітність.
• Інвазивні процедури. Інвазивний моніторинг, штучна вентиляція легенів або парентеральне харчування.
• Галактоземия.
• Введення препаратів заліза.

Відео: Сепсис і його лікування

Інші фактори. Хлопчики хворіють частіше, ніж дівчата. Певну роль відіграє різний состояніеіммунного статусу. Сепсис частіше зустрічається у чорношкірих новонароджених, але це можна пояснити більшевисоку частотою передчасного вилиття навколоплідних вод, лихоманкою у матері і низькою масою телапрі народженні. До додаткових факторів ризику відносять низький соціально-економічний рівень, ноопять це можна пояснити низькою масою тіла при народженні.
Грудне вигодовування підвищує резінстентность новонародженого до інфекції шляхом передачі емуматерінскіх антитіл та інших захисних факторів.

Клінічні прояви.
Попередній діагноз сепсису є клінічним, так як спонукає до початку терапії до полученіярезультатов посівів. Клінічні ознаки і симптоми сепсису неспецифічні і диференційний діагнозпріходітся проводити з великим числом захворювань. До них відносяться хвороби обміну речовин, респіраторний дистрес-синдром (РДС), хвороби, хвороби крові, центральної нервової системи, серця идругие інфекційні захворювання (наприклад, внутрішньоутробні інфекції). До найбільш часто встречающімсяпрізнакам і симптомів сепсису відносяться наступні: зміна в поведінці дитини, млявість, відмова отгруді, падіння маси тіла, втрата фізіологічних рефлексів, підвищення температури.
Для діагностики сепсису важливі анамнестичні дані. Проведені спостереження показали, чтоісключітельное значення в генезі сепсису новонароджених мають стан здоров`я матері, особенностіродового акту, зокрема тривалість безводного періоду.
Одним з найбільш частих симптомів інтоксикації є виражена млявість дитини. Загальна вялостьможет бути обумовлена не тільки сепсисом. Нерідко цей симптом є наслідком енцефалопатіі.Однако млявість при септичній інтоксикації супроводжується іншими симптомами, сукупність которихі дає можливість запідозрити сепсис і поставити правильний діагноз. У деяких випадках у доношеннихноворожденних відзначається загальне занепокоєння, особливо на початкових етапах захворювання, коли толькоформіруется піеміческіе вогнища.
Важливе значення в характеристиці загального стану хворого мають такі симптоми, як відмова отгруді, відрижки, блювота. Чим більше вираженість цих симптомів, тим важче септичний процесс.Частие блювоти --очень грізна ознака, що вказує на можливість розвитку менінгіту та перитоніту.
Певне значення надається масі тіла хворого з сепсисом, а також динаміці цього показателя.Важное значення для встановлення діагнозу "сепсис" має такий сімптон, як вторинне падіння масситела на тлі відсутності гіпогалактікі у матері. Нерідко у хворих відзначаються виражені ежедневниеколебанія маси тіла. Через пов`язок з приводу різних піеміческіх вогнищ стежити за динамікою масситела часом буває нелегко. При дуже важкому стані хворого може спостерігатися парадоксальнаякартіна, коли у дитини навіть збільшується маса тіла, що пов`язано або з неправильно проводімойінфузіонной терапією, або з набряклим синдромом. Стійкі рівномірні надбавки маси тіла в большінствеслучаев служать орієнтиром, що свідчить про позитивні зрушення, пов`язаних із зворотним развітіемсептіческого процесу.
Таким чином, крива маси може характеризувати адекватність терапії. Характер температурної реакцііпрі сепсисі може бути різним. Фебрильна температура відзначена у 24%, субфебрилітет - у 72% детей.Нормальная температура тіла у хворих з сепсисом зустрічалася тільки в 4%. Найбільш часто ліхорадкапрі сепсисі новонароджених тримається кілька днів, нерідко з великими розмахами протягом суток.В випадках неадекватної антибактеріальної і антипіретичну терапії лихоманка рецідівірует.Поліаденія зустрічається при сепсисі у доношених новонароджених нечасто, що підтверджується і даннимідругіх дослідників. Значно частіше цей симптом зустрічається у недоношених. Очевидно, етообусловлено більш ранньої, можливо і пренатальної, стимуляцією імунної системи у цієї групи детей.Важним ознакою для своєчасної діагностики сепсису може з`явитися жовтяниця. За нашими даними, онаотмечалась у 47% хворих з сепсисом. У більшості хворих з сепсисом жовтяниця мала кон`югаціоннийхарактер з переважним підвищенням непрямого білірубіну. Тільки в поодиноких випадках наблюдалосьзаметное наростання прямого білірубіну, що є прогностично несприятливим прізнакомразвітія септичного гепатиту. Однак збільшення кількості прямого білірубіну іноді може битьобусловлено синдромом згущення жовчі, в генезі якого грає роль не тільки інфекційна патологія, а й інші відхилення від норми в період новонародженості (синдром дихальних розладів, енцефалопатія та ін.).

