Сепсис і септичний шок

Відео: Інтенсивне лікування при важкому сепсисі і септичному шоці

сепсис - сістемнийвоспалітельний відповідь організму на інфекцію будь-якими мікроорганізмами. Септіческійшок виникає в результаті надмірної реакції гомеостатичних механізмоворганізма на інфекцію, що ведуть до гіпотензії і поліорганнойнедостаточності.

Епідеміологія, етіологія, патогенез

У США відзначається 300 000-500000 випадків сепсису в рік, що тягне за собою більш 100 000 летальнихісходов. приблизно ²/₃ з них відбуваються в стаціонарах.У 30-60% хворих сепсисом і у 60-80% хворих з септичним шоком виявляютрост культури збудника з крові. У 75% з них виявлені грамотрица-тельниебактеріі, у 10-20% - коки і у 2-5% - гриби. Факториріска розвитку грамнегативної бактеріємії включають цукровий діабет, лімфопроліферативні захворювання, цироз печінки, опіки, інвазивні процедуриі нейтропению. Фактори ризику грамположительной бактериемии: внутрісосу-дістиекатетери або механічні процедури, опіки і внутрішньовенне введення лекарств.Заболеваемость сепсисом постійно зростає, можливо, в результаті увеліченіяфакторов ризику в популяції.

Сепсис виникає в результатекомплекса реакцій організму на значущі антигени мікробних тел: ліпополісахариди (ЛПС, також звані ендотоксинами), пептідоглюкан і ліпотейхоеваякіслота грампозитивних бактерій і ряд позаклітинних ферментів і токсінов.Ответ організму опосередковується лейкоцитами, гуморальними факторами (цитокіни, простагландини, фактори коагуляції) і судинним ендотелієм.

Клінічні прояви

Симптоми сепсису включаютвнезапное виникнення лихоманки, ознобу і тахікардії, тахіпное, нарушеніесознанія або гіпотензію, зокрема, у хворого з осередковою інфекціей.В той же час септическая реакція може розвиватися поступово і Багато з згаданих симптомів можуть бути відсутні. Гіпервентиляція, дезоріентаціяі порушення свідомості нерідко - ранні ознаки. Можуть розвинутися артеріальнаягіпотензія і ДВС-синдром. Часті шкірні прояви: ціаноз, ішеміческійнекроз периферичних тканин, целюліт, пустули, булли, геморрагіческіепораженія. При ряді шкірних симптомів можна запідозрити специфічний патогенез: петехії або пурпури при менінгококкеміі або лихоманці Скелястих міськ- булли, оточені набряком з крововиливом і некрозом в центрі (гангренозние ектіми) при сепсисі, викликаному Pseudomonas- генералізована еритродермія у больногос сепсисом - синдром токсичного шока- буллезное поразку після употребленіяв їжу сирих устриць при сепсисі Vibrio vulnificus- то ж після укусасобакой - при сепсисі Capnocytophaga. Co боку шлунково-кишкового тракту отмечаютсятошнота, блювота, діарея, непрохідність, виразка шлунка з кровотеченіемі холестатичнажовтуха.

ускладнення

Респіраторний дистрес-сіндромвзрослих ( «шокова легеня») виникає в результаті порушення мікроциркуляції малому колі у 20-50% хворих сепсисом і супроводжується дифузійної інфільтраціейлегкіх і гипоксемией. Септичний шок зазвичай супроводжується вираженнимсніженіем ОПС (при нормальному або збільшеному МО) і відносної (функціональної) гіповолемією внаслідок дифузного підвищення капілярної проніцаемості.Часто відзначаються: олігурія, азотемія, протеїнурія і неспецифічна ціліндрурія.Почечная недостатність зазвичай викликана гострим канальцевим некрозом. Тромбоцітопеніяімеет місце в 10-30% випадків. Виражена тромбоцитопенія (< 50 х 10⁹/ Л) - прояв ДВС-синдрому. Функціональні розлади багатьох органів обусловленираспространенним ураженням судинного ендотелію, все це веде до високойлетальності.

