Роль ремоделювання лівого шлуночка у патогенезі хронічної недостатності кровообігу

Втрата частини функціонуючого міокарда внаслідок інфаркту, повторюваних ишемий, або запального процесу, а такжехроніческая перевантаження серця тиском або об`ємом сопровождаетсякомплексом структурних змін, що включають як пошкоджені, так і неушкоджені участкіміокарда. Ці зміни в структурі ігеометріі камер серця, іменовані "ремоделированием серця", часто передують клінічним проявленіюсердечной недостатності, могутсамостоятельно посилювати систолічної та діастолічної дісфункціюжелудочков і негативно вліятьна якість життя і прогноз хворих. Встрогой інтерпретації "ремоделирование" означає процес перебудови существующейструктури, коли до неї приєднується новий матеріал або вона целікомізменяется. У більш широкому розумінні ремоделювання серця означаетпроцесс комплексного порушення структури і функції серця у відповідь на ушкоджує перевантаження або втрату частіжізнеспособного міокарда. Процессремоделірованія серця в першу очередьвключает збільшення маси міокарда, дилатацію порожнин, а також зміна геометричних характерістікжелудочков. Термін "ремоделирование" став використовуватися, починаючи С80-х років, для позначення структурно-геометричних змін левогожелудочка, що розвиваються послеінфаркта міокарда.

Широке вивчення клінічних аспектів ремоделювання серця почалося в 90-і роки послепублікаціі класичних досліджень

Пфеффера і Браунвальда по ремоделированию лівого шлуночка послеострого інфаркту міокарда, особеннопосле дослідження SAVE, який показав, що використання інгібітору АПФ каптоприлу в комплексному леченііінфаркта міокарда сприяє гальмування процесу постінфарктногоремоделірованія лівого шлуночка (ЛШ), що супроводжується значним поліпшенням перебігу заболеваніяі прогнозу пацієнтів. Динамічна зміна геометрії ЛШ у времясердечного циклу від більш еліпсоїдної в систолу до більш сферичної в діастолу є обов`язковий компонент нормальнойсістоліческой і діастолічної діяльності шлуночка. Відносне подовження ЛШ під час сістолиявляется механізмом, посредствомкоторого шлуночок викидає більший обсяг крові при меньшемміокардіальном стресі. Обратнийпроцесс - сферіфікація ЛШ під час ранньої діастоли - супроводжується увеліченіемоб`ема шлуночка і служить доповненням до раннемудіастоліческому наповненню, в которомучаствует тільки пасивне удліненіекардіоміоцітов. Були предложенимногочісленние опису геометрії ЛШ. Як найпростіший іуніверсального показника сферичності ЛШ запропоновано використовувати відношення егокороткой і довгою осей. Порушення геометрії ЛШ притаманне всім пацієнтам з дисфункцією ЛШ і часто предшествуетуменьшенію фракції викиду, нарушеніямсістемной гемодинаміки і клінічними проявами.

РЕМОДУЛЮВАННЯ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА ПІСЛЯ ГОСТРОГО ІНФАРКТУ МІОКАРДА.

Раннє постинфарктное ремоделирование.

Процес раннього ремоделювання ЛШ після ГІМ включає порушення топографії як уражених, так і неураженоїобластей. Впораженной області поширення зони інфаркту з регіональнимрасшіреніем і витончення інфарктної зони має місце в перші 24 години отначала захворювання. Распространеніеінфаркта значно змінює обсяг і геометрію ЛШ, готує грунт для формування гострої аневризми іразривов міокарда і являетсяважним субстратом для розширення порожнини ЛШ. Дилатація ЛШ в гострому періоді ІМможет бути віднесена до компенсаторного механізму, що підтримує систолічний об`єм і виникає при ураженні більше 20% міокарда.

Парієтальної витончення інфаціруемой області ЛШ є наслідком зниження опору ураженого міокарда під час систоли напряженіяпрі кожному скороченні і осуществляетсяза рахунок декількох механізмів, що включають розтягнення міоцитів з уменьшеніеміх діаметра і ковзання міоцитів по відношенню один до одного.

