Патологія органів середостіння. Анатомія

Відео: Середостіння відеопрезентація

Середостіння, mediastinum, - частина порожнини грудної клітки, відмежована зверху верхнім грудним отвором, знизу - діафрагмою, спереду - грудиною, ззаду хребетним стовпом, з боків - середостіння плеврою.

Середостіння підрозділяють на: переднє, середнє і заднє середостіння.

Кордоном між переднім і середнім середостіння служить фронтальна площина, проведеннаяпо передній стінці трахеі- межа між середнім і заднім середостіння проходітна рівні задньої поверхні трахеї і коренів легенів в площині близької кфронтальной.

У передньому і середньому середостінні розміщені: серце і перикард, висхідна аорта і її дуга з гілками, легочнойствол і його гілки, верхня порожниста і плечоголовні Вени-трахея, бронхи з навколишнім лімфоузламі- бронхіальні артерії і вени, легеневі Вени-грудна частина блукаючих нервів, що лежить вишеуровня корней- діафргмальние нерви, лімфатичні узли- у дітей вілочковаяжелеза, а у дорослих - заміщає її жирова тканина.

У задньому середостінні розташовані: стравохід, низхідна аорта, нижня порожниста вена, непарна і полунепарную вени, грудної лімфатичний проток і лімфатичні узли- грудна частина блуждающіхнервов, що лежить нижче коренів легких- прикордонний симпатичний стовбур разом счревнимі нервами, нервові сплетення.

Крім того, умовно проведеної горизонтальною площиною, що проходить на рівні роздвоєння трахеї, средостеніеделят на верхнє і нижнє.

Рентгенанатоміческій аналіз

пряма проекція

При дослідженні в прямій проекції органи середостіння утворюють інтенсивну, так звану серединну тінь, представленнуюв основному серцем і великими судинами, які проекционно перекриваютостальние органи.

Зовнішні контури тіні середостіння чітко відмежовані від легких, вони більш опуклі на рівні краеобразующей контурів серця інасколько випрямлені в області судинного пучка особенносправа прікраеобразующем розташуванні верхньої порожнистої вени.

Верхній відділ середостіння виглядає менш інтенсивним і однорідним, так як серединно проектуються трахея, що утворює продольнорасположенную світлу смужку, шириною близько 1,5 - 2 см.

Лімфатичні вузли середостіння в нормі не дають диференційованого зображення і видно лише при збільшенні, кальцинації іліконтрастірованіі.

Форма і розміри серединної тіні варіабельні і залежать від віку, конституції, фази дихання і положення досліджуваного.

При диханні серединна тінь, змінюючи свій поперечний розмір, не робить помітних бічних зсувів. Бічні толчкообразние смещеніісредінной тіні при швидкому і глибокому вдиху - одна з ознак нарушеніябронхіальной провідності.

Бічна проекція.

Переднє середостіння в рентгенівському зображенні проектується між задньою поверхнею грудини і вертикаллю, проведеної по передній стенкетрахеі. У верхньому відділі його у дорослих видно тінь висхідній аорти, переднійконтур якої кілька вибухає кпереди, чітко окреслено, спрямований догори ікзаді переходить в тінь дуги аорти. У дітей наперед від висхідній аотрирасположена вилочкова залоза. Ділянка просвітління трикутної форми, відмежований спереду грудиною, знизу серцем, ззаду - висхідною аортою, називають ретростернального простором.  Високу прозрачностьретростернального простору слід враховувати при распознаванііпатологіческіх процесів переднього середостіння, так як навіть массівниепатологіческіе освіти (збільшені преваскулярние лімфатичні вузли, пухлини і кісти середостіння) можуть давати тіні невеликої інтенсивності у в результаті «послабляє» еффектапроеціруещейся повітряної легеневої тканини.

Нижній відділ переднього середостіння зайнятий тінню серця, на тлі якого проектуються судини середньої частки іязичкових сегментів.

Середнє середостіння в верхньому відділі має неоднорідну структуру, внаслідок чіткого зображення повітряного столбатрахеі, донизу від якої на середостіння проектуються тіні коренів легень. Ніжнійотдел середнього середостіння також зайнятий серцем. У заднемсердечно-діафрагмальному кутку видно тінь нижньої порожнистої вени.

Заднє середостіння проектується між задньою стінкою трахеї і передньою поверхнею тіл грудних хребців. Врентгеновском зображенні воно має вигляд поздовжньо розташованої полосипросветленія, на тлі якої в осіб похилого віку видно вертікальнорасположенная тінь низхідній аорти шириною близько 2,5 - 3 см. Верхній отделзаднего середостіння перекритий м`язами верхнього плечового пояса і лопатками, всилу чого він має знижену прозорість. Нижній відділ заднього середостіння, відмежований серцем, діафрагмою і хребцями, має більшу прозорість Інос назву ретрокардіального простору. На тлі нього проеціруютсясосуди основних сегментів легких.

