інфекційний мононуклеоз

Відео: Інфекційний мононуклеоз - Школа доктора Комаровського

Інфекційний мононуклеоз (синоніми: хвороба Філатова, залозиста лихоманка, моноцітарнаяангіна, хвороба Пфейфера и др infectious mononucleosis - англ infectiose Mononukleos -нем.) - хвороба, зумовлена вірусом Епстайна-Барра, характеризується лихоманкою, генералізованою лімфаденопатією, тонзилітом, збільшенням печінки і селезінки, характерними змінами гемограми, в ряді випадків може приймати хронічний перебіг.

Етіологія

Збудник - вірус Епстайна-Барра - є В-лімфотропний вірус людини, що відноситься до групи вірусів герпесу (сімейство - Gerpesviridae, подсемействоGammaherpesvirinae). Це вірус герпесу людини типу 4. У цю групу, крім того, входять 2 типу вірусу простого герпесу, вірус вітряної віспи - зостер і цітомегало-вірус.Вірус містить ДНК віріон складається з капсида діаметром 120-150 нм, оточеного оболонкою, яка містить ліпіди . Вірус Епстайна-Барра має тропізм до В-лімфоцитів, які обладаютповерхностнимі рецепторами для цього вірусу. Крім інфекційного мононуклеозу, цей вірусіграет етіологічну роль в лімфомі Беркита, при назофарингеальної карциноме і прінекоторих лімфомах в осіб з ослабленим імунітетом. Вірус може тривалий времяперсістіровать в клітинах господаря у вигляді латентної інфекції. Він має антігенниекомпоненти, спільні з іншими вірусами групи герпесу. Між штамами вірусу, виділеними від хворих різними клінічними формами мононуклеозу, немає істотних відмінностей.

Епідеміологія

Джерело інфекції - хвора людина, в тому числі і хворі стертими формами болезні.Заболеваніе малоконтагіозни. Передача інфекції відбувається повітряно-крапельним шляхом, але частіше зі слиною (наприклад, при поцілунках), можлива передача інфекції при переліваніяхкрові. Вірус виділяється в зовнішнє середовище протягом 18 місяців після первинної інфекції, чтодоказано дослідженнями матеріалу, взятого з ротоглотки. Якщо взяти змиви з ротоглотки серопозитивних здорових осіб, то у 15-25% також виявляється вірус. При отсутствііклініческіх проявів віруси виділяються в зовнішнє середовище періодично. При зараженіідобровольцев змивами із зіву хворих на інфекційний мононуклеоз у них виникали отчетлівиелабораторние зміни, характерні для мононуклеозу (помірний лейкоцитоз, увеліченіечісла одноядерних лейкоцитів, підвищення активності амінотрансфераз, гетерогемагглютінаціі), проте розгорнутої клінічної картини мононуклеозу не було ні в одному випадку.

Мала контагіозність пов`язана з високим відсотком імунних осіб (понад 50%), налічіемстертих і атипових форм мононуклеозу, які зазвичай не виявляються. Близько 50% взрослогонаселенія переносять інфекцію в підлітковому віці. Максимальна частота інфекціонногомононуклеоза у дівчаток відзначається у віці 14-16 років, у хлопчиків - в 16-18 років. Оченьредко хворіють особи старше 40 років. Однак у ВІЛ-інфікованих реактивація вірусу Епстайна-Барраможет наступати в будь-якому віці.

патогенез

При попаданні вірусу Епстайна-Барра зі слиною воротами інфекції і місцем його реплікацііслужіт ротоглотки. Продуктивну інфекцію підтримують В-лімфоцити, які являютсяедінственнимі клітинами, що мають поверхневі рецептори для вірусу. Під час остройфази хвороби специфічні вірусні антигени виявляють в ядрах більш 20% ціркулірующіхВ-лімфоцитів. Після стихання інфекційного процесу віруси можна виявити лише в едінічнихВ-лімфоцитах і епітеліальних клітинах носоглотки. Частина уражених клітин гине, що вивільняється вірус інфікує нові клітини. Порушується як клітинний, так ігуморальний імунітет. Це може сприяти суперінфекції і нашарувань вторічнойінфекціі.