Експансія міокарда має місце переважно при широких, трансмуральних інфарктах, які захоплюють область верхівки ЛШ. Все большеечісло дослідників описують процессиремоделірованія, що мають місце внепораженном, віддаленому від зони некрозу міокарді. Віддалений від площі інфаркту міокарда підданий гострого збільшення діастолічного міокардіальногостресса. Як зазначалося вище, тосопровождается ковзанням міоцитів по відношенню один до одного і їх гіпертрофіей.Наблюдаемая гіпертрофія міокарда демонструє риси комбінованої перегрузкідавленіем і обсягом.

Високий міокардіальний стрес у непошкодженому ділянці міокарда служітстімулом до розвитку гіпертрофії міокарда і ремоделювання камери в хроніческойфазе після ІМ. Гіпертрофія неураженої серцевого м`яза є раннімфізіологіческім відповіддю на пошкодження міокарда, що супроводжує зміни в ураженій зоні міокарда. Позитивні ефекти що починається раннейфази гіпертрофії шлуночка включають нормалізацію систолічної функції пошкодженої стінки і підтримку ударного обсягу. Разом з тим, тривалий вплив високогоміокардіального стресу способствуетпереходу від гіпертрофії серцевого м`яза до її недостатності.

Ранні зміни обсягу і геометрії ЛШ мають важливе прогностичне значення для пацієнтів, перенесшіхІМ. Навіть щодо небольшоеувеліченіе кінцевого систолічного і діастолічного обсягів ЛЖпосле ІМ в 4 - 5 разів увелічіваетріск смерті. Роботи, проведені в Інституті клініческойкардіологіі ім. Мясникова, а такжедругіе джерела показують, що кінцевий систолічний об`емЛЖ через 1 місяць після ГІМ є самим строгімпредіктором виживання, перевищує значеніефракціі викиду.

Пізніше постинфарктное ремоделирование. При позднемпостінфарктном ремоделировании в процес втягується залишився неповрежденнимілі скоротливий міокард. Прімелкоочагових і нетрансмуральних ІМфункція і геометріямогут повернуться до норми в фазу відновлення, тоді як при великих і трансмуральних має местопрогрессірующее ремоделирование сдополнітельним збільшенням обсягу і подальшим розладом геометрііЛЖ. У ранні терміни після ІМ має місце деформація порожнини ЛШ у вигляді її стиснення в зоні переходу від рубця до залишився міокарду через зачрезмерно високого міокардіального стресу в цій області. Напоздніх стадіях процесу ремоделювання проісходітсглажіваніе перехідної зони від рубця до залишився міокарду, що проявляється пізньої сферіфікаціейЛЖ, що приводить до пізньої егоділатаціі. При цьому пізніше увеліченіесістоліческого індексасферічності перевершує збільшення діастолічного індексасферічності. Таким чином, нормальна елліптіфікація від діастоли ксістоле зменшується в міру позднегопостінфарктного ремоделювання. Етопріводіт до відносного зменшення ударного об`єму, який повинен битькомпенсірован збільшенням скоротливості міоцитів або додатковим расшіреніемжелудочка. Прогресуюче порушення динамічного зміни конфігурації можетсказаться також на диастолическом наповненні, яке стає болеезавісімим від розтягування і активного розслаблення міоцитів. Вишеперечісленниенарушенія систолічної та діастолічної функцій, пов`язані зі зміною форми і геометрії ЛШ, можуть способствоватьпоявленію симптомів застійної серцевої недостатності.

В останні роки завершилися декілька тривалих багатоцентрових досліджень: SAVE, SMILE, SOLVD. Результати цих досліджень переконливо показують, що процес ремоделювання ЛШ після ІМ може тривати повільно, нопрогрессіровать на протяженіідлітельного часу і що раннє використання інгібіторів АПФможет сприятливо впливати на процеси ремоделювання серця, якість життя паціентові прогноз. Інгібітори АПФ зменшують ризик розвитку інфаркту міокарда. У всехкрупних тривалих дослідженнях, вяких вивчалася клініческаяеффектівность інгібіторів АПФ у хворих з систолічною дисфункцією ЛШ, отмеченосніженіе частоти інфаркту міокарда та смертності.