У нормі прозорість ретростернального і ретрокардіального просторів в нижньому його відділі майже однакова.

Twining запропонував ще більш детальне деленіесредостенія на 9частей. Кордон між переднім і середнім середостіння проводять повертікальной лінії, що з`єднує грудинно-ключичний суглоб і переднійотделдіафрагми в місці його проекційного перетину з плеврою косою щілини. Заднеесредостеніе відділяється той середнього фронтальної площиною, проходящейнесколько ззаду від трахеї. Розмежувальна лінія між верхнім і среднімсредостеніем проходить в горизонтальній площині на рівні тіла V грудногопозвонка, а між середнім і нижнім - по-горизонталі, проведеної на рівні тіла VIII або IXгрудного хребця.

Серце, перикард і великі судини (аорта, легеневої стовбур, верхня порожниста вена і ніжняяполая веана) в рентгенівському зображенні є єдиним комплексом, званий судинним пучком.

Пряма передня проекція. Серце і великі судини утворюють інтенсивну і однороднуютень, яка розташована по відношенню до серединної площини асиметрично т.о.23 її знаходиться зліва, а 13 - справа. Розрізняють правий і лівий контурсердечно-судинної тіні.

По правому контуру, як правило диференціюються дві дуги. Верхня дуга образованаверхней порожнистої веною і частково висхідною аортою, нижня - правим предсердіем.Непарная вена проектується кілька праворуч від серединної лінії, обр. теньокруглой або овальної форми. По лівому контуру с.с. тіні розрізняють четирекраеобразующіх дуги. Послідовно зверху вниз: дуга і поч. відділ нісходящейаорти, легеневої стовбур місці з поч. відділом лівої легеневої артерії обр. вторуюдугу, ліве вушко є краеобразующім в 30% випадків, лівий шлуночок обр.четвертую дугу.

Захворювання які супроводжуються ураженням внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

Рентгенологічна картина при патологічних станах внутрішньогрудних лімфатичних узловсуммарно відображає патоморфологічні зміни в області кореня легені коториечасто проявляються розширенням коренів і деконфігураціей серединної тіні.

Методики дослідження.

1.Поліпозіціонная рентгеноскопія і поліпроекціонная рентгенографія.

2. Томографія в прямий, бічний і косою проекціях. Комп`ютерна томографія.

3.Контрастірованіе стравоходу.

4.Пневмомедіастінографія.

5.Бронхографія і бронхологіческое дослідження.

6.Біопсія периферичних лімфовузлів.

7. Медіастіноскопії з біопсією.

Рентгенанатомія кореня легкого.

Рентгеноолгіческі в корені легені розрізняють головку (дуга легочнойартеріі і судини відходять від неї) і тіло (стовбур легочнойартеріі). Досередини від нього розташований проміжний бронх, що відокремлює артерію отсредінной тіні. В освіті цієї частини кореня беруть участь а також артеріальниесосуди, що відходять від стовбура, і венозні судини (верхня, а іноді і нижня легочнаявена). Дистальнее тіла розташовується хвостоваячасть кореня (проксимальні відрізки кінцевих розгалужень легеневих артерій, снабжающіхкровью нижні зони і нижні легеневі вени). Діаметр кореня на рівні тіла недолжен перевищувати 2,5 см. Він вимірюється від краю серединної тіні до наружногоконтура легеневої артерії. Зовнішній контур кореня легені в нормі прямої іліслегка увігнутий. У нормі корінь структурі. Описані об`єктивні крітерііпозволяют відрізнити нормальний корінь легкого від патологічно зміненого.

туберкульозний бронхаденіт

Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів кореня легені і середостіння може бути складовою частьюпервічного туберкульозного комплексу - первинним або втягуватися в процес вдруге.

В першу чергу уражаються ліматіческіе вузли трахео-бронхіальної групи-в 2/ 3случаев справа. Наступною за частотою уражень є бронхо-пульмональнаягруппа лімфатичних вузлів кореня легень справа, рідше в процес вовлекаютсялімфоузли бифуркационной групи.

Рентгенологічна картина при цьому досить демонстративна. На оглядовій рентгенограмі тінь пораженноголімфоузла створює картину одностороннього розширення серединної тіні. Натомограммах в прямій і бічних проекціях, вироблених в площині корнялегкого, тінь уражених лімфовузлів накладається на зображення воздушногостолба трахеї або бронха. При ізольованому ураженні одиночного лімфатіческогоузла виявляється одиночна овальна тінь розміром від 1х2 до 3х4 см. Наружниеконтури тіні більш-менш чіткі і рівні. Структура тіні неотднородна зарахунок вкраплень вапна, що мають невеликі розміри і знаходяться ексцентрично, ближче до капсулі. Звапніння виявляється наобичних і пошарових рентгенограмах, служить наібоее характернимсімптомом туберкульозного бронхаденіта і зустрічається з частотою близько 54% (Розенштраух Л.С., Віннер М.Г.). До типового варіанту рентгенологіческіхпроявленій туберкульозного бронхаденіта відносяться спостереження, коли поряд ззбільшенням лімфатичних вузлів кореня легені визначалися туберкульозні ізмененіяі в легеневої тканини у вигляді інфільтрату або туберкуломи. При цьому туберкулезнийінфільтрат або туберкулома у хворих з типовими проявами розташовуються настороне уражених туберкульозом лімфатичних вузлів і сопровождаютсявираженнимі явищами лимфангита у вигляді доріжки до кореня. Таке сочетаніеізмененій в легких соответствуетклассіческой формі первинного туберкульозного комплексу. Збільшені лімфоузлипрі цьому не обизвествлени, уражається в основному бронхопульмональная група.

