карцинома легкого

Класифікація та клінічна характеристика

Майже всі випадки первічногорака легкого (близько 95%) становлять 4 головних типи: епідермоїдний (сквамозний), аденокарцинома (включаючи бронхіолоальвео-лярні рак), крупноклеточний імелкоклеточний (включаючи овсяноклеточний рак). Лікувальна тактика основанана гістологічної класифікації: чи є пухлина дрібноклітинною іліпредставлена іншим видом клітин. Дрібноклітинний рак широко діссемініруетв організмі, в той час як крупноклеточний може бути локалізованним.Епідермоідний рак частіше зустрічається у чоловіків-аденокарцинома - у женщін.Епідермоідная і дрібноклітинна пухлини, в типових випадках, локалізуютсякак центральні новообразованія- аденокарциноми і крупноклеточний рак обичноразвіваются у вигляді периферичних вузликів і мас. Епідермоїдний і крупноклеточнаяопухолі утворюють порожнини у 20-30% хворих.

Клінічні прояви

Лише 5-15% випадків раку легкогораспознают в безсимптомному періоді. Центральні ендобронхіальние опухолівизивают кашель, кровохаркання, дихання зі свистом, стридор, задишку, пневмоніт.Періферіческіе ураження обумовлюють біль, кашель, задишку, абсцес легені, його виникнення пов`язане з утворенням порожнин. В результаті метастазірованіяпервічного раку можуть розвинутися обструкція трахеї, дисфагія, охріплостьголоса, синдром Горнера. Інші прояви регіонального метастазірованіявключают синдром верхньої порожнистої вени, випіт в порожнину плеври, дихательнуюнедостаточность. Поширення метастазів за межі грудної клітки наблюдаються 50% хворих з Епідермоїдні раком, у 80% з аденокарциномою і крупноклеточнойопухолью і понад 95% - з дрібноклітинний рак. Клінічна сімптоматіказавісіт від наявності метастазів в головний мозок, патологічних переломів, ураження печінки і компресії спинного мозку. Пара-неопластические сіндромимогут бути першою ознакою раку легкого або його метастазування. З общіхпрізнаков відзначають схуднення, втрата апетиту, лихоманку. Ендокринні сіндромивключают гиперкальциемію (епідермоід), синдром неадекватної секреції антідіуретіческогогормона (дрібноклітинний рак), гінекей-мастей (крупноклеточная пухлина) .Вовлеченіе в процес скелетної сполучної тканини призводить до формірованіюу хворих потовщень нігтьових фаланг пальців у вигляді «барабанних паличок» в 30% випадків (частіше при крупноклеточной пухлини) і гіпертрофічною легочнойостеоартропатіі у 1-10% (частіше аденокарцинома).

Визначення стадіізаболеванія (табл. 94-1)

Визначення стадій заболеваніявключает дві частини: 1) визначення локалізації (анатомічна класифікація) і 2) оцінка можливості хворого перенести протипухлинну лікування (фізіологіческаяклассіфікація). Крупноклеточние пухлини класифікують за международнойсістеме TNM. У цій системі об`єднані всі фактори, що дозволяють діфференцірованноопределіть стадію захворювання: Т (Tumor - пухлина), N (Node - вузол) - залучення процес регіонального лімфатичного вузла і М (Metastasis - метастаз) - наявність або відсутність віддалених метастазів. Дрібноклітинні опухоліклассіфіціруют по системі, що включає 2 стадії: 1) обмежена стадіязаболеванія, коли процес обмежений однією половиною грудної клітини і вовлеченирегіональние лімфатичні узли- 2) поширене захворювання, когдаопухоль дифузно проростає всі навколишні тканини. Діагностика заболеваніяпредусматрівает ретельне оториноларингологічне обстеження, рентгенографіюі сканує

Таблиця 94-1 TNM-класифікація ракалегкого, заснована на новій міжнародній системі визначення стадії захворювання

Джерело: Модифіковано, з Minna J., HPIM-13.

ПЕРВІЧНАЯОПУХОЛЬ (Т)
Т1	пухлина< 3 см по наибольшему диаметру, окружена тканями легкого или висцеральнойплеврой. При бронхоскопии исключено проксимальное прорастание в долевойбронх.
Т2	Пухлина> 3 см по найбільшому діаметру або пухлина будь-якого розміру, яка лібопрорастает вісцеральної плеври, або супроводжує обструктивної пневмонії поширюється на прикореневу зону.
Т3	Опухольлюбого розміру, в основному проростає в грудну стінку (включаючи опухоліверхней борозни), діафрагму, медіастинальної плевру або перикард.
Т4	Опухольлюбого розміру, що проростає в середостіння, з залученням в процес серця, великих судин, трахеї, стравоходу, тіл хребців або грудини, або налічіеплеврального випоту злоякісного генезу.
РЕГІОНАЛЬНИЕЛІМФАТІЧЕСКІЕ ВУЗЛИ (N)
N0	Метастази регіональні лімфатичні вузли відсутні.
N1	Метастази лімфатичні вузли перибронхиальной зони і (або) кореня легкого на сторонепораженія.
N2	Метастази лімфатичні вузли середостіння на боці ураження або загрудинное-ниелімфатіческіе вузли.
N3	Метастази лімфатичні вузли: середостіння на стороні, протилежної поразці, кореня протилежної легені, сходовому м`язи, по обидва боки від поразки, або в надключичні лімфатичні вузли.
ОТДАЛЕННИЕМЕТАСТАЗИ (М)
МО	Нетпроявленій віддалених метастазів.
Ml	Налічіеотдаленних метастазів, що мають специфічну локалізацію (наприклад, головноймозг).