РЕМОДУЛЮВАННЯ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА ПРИ ГІПЕРТОНІЧЕСКОЙБОЛЕЗНІ.

Прогностична значущість форми і геометрії ЛШ у пацієнтів з артеріальною гіпертонією (АГ) продовжує дискутуватися. У більш ранніхісследованіях ремоделирование ЛШ розглядалося як адаптивний відповідь наперегрузку тиском і об`ємом, і це пов`язувалося з більш благопріятнимпрогнозом. Насправді процес адаптації ЛШ до гіпертензії є болеесложним, ніж очікувалося. Серце здатне адаптуватися до тривалої АГразвітіем концентрической гіпертрофії ЛШ. У відповідність з образцомкомпенсаторного відповіді товщина стінки ЛШ збільшується пропорційно рівню А / Ддля підтримки нормального міокардіального стресу. Очевидно, що спектр адаптації серця до гіпертензіідолжен бути пов`язаний з різницею вгемодінаміческой навантаженні і зі станом скоротливості міокарда. Дилатація ЛЖпредставляет собою пізній перехід від гіпертрофії ЛШ до його міокардіальнойнедостаточності.

Широке використання ЕХО-КГ методу дозволило класифікувати архітектоніку ЛШ у пацієнтів з АГ на чотири геометричні моделі на базі такіхпоказателей, як маса міокарда іотносітельная товщина стінки ЛШ. Індекс відносної товщини стінки ЛЖпредставляет собою чутливий індикатор геометричній моделі прігіпертрофіі і визначається відношенням товщини стінки ЛШ до поперечного діаметруего порожнини в кінці діастоли. Етімігеометріческімі моделями є:

1) концентрична гіпертрофія (збільшення маси міокарда іотносітельной товщини стінки ЛШ) -

2) ексцентрична гіпертрофія (збільшення маси прінормальной відносної товщині) -

3) концентричне ремоделювання (нормальна маса іувеліченная відносна товщина стінки) -

4) нормальна геометрія ЛЖ-

А. Ганау і співавт. визначили гемодинамічні особливості і стан скоротливості ЛШ у 165 пацієнтів з АГ в залежності від егогеометріческой моделі. Результати цього аналізу виявилися несподіваними і незбіжних з уявленнями більшості практикуючих кардіологов.Концентріческая гіпертрофія ЛЖнаблюдалась тільки у 8% ісследуемих- 27% імеліексцентріческую гіпертрофію- 13% -концентріческое ремоделирование ЛЖ- 52% досліджуваних характеризувалися нормальнойгеометріей ЛШ. Форма ЛШ була найбільш еліпсоїдної в групі пацієнтів з концентричною гіпертрофією інайбільш сферичної в групі з ексцентричної гіпертрофією.

Відмінності в структурно-геометричної моделі ЛШ у пацієнтів з АГ тісно пов`язані спатофізіологіей серця і кровообігу. Пацієнти з концентріческойгіпертрофіей характеризуються почтінормальним кінцевим систолічним МІОКАРДІАЛЬНОГО стресом, нормальними розмірами і формою ЛШ, підвищеним загальним периферичним сосудістимсопротівленіем (ПСС) і невеликим збільшенням серцевого індексу.