Вірус Епстайна-Барра має здатність вибірково вражати лімфоїдну іретікулярную тканину, що виражається в генералізованої лімфаденопатії, збільшення випікання селезінки. Посилення мітотичної активності лімфоїдної і ретикулярної тканини призводить допояви в периферичної крові атипових мононуклеарів. Інфільтрація одноядерниміелементамі може спостерігатися в печінці, селезінці та інших органах. З гіперплазіейретікулярной тканини пов`язані гіпергаммаглобулінемія, а також підвищення титру гетерофільнихантітел, які синтезуються атиповими мононуклеарами. Імунітет при інфекціонноммононуклеозе стійкий, реинфекция призводить лише до підвищення титру антитіл.

Клінічно виражених випадків повторних захворювань не спостерігається. Невоспріімчівостьсвязана з антитілами до вірусу Епстайна-Барра. Інфекція має широке поширення у вигляді безсимптомних і стертих форм, так як антитіла до вірусу виявляються у 50-80% дорослого населення. Тривале персистування вірусу в організмі обумовлює возможностьформірованія хронічного мононуклеозу і реактивації інфекції при ослабленні імунітету. Впатогенезе інфекційного мононуклеозу грає роль нашарування вторинної інфекції (стафілокок, стрептокок), особливо у хворих з некротичними змінами в зіві.

Симптоми і протягом

Інкубаційний період від 4 до 15 днів (частіше близько тижня). Захворювання, як правило, починається гостро. До 2-4-го дня хвороби лихоманка і симптоми загальної інтоксикації достігаютнаівисшей вираженості. З перших днів з`являються слабкість, головний біль, біль у м`язах іартралгія, дещо пізніше - болі в горлі при ковтанні. Температура тіла 38-40 ° С.Температурная крива неправильного типу, іноді з тенденцією до хвилеподібно, тривалість лихоманки 1-3 тижнів, рідше довше.

Тонзиліт з`являється з перших днів хвороби або з`являється пізніше на тлі лихоманки идругих ознак хвороби (з 5-7-го дня). Він може бути катаральним, лакунарним іліязвенно-некротичним з утворенням фібринозних плівок (нагадують іноді дифтерійні) .Некротіческіе зміни в зіві виражені особливо сильно у хворих зі значітельнимагранулоцітозом.

Лімфаденопатія спостерігається майже у всіх хворих. Найчастіше вражаються углочелюстние ізаднешейние лімфатичні вузли, рідше - пахвові, пахові, кубітальние.Поражаются не тільки периферичні лімфатичні вузли. У деяких хворих можетнаблюдаться досить виражена картина гострого мезаденита. У 25% хворих отмечаетсяекзантема. Терміни появи і характер висипу змінюються в широких межах. Найчастіше онапоявляется на 3-5-й день хвороби, може мати макуло-папульозний (короподібного) характер, мелкопятністий, розеольозний, папульозний, петехіальний. Елементи висипу тримаються 1-3 дні ібесследно зникають. Нових висипань зазвичай не буває. Печінка і селезінка збільшені убольшінства хворих. Гепатоспленомегалія з`являється з 3-5-го дня хвороби і тримається до3-4 тижнів і більше. Особливо виражені зміни печінки при жовтяничних формах інфекціонногомононуклеоза. У цих випадках збільшується вміст сироваткового білірубіну іповишается активністьамінотрансфераз, особливо АсАТ. Дуже часто навіть при нормальномсодержаніі білірубіну підвищується активність лужної фосфатази.

У периферичної крові відзначається лейкоцитоз (9-10 • 109 / л, іноді більше). Чіслоодноядерних елементів (лімфоцити, моноцити, атипові мононуклеари) до кінця 1-го неделідостігает 80-90%. У перші дні хвороби може спостерігатися нейтрофільоз з палочкоядернимсдвігом. Мононуклеарная реакція (в основному за рахунок лімфоцитів) може зберігатися 3-6мес і навіть кілька років. У реконвалесцентів після інфекційного мононуклеозу другоезаболеваніе, наприклад, гостра дизентерія, грип та ін., Може супроводжуватися значітельнимувеліченіем числа одноядерних елементів.