Можливий також атиповий варіант туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. При цьому ізольовано поражаетсяодна з анатомічних груп лімфатичних вузлів кореня легені або средостеніябез наявності вкраплення солей кальцію іспецифічні змін в легеневій тканині.

Рентгенологічно определяютсявираженная деформація і увеліченіеразмеров кореня легкого з одного боку. На томограмах увеліченниелімфатіческіе вузли є суцільним конгломерат, що оточує бронх.Форма конгломерату витягнута, поздовжній його розмір перевищує поперечний-структура тіні однорідна, без включення солей кальцію. Змін просветабронхов не відзначається. Зовнішні контури збільшених лімфатичних узловвипуклие, поліциклічні, горбисті, нечіткі або не зовсім чіткі.

Диференціальний діагноз.

Саркоїдоз.

1) Хворі часто не пред`являють скарг. При туберкульозному бронхаденіте характерні симптоми інтоксикації.

2) На відміну від туберкульозного бронхаденіта, при якому збільшені лімфатичні узлипредставляют собою суцільний конгломерат без чітких зовнішніх контурів, прісаркоідозе кожен лімфовузол має ізольоване, «монетообразное» зображення, без явного лимфангита і гіперемії судин по периферії.

3) Туберкулінова проба допомагає уточнити діагноз, хоча за даними (Розенштраух Л.С., Віннер М.Г) проба позитивна у 10% хворих саркоїдоз.

Сілікотуберкулезного бронхоаденіт.

1) Для сілікотуберкулезного бронхаденіта в початковій стадії характерно двустороннеесіметрчное помірне збільшення лімфатичних вузлів бронхопульмональной групи, відсутність схильності до злиття, локалізація по ходу великих бронхів, обезиствленіе хряцей трахеї, іноді деформація бронхів.

2) Також для сілікотуберкулезного бронхаденіта характерно звапніння лімфатичних узловпо типом «яєчної скарлупи», наявність безлічі чітко окреслених мелкіхлімфатіческіх вузлів паратрахеальние групи з частковим звапнінням, чого не спостерігається при чистому туберкульозному бронхаденіте.

Лімфогранулематоз.

1) На відміну від туберкульозного бронхаденіта у більшості хворих медіастинальної формойлімфогранулематоза захворювання начінаетсяостро, повишаетсяСОЕ, лейкоцити в загальному аналізі крові.

2) При лімфогранулематозі часто виявляються більші, ніж при туберкульозі, конгломерати збільшених лімфовузлів. Спостерігається збільшення періферіческіхлімфоузлов.

3) При лімфогранулематозі може бути затемнено центральне і і переднє середостіння, ретростернальное простір, що не характерно для туберкулезногобронхаденіта.

Медіастинальної рак.

1) Наявність компресійного синдрому, задишки, іноді кровохаркання

2) Масивність конгломерату лімфовузлів, його горбистість і "лучистість".

3) На томограмах визначається звуження просвіту бронхів, прилеглих до збільшеним лімфовузлів.

4) Гістологічна верифікація дозволяє остаточно віддиференціювати процес.

Макрофоллікулярная лімфобластома.

Поразка одного з бронхопульмональних лімфатичних вузлів, його чіткі контури, интактная легенева тканина, отсутствіеізмененій в бронхах, як і при томографії, так і при бронхографії ібронхоскопіі, відсутність скарг, негативні туберкулінові проби аналіз кровібе відхилень від норми дають підставу виключити туберкульозний бронхаденіт.

Саркоїдоз внутрігруднихлімфатіческіх вузлів

Саркоїдоз (хвороба Бенье-Бека-Шумана) - системне гранулематозное заболеваніенеясной етіології, при якому уражаються різні органи одночасно іліпоследовательно (печінка, селезінка, головний мозок, серцевий м`яз, ЦНС).

За даними R. Ferlinz (1974), при внутрішньо грудний саркоїдозі лімфатичні вузли середостіння вражені в 100% випадків.

Розрізняють гостру і хронічну форми перебігу захворювання. Виділяють три стадії розвитку хвороби:

I перша стадія - відповідає збільшенню медіастинальної і кореневих лімфатичних вузлів без залучення впроцессе легеневої паренхіми.