Для пацієнтів з концентричним ремоделюванням також характерні нормальний уровеньконечного систолічного міокардіальногостресса і підвищення загального періферіческогосопротівленія. Разом з тим вони відрізняються зниженими ударним і сердечниміндексамі. Стимул до увеліченіюотносітельной товщини стінки ЛШ в цій групі не до кінця зрозумілий. Частково онможет бути пояснений зменшенням податливості артерій, на що указиваетсубнормальний ударний обсяг при невеликому підвищенні рівня пульсового А / Д.Паціенти з ексцентричної гіпертрофією ЛШ х-ся високим серцевим індексом, нормальним ПСС, збільшенням порожнини ЛШ, кінцевого систолічного міокардіального стресу, що вказують на неадекватність гіпертрофії ЛШ. У качествегемодінаміческіх передумов до формірованіюданной геометричній моделі наводиться переважне збільшення венозноготонуса або ОЦК.Абсолютное більшість з АГімеют нормальну геометрію ЛШ і характеризуються невеликим збільшенням общегоПСС, систолічного і діастолічного А / Д.

Навіть невелика зміна маси ЛШ в межах нормальних значенійможет служити прогностіческімпрізнаком підвищеного ризику серцево-судинних ускладнень. Численні ісследованіяпоказивают, що збільшення маси ЛЖявляется більш суворим предиктором серцево-судинних ускладнень і смертному, ніж рівень А / Д і другіефактори ризику, за винятком возраста.Еті дані узгоджуються з результатами інших досліджень і підтримують концепцію, згідно з якою збільшення маси ЛШ є загальним фінальним шляхом багатьох несприятливих серцево-судинних результатів.

Конфігурація ЛШ незалежно від маси міокарда впливає на прогноз пацієнтів з АГ. В одному з досліджень була вивчена разніцав серцево-судинному ризику у 694 пацієнтів, які страждають на АГ, з нормальною масою міокарда ЛШ, у которихпрі проведенні вихідної ЕХО-КГ виявлялися або нормальна конфігураціяЛЖ, або його концентричне ремоделювання. Тривалість спостереження 8 років (всередньому 3 роки). Випадки серцево-судинних ускладнень, включаючи фатальниесоставілі 2.39 і 1.12 на 100 пацієнтів на рік в групах з концентріческімремоделірованіем і без нього відповідно (в 2.13 рази).

Спостереження за 253 пацієнтами з самого початку не ускладненою ессенціальнойгіпертоніей протягом 10 років, проведене М.Корен і співавт., Підтвердило, що частотасердечно-судинних ускладнень і смертність досить строго залежать отгеометріческой моделі ЛШ. Так найгірший прогноз по серцево-сосудістимосложненіям (31%) і смертності (21%) був відзначений в групі пацієнтів з концентричною гіпертрофією ЛШ. Найбільш сприятливий прогноз (відсутність летальних випадків і 11% серцево-судинних ускладнень) балхарактерним для групи пацієнтів з нормальною геометрією ЛШ.

Пацієнти з ексцентричної гіпертрофією і концентричних ремоделюванням займали промежуточноеположеніе. Вивчення патофізіології патогенезу зміни структуриі геометрії ЛШ у пацієнтів з АГ дозволяє зробити висновок, що пріконцентріческомремоделірованіі має місце "недовантаження обсягом", можливо через "натрийуреза від тиску". У відповідь на недогрузкуоб`емом не відбувається явною гіпертрофії ЛШ. Вивчення механізмів недовантаження ЛЖможет надати нові стратегії для попередження прогрессірованіягіпертензівного ураження серця і оптимізації гіпотензивного лікування.

РЕМОДУЛЮВАННЯ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА ПРИ ПЕРВИННИХ УРАЖЕННЯХ міокарда.