Для диференціальної діагностики, а також і з лікувальною метою в шлунок дитини через зондвводітся 25% розчин магнію сульфату по 5 мл 2 рази на день протягом 3 днів. У тих випадках когдапосле курсу жовчогінною терапії значно зменшується жовтяниця і знижується рівень прямого білірубіну, слід вважати, що у дитини був синдром згущення жовчі. В іншому випадку можливість септичного гепатиту стає вельми реальной.Желтуха при сепсисі з`являється на 1-е або 2-е добу, а іноді і відразу після народження, тоді какфізіологіческая жовтяниця найчастіше виявляється на 3-4-ту добу життя. Септическая жовтяниця, як правило, більш тривала: вона тримається не менше 2,5-3 тижнів. Гипербилирубинемия редкопревишает критичний рівень (понад 300-320 ммоль / л), що вимагає замінного переливання крові.Увеліченіе печінки у хворих з сепсисом зустрічається досить часто. Воно буває не дуже значним: нижній край виступав на 3,5-4 см з під реберної дуги. При вкрай тяжкому перебігу сепсису, як правило, виявлялася гепатомегалія.Весьма рідко ми спостерігали розвиток септичного гепатіта.Абсцедірованіе печінки при сепсисі зустрічається дуже редко.Нередко септичний процес протікає на тлі енцефалопатії. Ступінь вираженості цього синдрому можетбить різною. Найбільш часто поєднання енцефалопатії і сепсису зустрічається реже.Важним ознакою для диференціальної діагностики сепсису є зміна гемограми. У разгарзаболеванія найбільш важливим, з диференційно-діагностичної точки зору, є повишеніеколічества лейкоцитів в одиниці об`єму крові. Гіперлейкоцитоз (більше 25 (109 / л) і виражену лейкопенію (менше 4,5 [dig1] (109 / л) при сепсисі спостерігали відповідно в 25 і 18% випадків. Це дає підставу стверджувати, що для септичного процесу характерні різкі зрушення в кількості лейкоцитів. нейтрофільоз у новонароджених з сепсисом відзначався в 80% випадків-зсув лейкоцитарної формули вліво - у 70% хворих з сепсисом. Дуже цінним гематологічним показником є ШОЕ, збільшення якої зазначалося у 66% хворих з сепсисом, причому збільшення ШОЕ від 16 до 30 мм / ч спостерігалося у 20% дітей, а більше 30 мм / год - в 23% випадків. Діагностична цінність гематологічних показників в значній мірі підвищується, якщо вони оцінюються в комплексе.Анемія при сепсисі новонароджених в даний час виявляється часто.

У розпізнаванні сепсисупевне значення має кількість загального білка і білкових фракційсивороткі крові. Зміст (-глобулінової фракції до певної міри характеризує актівностьвоспалітельного процесу в організмі значно збільшується. За нашими даними, у большінствабольних з сепсисом (66,6%) вміст загального білка було знижено, а (1 і (2-глобуліновие фракціібелка значно підвищували норму. Гамма -глобулінової фракція в розпалі захворювання у 18,1% детейбила знижена, а в 24,2% випадків - підвищена. При одужанні у більшості хворих з сепсісомотмечалось збільшення гамма-глобулінової фракції сироваткового білка, що в якійсь мірі отр ажаетадекватное стан гуморального імунітету. Виражене зниження гамма-глобулінової фракції в разгарзаболеванія є несприятливим прогностичним ознакою. Проаналізовано частотавстречаемості окремих груп крові у дітей з гнійною інфекцією. Найбільш часто визначалася группаа (II) - при сепсисі - в 41% випадків, а при ЛГІН - у 50% хворих. Ці цифри відповідають обичнойчастоте групи А (II) в популяції. Цікава закономірність виявлена при вивченні частоти групи (III), яка зазначена у 35% хворих сепсисом і лише в 13% вип їв - при ЛГІН. Діагностіческійкоеффіціент даного показника, розрахованого на основі послідовного статистичного аналізаВальда, склав 4,3 бала.

Деяку діагностичну цінністьмає визначення діфеніламіновая показника (ДФС). У разгарсептіческого процесу відзначається підвищення ДФА до 230-235 од. (При нормі 180-200 од.), А прінеблагопріятном перебігу хвороби - до 240 од. і вище. У тих випадках, коли захворювання заканчівалосьвиздоровленіем, спостерігалося зниження рівня ДФА до норми.Прі сепсисі часто знаходили зміни в сечі. Токсичні зміни у вигляді невисокої протеїнурії, помірної лейкоцитурії і микрогематурии відзначені у 68% хворих.

практичного лікаряповинен насторожувати така ознака, як "вдруге розкрився пупок", когдапосле періоду, здавалося б, повністю зажила ранки вона знову починає мокнути і гноїтися. Даннийсімптом завжди свідчить про тривале перебування мікробів в пупковому комлексе.Прічіной симптому "вдруге виявило пупка" може бути флебіт пупкової вени. Дане пораженіевстречается переважно при сепсісе.Для пренатального сепсисі характерно більш ранній прояв клініки хвороби. При цьому варіантеотсутствует "світлий проміжок" між родами і першими ознаками захворювання-відразу після рожденіяотмечается досить виражена жовтяниця. Для інтранатального інфікування велике значення імеютсостояніе плаценти, характер навколоплідних вод і тривалість безводного періода.Прі септікопіеміческой формі сепсису виявляються окремі вогнища гнійної інфекції, такі як: остеомієліт, флегмона, гнійний менінгіт, ураження шлунково-кишкового тракту, перитоніт, пневмонії, пієлонефрит, ураження шкіри , парапроктит, кон`юнктивіт, отит та ін.

Увага, тільки СЬОГОДНІ!