II Друга стадія - характеризується прогресуванням захворювання і переходом процессана легеневу тканину. При етомізмененія в легенях може поєднуватися зі збільшенням лімфатичних вузлів коренів.

III третя стадія відповідає розвитку пневмосклерозу з конгломератами вузлів в легенях, іноді з явленіяміраспада.

За K.Wurm саркоїдоз ділять:

I - ізольоване ураження внутрішньогрудних лімфоузлов-

II - поєднане ураження лімфатичних вузлів і легеневої тканини-

III - то ж в поєднанні з вираженим фіброзом.

Розглянемо I стадію саркоїдозу.

Клінічні прояви саркоїдозу, як правило незначні. Рідко починається гостро. Типовий варіантнаблюдается у 80% хворих в I стадії саркоїдозу.

рентгенологічна картина :

На оглядових рентгенограмах у цих хворих визначається двостороннє, преімущественносправа, збільшення лімфатичних вузлів бронхопульмональной групи, до которомуіногда приєднується збільшення трахеобронхіальних і паратрахеальних вузлів. Натомограммах в прямій проекції, виконаних в площині кореня легкого, обичноопределяются збільшені лімфатичні вузли з чіткими контурами, довольноправільной округлої форми, не зливаються між собою, діаметром 2-4 см. Нафоне збільшених лімфовузлів добре видно незмінені або злегка суженниепросвети великих бронхів. Часто можна побачити плевральні зміни в відешварт. Іноді в 5-10% випадків видно грудочки кальцію. При бронхографії у 25% випадків обнаржівается характерна «саркоїдозні ектазія».

Можливий атиповий варіант при якому ураження лімфовузлів одностороннє. При цьому необходімдіф.діагноз з туберкульозним бронхаденіта (атипової формою), медіастінальнимраком, лімфогранулематоз.

Диференціальний діагноз.

Сілікотуберкулезного бронхаденіт.

1) Характернообизвествленіе по типу «яєчної шкаралупи» .Якщо немає,

2) Прісілікотуберкулезе має місце незначно (0,5-1 см) збільшення лімфатіческіхузлов, в той час як при саркоїдозі увевеліченние лімфовузли, як правило, мають діаметр 2-4 см.

Лімфогранулематоз, медиастинальная форма, атиповий варіант

При лімфогранулематозі лімфовузли утворюють конгломерати, з нечіткими контурами що не характерно длясаркоідоза. У складних випадках необхідна біопсія.

Медіастинальної форма раку легкого.

1) Характерноодностороннее поразку.

2) Великі конгломератилімфоузлов з горбистими, не зовсім чіткими променистими контурами, отсутствуетвідімость ураження лімфовузлів окремо.

3) Клініка характерна.

4) На томограмах відноявное зменшення просвіту бронхів, прилеглих до збільшеним лімфовузлів.

Макрофоллікулярная лімфобластома.

Уражається односторонньо тільки один лімфовузол, який досягає великих розмірів, а прісаркоідозе навіть при односторонньому процесі вовлевено щонайменше нескольколумфоузлов, видимих окремо.

сілікотуберкулезного бронхаденіт

Розрізняють чотири варіанти змін:

1) двустороннееувеліченіе лімфатичних вузлів переважно бронхопульмональной групи-

2) таке ж увеліченіес еденічние обизвествленіямі-

3) з распространеніемпроцесса на трахеальні і паратрахеальние лімфатичні узли-

4) звапніння всехгрупп лімфатичних вузлів коренів і середостіння за типом «яєчної шкаралупи».

Захворювання протікає тривало, хворі як правило мають відповідний професійний анамнез.

на оглядових рентгенограмах визначаються симетричне розширення і деформація коренів легень. У нижніх відділах легочнихполей видно виражена деформація легеневого малюнка по петлісто-ніздрюватого тіпу.На томограммах в площині коренів легкого визначаються помірно збільшені (0,5-1 см в діаметрі) лімфатичні вузли бронхопульмональних, а іноді і другіхгрупп. Лімфатичні вузли мають чіткі контури. На томограмах в бічній Ікос проекціях уражені сілікотуберкулезом лімфатичні вузли мають відмножества окремих дрібних округлих тіней, розташованих по ходу крупнихбронхов у вигляді ланцюжка. Бронхи не змінені. Типовою слід вважати рентгенологічну картину у хворих третьої ічетвертой груп, у яких виявляється ураження трахеобронхіальних іпаратрахеальних лімфатичних вузлів з множинним звапнінням по типу «яєчної шкаралупи».

Лімфогранулематоз, медиастинальная форма

Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна, злоякісна гранульома, хронічний злоякісний лімфоматоз) злоякісна захворювання лімфатичної системи невстановленої етіології, яке характеризується гранулематозним будовою з наявністю гігантських клетокБерезовского-Штернберга, ураженням лімфатичних вузлів і внутрішніх органів.