В експериментах на собаках С. Томлінсон досліджував зміна геометрії ЛШ у міру розвитку кардіоміопатііпосле серії ін`єкцій адріаміціна.Уменьшеніе систолічною елліптіфікаціі було найбільш раннім зміною функції ЛШ, в той час як його фракціявиброса, ударний обсяг і серцевий індекс залишалися незмінними в порівнянні з вихідними величинами. Ззбільшенням дози введеного адриамицина була встановлена тісна кореляція междууменьшеніем фракції викиду і ступенем розвитку систолічною елліптіфікаціі.Еті дослідження показали, що порушення систолічної елліптіфікацііможет бути раннім індикатором дісфункцііЛЖ, коли загальноприйняті параметри внутрісердечнойгемодінамікі ще залишаються нормальними. У сучасній літературі практіческіотсутствуют клінічні роботи, спрямовані на вивчення ролі ремоделювання серця в патогенезі іклініческом перебігу первічнихпораженій міокарда. Є окремі роботи, в яких показана связьгеометріі ЛШ з виживанням хворих сділатаціонной кардіоміопатією. Поданим П.Дуглас і співавт., Болеесферіческая геометрія ЛШ пов`язана з гіршого виживання. Разом з тим не було знайдено будь-лібосвязі між кінцевим діастолічним розміром ЛШ і виживання пацієнтів сділатаціонной кардіоміопатіей.Ісследованія виживання пацієнтів з дилатаційною кардіоміопатіейвиполненние в Інституті клініческойкардіологіі вказують на худшійпрогноз при товщині задньої стінки ЛШ менше 10 мм, кінцевому діастолічному розмірі ЛШ більше 76 мм і загальною фракціейвиброса ЛШ менше 25%.

Суперечливі дані про прогностичної ролі індексу відносної товщини стінки ЛШ. Одні автори счітаютетот індекс вдалим предиктором виживаності, інші так не вважають. Ці розбіжності можуть бути пояснені зробленими вОстаннім часом повідомленнями про синдромного характер дилатаційною кардіоміопатії пов`язаної з цим крайньою неоднорідністю хворих даної групи. Частково етосвязано з відносно невеликою кількістю пацієнтів, включених ввишеопісанние дослідження.

РЕМОДУЛЮВАННЯ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА ЯК СКЛАДОВА ЧАСТИНА РОЗВИТКУ ХРОНІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ.

Традиційно синдромом хронічної серцевої недостатності розглядаєтьсяяк комплекс функціональних розладів, пов`язаних з порушенням насосної функції шлуночків. Розмежування дисфункції шлуночків насістоліческую і діастолічну підкреслює переважні порушення процессасокращенія і розслаблення міокарда. Вісследованіях останніх років пропонується розглядати сістоліческуюдісфункцію, що виражається в сніженіісократімості міокарда, як наслідок структурного зміни шлуночків, в першу чергу їх дилатації. Данноеположеніе переглядає прийняту точку зору, згідно з якою нарушеніесократімості міокарда призводить до розширення камери і надає сіндромусердечной недостатності большуюанатоміческую основу. Дилатація порожнини є раннім відповіддю ЛШ наповрежденіе і сприяє збереженню нормального ударного обсягу за рахунок збільшення кінцевого діастоліческогооб`ема розширеного шлуночка.

Ще недавно зниження фракції викиду в першу чергу розглядалося як порушення скорочувальної функції кардіоміоцитів, що супроводжується зниженням загальної кінетики стенокжелудочка. Концепція, заснована на ролі ремоделірованіясердца в патогенезі серцевої недостатності, розглядає сніженіефракціі викиду як наслідок збільшення обсягу камери. Визнання цього даетвозможность перегляду підходів до класифікації сердечнойнедостаточності на систолічну та діастолічну на базі фракції викиду. Можливо, що ремоделювання шлуночка, ане його скорочувальна дисфункція є ключем до характеристики вираженості зниження фракції викиду.

Численні експериментальні клінічні дослідження підтримують концепцію про тому, що ремоделювання серця процесспрогрессірующій, що не обязательносвязанний з дополнітельниміінфарктамі, інфекціями або інтоксикаціями, що веде до появи і розвитку хроніческойсердечной недостатності. Незважаючи на те, що ремоделювання може тривати повільно і прогресувати на протязі тривалого часу, раннє медикаментозне втручання за допомогою інгібіторів АПФ може сприятливо впливати на процес ремоделювання та наслідки. Застосування інгібіторів АПФ в повній мереудовлетворяет завданням, які стоять перед лікуванням хворих сердечнойнедостаточностью, обусловленнойсістоліческой дисфункцією. У цієї групи пацієнтів інгібітори АПФзамедляют поява клінічних сімптомовзаболеванія або предотвращаютухудшеніе клінічного перебігу серцевої недостаточності.Інгібітори АПФ зменшують симптоми захворювання при серцевій недостаточностіумеренной і важкого ступеня. Прітерапіі інгібіторами АПФ зменшується кількість повторних госпіталізацій хворих, викликаних різними причинами, при тому найбільший ефект відзначається вотношении госпіталізацій пов`язаних ссердечной недостатністю.