Єдиної класифікації клінічних форм інфекційного мононуклеозу немає. Деякі авторивиделялі до 20 різних форм і більше. Існування багатьох з цих форм викликає сомненіе.Следует враховувати, що можуть бути не тільки типові, але і атипові форми заболеванія.Последніе характеризуються або відсутністю будь-якого основного симптому хвороби (тонзиліту, лімфаденопатії, збільшення печінки і селезінки), або переважанням і необичнойвираженностью - одного з проявів її (екзантема, некротичний тонзиліт), ілівознікновеніем незвичайних симптомів (наприклад, жовтяниці при жовтяничній формі мононуклеозу), або інших проявів, які в даний час відносять до ОСЛ ожненіям.

хронічний мононуклеоз

Хронічний мононуклеоз (хронічна хвороба, зумовлена вірусом Епстайна-Барра) .Длітельное персистування збудника інфекційного мононуклеозу в організмі не всегдапроходіт безсимптомно, у деяких хворих з`являються клінічні прояви. З огляду на, що на тлі персистуючої (латентної) вірусної інфекції можуть розвиватися самиеразлічние хвороби, необхідно чітко визначити критерії, що дозволяють относітьпроявленія хвороби до хронічного моно-нуклеозу. До таких критеріїв можна отнестіподанним S.E.Straus (1988) наступні:

Перенесене не більше ніж за 6 міс важке захворювання, діагностоване як первинне захворювання на інфекційний мононуклеоз або асоційоване з незвичайно високими титрами антитіл до вірусу Епстайна-Барра (антитіла класу IgM) до капсидному антигену вірусу в титрі 1: 5120 і вище або до раннього вірусного антигену в титрі 1: 650 і вище.
Гістологічно підтверджене залучення до процесу ряду органів:
1. інтерстиціальна пневмонія-
2. гіпоплазія елементів кісткового мозку-
3. увеіт-
4. лімфаденопатія-
5. персистирующий гепатит
6. спленомегалія.
Відео: Іфекціонний мононуклеоз у дітей, симптоми, лікування. Академік Нісевіч Н.І. © MONONUCLEOSIS
Наростання кількості вірусу Епстайна-Барра в уражених тканинах (доведене методом антікомплементарной иммунофлуоресценции з ядерним антигеном вірусу Епстайна-Барра).

Клінічні прояви

Клінічні прояви хвороби у пацієнтів, відібраних за цими критеріями, довольноразнообразни. Майже у всіх випадках загальна слабкість, швидка стомлюваність, поганий сон, головний біль, болі в м`язах, у деяких помірне підвищення температури тіла, увеліченіелімфатіческіх вузлів, пневмонія, увеїти, фарингіти, нудота, болі в животі, діарея, іногдарвота. Далеко не у всіх хворих було збільшення печінки і селезінки. Іноді появляласьекзантема, дещо частіше спостерігалася герпетична висип як у вигляді орального (26%), так і генітального (38%) герпесу. При дослідженні крові відзначалася лейкопенія, тромбоцитопенія. Ці прояви схожі з проявами багатьох хронічних інфекціоннихболезней, від яких часом важко диференціювати хронічний мононуклеоз, крім того, можуть бути і поєднувати-ні захворювання.