Більшість хворих відзначають гострий початок захворювання. Свербіж шкіри, компресійний синдром-найбільш характерні ознаки лімфогранулематозу. При пальпації у 70% обольнихобнаружівается збільшення периферичних лімфовузлів, частіше шийних іподключічних.Обично вони безболісні, щільні, еденічние або множинні, спаяні в пакети, з рухомою шкірою над ними, без ознак запалення.

Рентгенологічні ознаки:

Розрізняють типовий варіант (двостороннє ураження супроводжується затемненням ретростернального простору іатіпічний.

При типовому ураженні з усіх груп внутрішньогрудних лімфовузлів раніше і частіше за все спостерігається збільшення лімфатичних вузлів переднього середостіння, зокрема преваскулярной групи (Превенозние і преаортокаротідние).

У прямій проекції збільшення лімфатичних вузлів даної групи призводить до вираженого в різного ступеня симетричного або асиметричні расшіреніюсредінной тіні на рівні судинного пучка з чіткими контурами. У зависимостиот розмірів і кількості збільшених лімфовузлів контури розширеної средіннойтені опуклі або поліціклічние- нерідко вони випрямлені, майже прямолінійні, що обумовлено рівномірним увеліченіемлімфатіческіх вузлів і зміщенням медіастинальної плеври.

У бічній проекції збільшені лімфатичні вузли преваскулярной групи призводять до затемнення ретростернального простору ,яке набуває таку ж інтенсивність, як тінь серцево-сосудістогопучка. Протяжність затемнення залежить від розмірів і кількості увеліченнихлімфатіческіх вузлів.

Необхідно відзначити, що з лімфатичних вузлів преваскулярной групи може ізольовано дивуватися вузол артеріальної зв`язки, которийвклінівается між висхідною аортою і легеневим стовбуром. У прямій проекцііізолірованний вузол зливається з дугою легеневого стовбура, створюючи враження егоудлінненія і вибухне. У бічній проекції - не дає чіткого зображення. У подальшому, в міру збільшення розмірів вузла, з`являється малої інтенсівностітень з нечітким переднім контуром в нижньому відділі ретростернальногопространства. Нерідко збільшення даного вузла симулює мітральнуюконфігурацію серця, нерідко помилково приймається за мітральний порок іліаневрізму легеневого стовбура.

Друге місце по частоті займають лімфатичні вузли середнього середостіння - перітрахео-бронхіальної групи-чащепоражаются перітрахеальние і трахео-бронхіальні, потім бронхо-легеневі ібіфуркаціонние вузли.

У прямій проекції збільшені лімфатичні вузли перітрахеальной групи (паратрахеальние) ітрахео-бронхіальної груп, розташованих вздовж трахеї і по ходу главнихбронхов, також призводять до розширення серединної тіні на рівні судинного пучкас характерними четімі поліциклічних контурами.

Поразка бронхо-легеневих лімфатичних вузлів характеризується збільшенням розмірів і інтенсивності тенікорней, втратою їх структури, зникненням пульсації. Увеліченіелімфоузловібфуркаціонной групи визначається за непрямим ознакою двухконтурностісредінной тіні: на тлі тіні серця, під роздвоєнням трахеї і по ходуніжнедолевих бронхів, особливо справа, виявляється більш інтенсивна тінь, чтоотчетліво видно на переекспонірованних сномках.

Лімфатичні вузли заднього середостіння (навколостравоходну і межаортопіщеводние) залучаються до патологіческійпроцесс, як правило, при рецидиві захворювання, коли є прізнакіраспространенного збільшення вузлів переднього і середнього середостіння. Необходімоотметіть, що контрастування стравоходу сприяє розпізнаванню пораженіял.у. біфуркацонной групи і вузлів заднього середостіння. Стравохід на уровнеподбронхіального і ретроперікардіального сегментів зміщується біфуркаціонниміузламі вкінці, навколостравоходну кпереді.- просвіт стравоходу звужений, але контурисохраняются чіткими, прохідність, як правило не порушена.

Диференціальний діагноз.

Лімфосаркома. (Ретикулосаркома). Відрізняється від лімфогранулематозаклінікой (загальна слабкість, болі відчуття стороннього тіла в грудях, компресійний синдром) і бурхливою течією. Біопсія дозволяє уточнити нозологический діагноз.

Медіастинальної рак.

Односторонній процес чітко диференціюється від типової форми лімфогранулематозу.

У разі односторонньої локалізації. Лімфогранулематоз.

1) Лімфогранулематозомзаболевают особи більш молодого віку.

2) Длялімфогранулематоза характерні: гострий початок, свербіж шкіри, та ін.

3) Характерно пораженіел.у. переднього середостіння, особливо верхнього відділу.

4) Біопсія позволяетокончательно встановити діагноз.

Злоякісні. неходжкінських лімфом

Лімфосаркомі, ретікулосаркоми, фолікулярні лімфобластоми, так звані неходжкінські лімфоми, в настоящеевремя розглядаються імуно-цитологами як пухлинний еквівалент разлічнихіммунологіческіх реакцій. Вони відрізняються різним клітинним складом, але передусім відносяться до так званої бета-клітинної системі, в той час каклімфогранулематоз належить до Т-клітинної системі.