КТ грудної клітини. Согласнорезультатам КТ-сканограмм лікар може припустити залучення в процесслімфатіческого вузла середостіння або розтягнення плеври при крупноклеточномтіпе раку легкого, проте точне визначення поширення процесу посредостенію вимагає гістологічного дослідження. У хворих з бессімптомнойклініческой картиною рутинне радіонуклідне сканування не завжди еффектівно.Еслі, за даними рентгенографії грудної клітини, є значне ураження відсутні протипоказання до хірургічного втручання, лікар долженобследовать середостіння. Головними протипоказаннями до радикальної хірургіческойопераціі є: метастази, локалізовані за межами грудної клітини, синдром верхньої порожнистої вени, параліч голосових складок і діафрагмальногонерва, плевральнийвипіт злоякісного генезу, метастази в протівоположноелегкое і гістологічний діагноз дрібноклітинного раку.

Таблиця 94-2 Схема лікування больнихраком легкого

КРУПНОКЛЕТОЧНИЙРАК ЛЕГКОГО

Подлежащійрезекціі (стадії I, A, IIIa і окремі поразки ТЗ N2) Оперативне леченіеРадіотерапія для «неоперабельних» хворих Післяопераційна променева терапіядля ураження N2 Чи не підлягає резекції (N2 і Ml) Обмежений груднойклеткой: високі дози променевої терапії (ЛТ) на область грудної клітини За межею грудної клітини: ЛТ на області, ураження яких проявляетсявираженной сімптоматікой- хіміотерапія для хворих з явним захворюванням, що знаходяться в задовільному стані

МЕЛКОКЛЕТОЧНИЙРАК ЛЕГКОГО

Ограніченнаястадія (задовільний стан хворих) Комбінація: хіміотерапія + променева терапія грудної клітини Поширена стадія (удовлетворітельноесостояніе хворих) Комбінація хіміотерапії Симптоматичне лікування (всестадіі) Профілактична променева терапія області черепа Неудовлетворітельноесостояніе хворих (всі стадії) Модифікована доза комбінованої хіміотерапііПалліатівная променева терапія

ВСЕБОЛЬНИЕ

Лучеваятерапія при метастазах в мозок, компресії спинного мозку, литических, костншповрежденіях, симптоматичних, локальних ураженнях (хіміотерапія нееффектівнапрі паралічі, обструкції дихальних шляхів, кровохаркання, обусловленнихраком легкого як крупноклеточной, так і дрібноклітинним типами). Своевременнаядіагностіка і лікування супутніх захворювань і підтримують заходи впериод хіміотерапії. Заохочення припинення куріння

Джерело: Minna J .: HPIM-13.

ЛІКУВАННЯ (Табл.94-2)

1. Хірургічне вмешательствопроводят у хворих з локалізованою формою пухлини і крупноклеточной ракомлегкого, проте більшість спочатку думають про можливість «рятівною» резекції, радикально усуває метастази.

2. Одиночний легеневий вузол: аргументи на користь резекції: куріння сигарет, вік старше 35 років, относітельнобольшое (> 2 см) ураження, відсутність кальцифікації, симптоми пораженіягрудной клітини і зростання пухлини в порівнянні з колишніми рентгенограммами груднойклеткі.

3. У випадках крупноклеточного, що не підлягає резекції раку легені, мета-стазірованія процесу або отказаот хірургічного втручання пропонують променеву терапію- хоча немає едінодушіяв щодо нерадикальної хірургії або додаткової хіміотерапії.

4. Дрібноклітинний рак. Стандартнийметод лікування - комбінована хіміотерапія- ефект після 6-12-недельногопрімененія зумовлює середню і велику тривалість виживання.

5. При бронхіальній обструкцііпріменяют лазерне опромінення через брон-хоскоп, щоб викликати облітераціюопухолі.

прогноз

На час встановлення діагнозалішь 20% хворих мають локалізовану форму пухлини. Навіть в разі отсутствіяметастазов, протягом повних 5 років виживають лише 30% чоловіків і 50% жінок-ці показники не змінилися за останні 20 років.

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)

Увага, тільки СЬОГОДНІ!