На тлі латентної інфекції вірусом Епстайна-Барра може відбутися ВІЛ-інфікування, чтовстречается досить часто. ВІЛ-інфікування призводить до активізації мононуклеознойінфекціі. При цьому частіше починає виявлятися вірус Епстайна-Барра в матеріалі, взятому ізносоглоткі, змінюються титри антитіл до різних компонентів вірусу. Допускаетсявозможность виникнення лімфом у ВІЛ-інфікованих, обумовлених вірусом Епстайна-Барра.Однако генералізації інфекції з тяжким ураженням центральної нервової системи і внутрішніх органів на відміну відінших інфекцій, спричинених вірусами групи герпесу, при мононуклеозі звичайно не наблюдается.Злокачественние новоутворення, пов`язані з вірусом Епстайна-Барра, не можна відносити кваріантам течії мононуклеозу. Це самостійні нозологічні форми, хоча іобусловлени тим же збудником, що і інфекційний мононуклеоз. До таких болезнямотносітся лімфома Беркита. Хворіють переважно діти старшого віку, болезньхарактерізуется появою внутрішньочеревно пухлин. У Китаї поширена апластіческаякарцінома носоглотки. Встановлено зв`язок цієї хвороби з інфекцією вірусом Епстайна-Барра.С цим вірусом пов`язують і виникнення лімфатичних лімфом в осіб з ослабленим імунітетом.

ускладнення

При інфекційному мононуклеозі ускладнення виникають не дуже часто, але можуть битьочень важкими.

До гематологічним ускладнень відноситься аутоиммунная гемолітіческаяанемія, тромбоцитопенія і гранулоцитопения. Однією з частих причин смерті больнихмононуклеозом є розрив селезінки. Різноманітні неврологічні ускладнення: енцефаліт, паралічі черепних нервів, в тому числі параліч Белла або прозопоплегія (параліч мімічної мускулатури, обумовлений ураженням лицьового нерва), менінгоенцефаліт, синдром Гієна-Барре, поліневрит, поперечний мієліт, псіхоз.Может розвинутися гепатит, а також кардіологічні ускладнення (перикардит, міокардит) З боку органів дихання іноді спостерігається інтерсті-циальная пневмонія і обструкціядихательних шляхів.

гемолітична анемія триває 1-2 міс. Невелика тромбоцитопенія встречаетсяпрі мононуклеозе досить часто і не є ускладненням, до останнього слід относітьлішь різко виражену тромбоцитопенію, так само як гранулоцитопенія є обичнимпроявленіем хвороби, а ускладненням можна вважати лише важку гранулоцитопенію, котораяможет привести хворого до загибелі. З неврологічних ускладнень частіше спостерігається енцефаліту параліч черепних нервів. Зазвичай ці ускладнення проходять мимоволі.

ураження печінки є обов`язковим компонентом клінічної картини інфекціонногомононуклеоза (збільшення печінки, підвищення активності сироваткових ферментів і ін.). Ускладненням можна вважати гепатит, що протікає з вираженою жовтяницею (жовтяничним формимононуклеоза). Збільшення лімфатичних вузлів, розташованих в області глотки або околотрахейних лімфатичних вузлів, може викликати обструкцію дихальних шляхів, требующіхіногда хірургічного втручання. Мононуклеозного вірусні пневмонії наблюдаютсяочень рідко (у дітей). Причинами смерті при мононуклеозі можуть бути енцефаліт, обструкція дихальних шляхів і розрив селезінки.

Діагноз і диференційний діагноз

Розпізнавання грунтується на провідних клінічних симптомах (лихоманка, лімфаденопатія, збільшення печінки і селезінки, зміни периферичної крові) .Большой значення має гематологічне дослідження. Характерні збільшення чіслалімфоцітов (понад 15% в порівнянні з віковою нормою) і поява атіпічнихмононуклеаров (понад 10% всіх лейкоцитів). Однак не слід переоценіватьдіагностіческое значення лейкоцитарної формули. Збільшення числа одноядернихелементов і поява атипових одноядерних лейкоцитів можуть спостерігатися при рядевірусних хвороб (цитомегаловірусна інфекція, кір, краснуха, гострі респіраторниезаболеванія і ін.).