Рентгенологічні провленія злоякісних лімфом подібні між собою. На відміну від лімфогранулематозу прийнятий і в більш ранніх стадіях частіше зустрічаються двосторонні поразки разілчнихгрупп лімфатичних вузлів средостеніпя, динаміка прогресування процессаболее виражена. Крім того, при злоякісних лімфомах частіше і значітельнееоражаются легені, стравохід, дихальні шляхи, великі судини середостіння, плеври.

Незважаючи на відмінності, рентгенологічна картина неходжкінських лімфом має багато спільного слімфогранулематозом. Вона характеризується розширенням серединної тіні у верхньому і середні відділах. Обриси розширеної тіні зазвичай чіткі, часто хвилясті, іноді поліциклічні. Ретростернальное простір судено, іноді полностьюзатемнено.

Медіастинальної рак легені

Під «медіастинальної рак легені» мають на увазі метастатичне ураження бронхопульмональних ітрахеобронхіальних лімфатичних вузлів при невиявлених раку легкого лібодругого органу. Ця форма встречаетсся рідко (до1% випадків).

Хворі відзначають погіршення состяния здоров`я в анамнезі, поява наступних симптомів: різної інтенсівностіболей в грудях, сухого кашлю (покашлювання), задишки.

При типовому варіанті спостерігається однобічне збільшення лімфатичних вузлів. Найчастіше вражаються паратрахеальние, трахеобронхіальні і бронхопульональние групи.

Рентгенологічно.

На оглядовій рентгенограмі визначається одностороннє (частіше правосторонній) расшіреніесредінной тіні на всьому її протязі, а при ізольованому ураженні однієї ізгрупп лімфатичних вузлів - на відповідному рівні. У легеневої тканіпатологіческіх змін не відзначається.

На томограмах видно суцільний, масивний, однорідний конгломерат з крупноволністимі або горбистими, що не совсемчеткімі контурами. У бічній проекції тінь конгломерату лімфатичних вузлів впроекціі центрального середостіння. Бронхи і трахея в місцях прілежаніяувеліченних Л.У. рівномірно звужені, ноне утворюють характерну для раку куксу.

Рентгенсеміотіка патології вилочкової залози або тимуса

Вилочкова залоза, glandula thymus, складається з двох частин. Тимус удетей розташовується в нижньому відділі шиї і в верхньому середостінні позаду рукоятки тіла грудини, від якої вона відокремлена пухкої жирової клітковиною. Спередівілочковая заліза прилягає до грудини, ззаду стикається з трахеєю, правойбрахіоцефаліческой і внутрішньої яремної венами. Нижня частина вилочкової желехилежіт на аорті та перикарді, шийна її частина трохи виступає над рукояткойгрудіни Бічні поверхні обох часткою прикриваються плевральними мешкамі.Рентгенологіческі при дослідженні в прямій проекції вилочкової залози, невиходящую назовні від великих судин, не визначають. При ексцентріческомрасположеніі залози одна з її часткою стає краеобразующей в верхньому отделесредінной тіні, частіше справа.

При гіперплазії вилочкової залози вона відтісняє листки середостіння плеври назовні. Тимус образуетоднородное, інтенсивне затемнення з виразними зовнішніми контурами Контуримогут бути нерівномірно опуклими, іноді з помітною поліциклічности, прямоілнейнимі і навіть увігнутими. Форма контуру і протяжність теніассіметрічни. Бенкет гіперплазіівілочковая заліза, поширюючись кпереди і донизу, заповнює в більшій іліменьшей мере, переднє середостіння і створили на рівні ретростернального простору однорідну, среднейінтенсівності тінь з чітким Ніжнепередняя контуром. Гіперплазірованнаявілочковая заліза на відміну від пухлини і патологічно змінених лімфатичних вузлів переднього средостеніяхарактерізуется відсутністю клінічних проявів. Вона зберігає постоянстворазмеров при спостереженні в динаміці.

Серед новоутворень середнього та середньо-верхнього відділів переднього середостіння одне з перших місць по частоті займають пухлини вілочковойжелези, або Тімом

Рентгенсеміотіка пухлин і кіст вилочкової залози

Клітинні елементи мозкового і коркового шарів, так само як і строма, можуть стати джерелом різних пухлин. Ці пухлини, поданим більшості авторів, частіше располагаютсяв передньо-верхньому середостінні і відомі під назвою Тімом.Термін «тимома», запропонований Grandhomme ще в 1900 р, об`едіняетвсе види пухлин вилочкової залози і застосовується і в даний час.

Рентгенологічна семіотика.