Необхідно підкреслити, що вкрай важливою є рання діагностика серцевої недостатності. Тільки своєчасний початок леченіябольних із серцевою недостатністю можетпрінесті максимальний ефект. У сучасній літературі продолжаетсядіскуссія про адаптивне іліпатологіческом характері процесу ремоделювання серця. Більшість авторовуказивают на компенсаторний характерремоделірованія ЛШ на початку шкідливої дії на міокард.Увеліченіе маси міокарда, що супроводжує потоншення стінок шлуночка у відповідь на перевантаження давленіемдля нормалізації збільшеного міокардіального стресу, є обов`язковим компенсаторним ответомпрі таких захворюваннях, як хроніческаясістемная артеріальна гіпертонія і стеноз аорти. Необхідність в адекватномударном обсязі при недостатності мітрального або аортального клапана сприяє розширенню іувеліченію обсягу шлуночка. Будучи ізначальнокомпенсаторним, процес прогресуючої гіпертрофії і дилатації ЛШ ісердца в цілому має ряд негатівнихпоследствій, що ведуть до "зриву" компенсації і серце вступає в фазу "прогресуючого кардіосклерозаі зношування структур", яка характеризується порушенням поновлення структур і тягне за собою загибель клітин, розвиток склерозу органу. Прогресуюча гіпертрофія і дилатація серця супроводжуються подальшим нарушеніемсістоліческой і діастолічної функції шлуночків, збільшенням потребностіміокарда в кисні, ізмененіемсубендокардіального кровотоку, порушеннями біоенергетики міокарда і збільшенням ризику вознікновеніяопасних для життя шлуночкових аритмій.

З А К Л Ю Ч Е Н І Е.

Геометрія лівого шлуночка грає центральну роль внормальной його функції і в процесі ремоделювання серця при різних захворюваннях серцево-судинної системи. Втрата нормальної елліпсоіднойформи шлуночка є раннімпрізнаком пошкодження серця, який передує і може стати пусковим стимулом до розвитку хроніческойсердечной недостатності. Порушення регіональної геометрії особливо важнопосле ІМ, воно може способствоватьпозднему прогресуючого порушення функцііжелудочка, яке схильне тривати довгий час в отсутствіедополнітельних ишемий і некрозів міокарда.

Ремоделювання серця передує клінічним проявленіямсердечной недостатності і сопутствуетім, воно може самостійно усугубітьсістоліческую і діастолічну дісфункціюжелудочков. На певному етапі "синдром ремоделірованного серця» ( "структурнаякардіопатія") відводить на другий планважность етіологіческогоповреждающего механізму івизначають якість життя і прогноз хворих. Ремоделювання серце неповинно розглядатися як загальний стереотипний процес. Вивчення і розуміння фізіологічної іпатогенетіческой ролі ремоделювання серця в кожному конкретному випадку дозволять уникнути необґрунтованих терапевтіческіхвмешательств і тим самимоптімізіровать підхід до лікування серцево-судинних з аболеваній.

ЛІТЕРАТУРА

1) В.Г.ФЛОРЯ "Роль ремоделювання лівого шлуночка у патогенезі хронічної недостаточностікровообращенія" Ж. "Кардіологія" 5`1997г

2) The Lancet "Успіхи і недоліки сучасної терапіісердечной недостатності." Heart failure. Vol. 352`1998

3) В.І.Капелько "Значення оцінки діастоли шлуночків в діагностиці захворювань серця" Кардіологія 6`1997

4) Г.В. Яновський "діастолічний наповнення ЛШ в залежності від його гіпертрофії у хворих сібси" .Кардіологія 1991`6