діагностика

Не існує надійних лабораторнихтестов, що дозволяють встановити діагноз сепсису на ранніх етапах. Клініческіепрізнакі можуть бути виражені в різному ступені, вони неспецифічні. З лабораторнихданних значимі лейкоцитоз із зсувом вліво, тромбоцитопенія, протеїнурія, можлива лейкопенія. Виражений гемоліз відзначається при клострідіальнойбактеріеміі, малярії або ДВС-синдром-ме. При ньому в мазку періферіческойкрові видно фрагментовані еритроцити. Викликаний гипервентиляцией респіраторнийалкалоз може змінитися метаболічний ацидоз і гипоксемией. При рентгенографіігрудной клітини виявляють респіраторний дистрес-синдром дорослих або пневмонію.Для верифікації діагнозу слід виділити збудників з крові або очагаінфекціі. Слід отримати не менше двох позитивних висівів мікрофлориіз крові (взяття крові з 2 різних вен). При негативних результатахпосева (у 30%) діагноз засновують на дослідженні матеріалу з первічногоочага інфекції або-з вдруге інфікованих тканин (забарвлення по Грамуі посів). При явній бактериемии мікроорганізми можуть бути виявлені в мазкахіз лейкоцитів в Центрифуговані периферичної крові.

лікування

Сепсис - невідкладна клініческаяпроблема, що вимагає екстрених дій з придушення місцевої інфекції, лікування, спрямованого на підтримку систем кровообігу, дихання іустраненіе інфекційного збудника. Антибактеріальне лікування починають, як тільки зразки крові і тканин будуть готові для куль-натуральній ісследованія.Емпіріческое лікування засноване на клінічній інформації про хворого, а такжео мікробної флори місцевості і стаціонару, де знаходиться хворий. У ожіданіірезультатов посіву гемокультури проводять лікування, спрямоване проти грамположітельнихі грамнегативнихбактерій. Цефотаксим (3 г внутрішньовенно через 6 ч) іліцефтазідім (2 г внутрішньовенно через 8 ч) + гентаміцин або тобраміцин (1,5мг / кг внутрішньовенно через 8 ч) вводять, якщо не виявлено вогнище первинної інфекціі.Следует додати нафциллин (3 г внутрішньовенно через 6 ч) або ванкоміцин (15 мг / кг внутрішньовенно через 12 год), якщо хворий отримує внутрішньовенні ін`єкції, встановлений постійний судинний катетер або є осередки інфекції на коже.Прі підозрі на вогнище інфекції в черевній порожнині необхідно назначітьметронідазол (500 мг внутрішньовенно через 6 ч) або кліндаміцин (600 мг внутрівен ночерез 6 ч). Потрібно видалити гнійний матеріал з тканин або дренувати местнийочаг інфекції (постійний внутрішньовенний або сечовий катетер, верхнечелюстниепазухі, черевна порожнина, паранефральні простір, малий таз). Леченіегемодінаміческіх розладів нормалізує постачання тканин киснем. Длявідновлення ефективного ОЦК вводять внутрішньовенно 1-2 л нормального солевогораствора протягом 1-2 ч. У хворих з рефрактерний шоком, а також при сопутствующемпораженіі серця або нирок важливо проводити моніторинг ДЗЛА. Для восстановленіясреднего АД до> 60 мм рт. ст. або систолічного артеріального тиску до> 90 мм рт. ст.пріменяют допамін в дозі 5-10 мкг / (кг х хв). Більш високі дози визиваютперіферіческій вазоспазм з ішемією. При відсутності сприятливої реакцііна допамін застосовують норадреналін з обережним титруванням дози (средніедози 2-4 мкг / хв), щоб підтримати середній АТ> 60 мм рт. ст. Возможнакомбінація допаміну в меншій дозі 1-4 мкг / (кг х хв) з норадреналіном це максимально допустима судинозвужувальна терапія - для збереження кровообращеніяв нирках. При прогресуючої гіпоксемії, гіперкапнії, неврологіческіхрасстройствах або неспроможності дихальної мускулатури необходімаІВЛ. Застосування глюкокортикоїдів (гідрокортизон 50 мг внутрішньовенно через6 ч) показано лише в рідкісних випадках недостатності надниркових залоз, чтоможно запідозрити при рефрактерної гіпотензії, молніеноснойбактеріеміі Neisseria meningitidis, дисемінованому туберкульозі. Несмотряна ранню діагностику і енергійне лікування, від сепсису гине близько 25% хворих. Прогноз залежить від клінічної ситуації, швидкості розвитку осложненійі в меншій мірі - від виду інфекції. Профілактичні заходи -краще засіб зниження ймовірності розвитку сепсису і летального ісхода.К них відносяться: можливо більш рідкісне застосування інвазивних процедур, зниження числа і тривалості використання постійних судинних і мочевихкатетеров, скорочення тривалості вираженої нейтропенії, одночасно-енергійне усунення місцевої інфекції та імунізація проти спеціфіческіхвозбудітелей.

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)