У прямій проекції по правому чи лівому контуру серединної тіні виявляється неправільнойформи полуовальная тінь середньої або високої інтенсивності. Рівень расположеніяетой тіні різний, але найчастіше це верхній або середній відділ серединної тені.Структура затемнення однорідна, обриси його зазвичай горбисті, крупноволністие, рідше гладкі. Як і при інших утвореннях, розташованих в непосредственнойблізості до серця і магістральних судинах, тінь Тімом володіє передаточнойпульсаціей. Дослідження в бічній проекції дозволяє визначити, чтозатемненіе розташовується спереду і примикає до тіні грудини. Іноді естьнеобходімость провести пошарове томографію.Особенно демонстративна рентгенкартіна при пневмомедиастинум.

Клініко-рентгенологічне дослідження зазвичай не дає можливості визначити гістологічний характер пухлини вилочкової залози, тому термін 2тімома »при всій його нозологічної невизначеності широкозастосовується в практиці. Чіткі контури пухлини і Відмежованістю її отсоседніх органів і тканин дають підставу припустити доброякісний варіанттімоми. Злоякісний варіант пухлини вилочкової залози проявляється обичнодвустороннім розширенням серединної тіні з нечіткими горбистими обрисами ібистрим збільшенням на тлі помітного погіршення загального стану хворих.

Диференціальний діагноз.

Від загрудинної зоба тимома відрізняється відсутністю зв`язку областю шиї і наявністю отчетлівовиявляемой верхньої граніци- тінь пухлини не зміщується догори при ковтанні.

Від дермоід і тератоідов, розташованих в цьому ж відділі середостіння, тімому відрізняють горбисті обриси. Для тератодермоідовтіпічно наявність рівних обрисів іправільной овоидной форми, що для Тімом виняток.

Кісти вилочкової залози

Можуть бути вродженими і набутими.

Кісти вилочкової залози можуть бути однокамерними і багатокамерними. Многокамерниеімеют хвилясті або горбисті обриси. Однокамерні кісти відрізняються гладкіміочертаніямі, що робить їх схожими на дермоїдна кісти. Діф.діагностікаосновивается на звапнінні стінок останніх. У відсутності цього прізнакаважную роль відіграє симптом, описаний Кузнєцовим І.Д. (1960) і полягає візмененіі конфігурації тонкостінних кіст вилочкової залози в условіяхпневмомедіастінума.

Загрудинний і внутрігрудного зоб

Розрізняють декілька різновидів зоба.

загрудинное зобом  називають таке обраозваніе, яке широко пов`язано з розташованої в області шиї щитовидною залозою, але прілюбілось положенні тіла хворого не виходить за межі середостіння.

пірнати зоб відрізняється від загрудинної тим, що в горизонтальному положенні досліджуваного, а також при сільномнатужіваніі кілька зміщується догори, що велика ег частина виходить ізсредостенія.

внутригрудной зоб не тільки розташовується в загрудинної просторі, але і проникає в заднеесредостеніе. У більшості випадків він зберігає зв`язок зі щитовидною залозою, ноіногда може розташовуватися далеко від неї і не мати сней анатомічної зв`язку.

Рентгенологічна картина пірнає і загрудинної зоба дуже подібна. Вона характерізуетсяналічіем тіні полуовальной або полуокруглой форми, розташованої в самомверхнем відділі серединної тіні, частіше справа. Ця тінь широко примикає ксредінной і від неї не віддаляється. Іноді аналогічна, але менша за размерамтень розташовується зліва від средіннойтені.Боковие контури тіні чіткі, іноді крупноволністие.Верхній контур невизначених - затемнення переходить на шию. Нижній полюс затемнення достігаетдугі аорти, яка в частині случаевоттесняется донизу і влево.В бічній проекції видно звуження ретростернальногопространства. Трахея може бути зміщена кзади, а слідом за нею і верхні отделипіщевода.

При рентгеноскопії тінь зоба при ковтанні зміщується догори. Ознака дуже характерний.

Дермоїдна кісти і тератоми

- гетеропластіческіе дісембріоми розташовуються найчастіше в середньому поверсі переднього середостіння і відповідно до своєї локалізацііпрі досягненні певних розміром викликають місцеве розширення средіннойтені.

дермоїдна кіста називають освіти, стінки яких містять в основному елементи ектодерми і мезодерми, а содержімоесоставляют сецерніруемие шкірними залозами сало і піт. тератоми - це солідниеобразованія, в товщі яких знаходяться похідні всіх трьох листків - ектое, мезо- і ентодерми.

На рентгенограмах, зроблених в прямій проекції, ліворуч або праворуч від серединної тіні, частіше в середньому її отделеотмечается полуовальная або, рідше, напівкруглою тінь високої інтенсивності счеткі гладкими контурами. Інша частина тіні не видно, бо зливається з теньюсредостенія.

R. Lenk (1929) описав два правила.

Перше правило формулюється так: пухлина або кіста середостіння, яка виступає за межі серединної тіні, відрізняється від внутрілегочного освіти тим, що її широке основаніеслівается зі серединної тінню і ні в якій проекції від неї не відокремлюється.