З лабораторних методів використовують ряд серологічних реакцій, що представляють собоймодіфікаціі реакції гетерогемагглютінаціі. Найбільш поширеними є:

реакція Пауля-Буннеля (реакція аглютинації баранячих еритроцитів), діагностичний титр 1:32 і вище (часто дає неспецифічні результати) -
реакція ХД / ПБД (реакція Хенгенуціу-Дейхера- Пауля-Бунне-ля-Давідсона) вважається позитивною, коли в сироватці крові хворого є антитіла, агглютинирующие баранячі еритроцити, причому ці антитіла адсорбуються (виснажуються) при обробці сироватки екстрактом з еритроцитів бика і не адсорбуються при обробці сироватки екстрактом нирки морської свінкі- «реакція Ловріка- на скло наносять 2 краплі сироватки хворого-до однієї краплі додають нативні еритроцити барана, до іншої - еритроцити барана, оброблені папаіном- якщо си оротка хворого агглютинирует нативні і не аглютинативна оброблені папаїном еритроцити, або агглютинирует їх значно гірше, то реакція вважається положітельной-
реакція Гоффа і Бауера - аглютинація сироваткою крові хворого формалінізірованних кінських еритроцитів (4% суспензія), реакція проводиться на склі, результати враховують через 2 хв-
реакція Лі-Девідсона - аглютинація формалінізірованних еритроцитів барана в капіллярах- був запропонований ряд інших модифікацій, але вони не знайшли широкого застосування.

Відео: Інфекційний мононуклеоз - Школа доктора Комаровського

Специфічні методи дозволяють лабораторно підтвердити первинну інфекцію. Для цієюметою найбільш інформативним є визначення антитіл до вірусного капсиду, связаннихс імуноглобулінами класу IgM, які з`являються одночасно з клінічними сімптомаміі зберігаються протягом 1-2 міс. Однак технічно їх виявити досить складно. Реакція етаположітельна у 100% хворих. Антитіла до ядерних антигенів вірусу Епстайна-Барра появляютсялішь через 3-6 тижні від початку захворювання (у 100% хворих) і зберігаються протягом всієї жізні.Оні дозволяють виявити сероконверсії при первинній інфекції. Визначення антитіл, относящіхсяк імуноглобулінів класу IgG, в основному використовується для епідеміологічних досліджень (вони з`являються у всіх, які перенесли інфекцію вірусом Епстайна-Барра і зберігаються в теченіевсей життя). Виділення вірусу досить складно, занадто багато роботи і в діагностичній практиці обичноне використовується.

Інфекційний мононуклеоз необхідно диференціювати від ангіни, локалізованої форми діфтеріізева, цитомегаловірусної інфекції, від початкових проявів ВІЛ-інфекції, від ангінозний формлістеріоза, вірусного гепатиту (жовтяничним форми), від кору (при наявності обільноймакуло-папульозний висипки), а також від захворювань крові, що супроводжуються генералізованою лімфаденопатією.

лікування

При легких формах хвороби можна обмежитися призначенням вітамінів і сімптоматіческойтерапіей. У пробірці ацикловір і альфа-інтерферон пригнічують реплікацію вірусу Епстайна-Барра, однак ефективність їх при лікуванні хворих на мононуклеоз не вивчена. Кортікостероідниепрепарати можуть істотно скоротити тривалість лихоманки і запальних ізмененійв зеве, проте їх рекомендується призначати лише при важких формах, при наявності некоторихосложненій. Зокрема, кортикостероїди надають швидкий ефект при обтураціідихательних шляхів, їх слід призначати при гемолітичної анемії і при неврологіческіхосложненіях. При виражених некротичних змінах в зіві призначають антибіотики, що пригнічують бактеріальну мікрофлору (пеніцилін, ампіцилін, оксацилін, тетрациклін) -протівопоказани левоміцетин і сульфаніламідні препарати, що пригнічують кроветвореніе.Антібіотікі призначають також при ускладненнях пневмонією. При розриві селезінки необходімонемедленное хірургічне втручання. При значному збільшенні селезінки огранічіваютдвігательний режим, займатися спортом можна лише через 6-8 тижнів після виписки зі стаціонару.

При хроніческоммононуклеозе проводиться симптоматична і патогенетична терапія.

прогноз

При неускладненому перебігу хвороби прогноз сприятливий. При важких ускладненнях (розрив селезінки, обструкція дихальних шляхів, енцефаліт) прогноз серьезний.Прі наявності залишкових змін периферичної крові необхідно диспансерне спостереження протягом 6-12 міс.