Друге правило говорить: якщо подумки продовжити видимі контури полуокруглой або полуовальной тіні, розташованої на граніцесредостенія і легкого, до форми кола чи овалу, то при медіастінальнойлокалізаціі пухлини (кісти) центр геометричної фігури буде розташовуватися нафоне серединної тіні, а при внутрілегочной проектується на тлі легеневого поля .

Фанарджян Ф.А. доповнив друге правило Ленка: при внутрімедіастінальном розташуванні пухлини (кісти) довга вісь її тенірасположена на тлі серединної тені- при внутрілегочной локалізації онапроеціруется на тлі легеневого поля.

Зініхіна Е.А. описала так званий симптом тупих кутів, характерний для пухлин і кіст, розташованих в середостінні. Пріекспансівном зростанні внутрімедіастінальних утворень медиастинальная плевраоттесняется назовні і утворює з пухлиною або кістою тупі кути. Прівнутрілегочних утвореннях цей симптом відсутній.

Пологіческіе состояни сопровождающіесярасшіреніем і деконфігураціей серединної тіні

гострий медіастиніт

Це важкий запальний процес, який може бути викликаний перфорацією стравоходу на грунті виразки, стороннім тілом, распадазлокачественной пухлини, неспроможністю швів, бужировании і т.д.

Клінічно гострий медіастиніт проявляється підйомом температури до високих цифр, загрудинний болями, порушенням акту ковтання, блювотою.

При рентгенологічному дослідженні виявляється дифузне розширення серединної тіні в обидві сторониі перемiщення кривих. Окремі дуги серцевого силуету недіфференціро. Особливо помітне розширення серединної тіні наголошується вніжнем її відділі, де накопичується найбільша кількість гною. Контурисредінной тіні стають нечіткими із-зі залучення в процес медіастінальнойплеври і прилеглих до середостіння відділів легень. У бічній проекції виявляетсясуженіе ретростернального простору аж так повного його затемнення. Пріпрориве гною на тлі медіастеніта з`являється один або кілька уровнейжідкості.

Гематомедіастінум

Гематома середостіння - скупчення крові в середостінні в результаті розриву артеріального або венозного судини спостерігається при огнестрельнихілі ножових пораненнях, закритій травмі грудної клітки, іноді як осложненіепосле оперативного втручання.

На тлі клініки характерною для внутрішньої кровотечі, серединна тінь набуває форму трикутника. Основаніетреугольніка прилягає до діафрагми. По боках трикутника не помітні граніцимежду камерами серця, так як навколишнє його клітковина просочена кров`ю. Вотличие від гострого медіастиніту, для якого характерні нечіткі контури, прігематоме обриси серединної тіні залишаються чіткими.

Для визначення триває кровотеча чи ні, рентгенолог вимірює ширину серединної тіні в місці найбільшого збільшення її в розмірах в динаміці. Збільшення розміру свідчить про продолжающемсякровотеченіі, що должо враховуватися при вирішенні питання про лікувальній тактиці.

медіастинальні ліпоми

Зустрічаються однаково часто у чоловіків і у жінок. В будь-якому віці.

Зрілі ліпоми мають досить м`яку консистенцію, багаточасточкові, оточені тонкою гладкою капсулою.

Рентгенологічна картина медіастінальних ліпом досить характерна. У більшості вони мають форму витягнутого овоида, розширюється донизу, тісно примикають до масиву серця, від якого Невідокремлювані ні в одній з проекцій. Пухлини можуть бути одне і двосторонніми.

На оглядових рентгенограмах визначається помітне розширення серединної тіні в одну або обидві сторони, причому конфігурація не змінюється. Основаніесредінной тіні різко розширюється. Що надає їй форму, близьку до треугольной.Латеральний контур серединної тіні, відповідний серединної тіні, соотв. Краюліпоми, має прямолінійну або злегка опуклу форму. Пульсація серця невизначені. Кут з діафрагмою - тупий.

Список літератури:

1) «Клініческаярентгено-анатомія», Коваль Г.Ю .. 1972р., К., Здоров`я

2) «Рентгенодіагностіказаболеваній органів дихання», Розенштраух Л.С., Рибакова Н.І., ВіннерМ.Г., 1987, М. Мед.

3) «Рентген-діагностікаопухолей середостіння», Кузнецов І.Д., Розенштраух Л.С., 1970, М., Мед.

4) «Діфференціальнаярентгендіагностіка захворювань органів дихання і середостіння» Керівництво, т.2, Розенштраух Л.С., Віннер М.Г., 1991, М.

5) «Рентгендіагностікапораженій органів грудної, черевної порожнини та опорно-рухового апарату прілімфогранулематозе» метод.рек. Коваль Г.Ю., Загородская М.М., Антонова А.Р., идр. 1979, К.

6) «Рентгенологіческаядіагностіка туберкульозу легенів», Помельцов К.В., 1965, М. Мед.

7) «Туберкульоз» п.ред. Васильєва Н.А., 1990, М., Мед.