Ураження плеври

плеврит

Це запалення плеври, котороеможет супроводжувати пневмонії, туберкульозу, інфаркту легкого і новообразованію.Плевральная біль при відсутності фізікаль-них і рентгенологічних даннихуказивает на епідемічну плевродінія (вірусне запалення межребернихмишц). Кровохаркання і залучення в процес легеневої паренхіми, отмечаемоена рентгенограмі грудної клітини, свідчать про інфекції або інфаркте.Плевральний випіт без поразки паренхіми захворювання - ознака осложненіяпосле туберкульозу, поддіафрагмальногоабсцесу, мезотеліоми, ДБСТ або первічнойбактеріальной інфекції плеврального простору.

Плевральнийвипіт

Може бути відсутнім при плеврітеілі супроводжувати його. В основному випіт при ураженні плеври схожий з плазмойкрові (ексудат) - випіт при нормальному стані плеври є ультрафільтратомплазми крові (транссудат). Ексудати відповідають щонайменше одному знаступних критеріїв: високе відношення загальний білок рідини / загальний белоксивороткі (> 0,5), активність ЛДГ в плевральній рідині вища, ніж ²/₃гранично допустимої норми в сироватці, або відношення активності ЛДГ вплевральной рідини до ЛДГ в сироватці перевищує 0,6. Провідними прічінамітранссудатних плевральних випотів є ліво-шлуночкова недостатність, ТЕЛА і цироз. Провідні причини ексудативних випотів: бактеріальна пневмонія, малігнізація, вірусна інфекція і ТЕЛА. Лабораторні дані при емпіємі: рН < 7,2, лейкоциты > 1000 / мл і низький рівень глюкози. Якщо лікар предполагаетналічіе новоутворення або туберкульозу, він повинен виконати закриту біопсіюплеври (табл. 95-1, рис. 95-1). Незважаючи на повне обстеження, які не находятпрічіни випоту у 25% хворих.

Випіт, обумовлений вторинним туберкульозом

Плевральна рідина представляетсобой ексудат з переважанням лімфоцитів. Мікобактерії туберкульозу в окрашеннихмазках виявляють рідко. Бактеріологічне дослідження дає положітельнийрезультат менш ніж в 20% випадків. Для діагностики проводять закриту біопсію.

Таблиця 95-1 Дослідження плевральнойжідкості

* Менше - при гіпопротеінеміческіхсостояніях. Отримані атравматично проколом.

Випоти неопластической етіології

Плевральнийвипіт частіше наблюдаютпрі раку легені, молочної залози або лімфоми. Випот представляє собойекссудат- цитологічний аналіз рідини і біопсія плеври уточнюють діагнозв 60% випадків-склерозування плеври блеомі-Ціном або Міноциклін можетпотребоваться для лікування (табл. 95-2).

Ревматоїдний артрит

дкссудатівний випіт можетпредшествовать суглобовим сімптомам- низькі показники рівня глюкози ірН- хворіють зазвичай чоловіки.

панкреатит

Більш ніж у 15% больнихс панкреатитом є плевральнийвипіт з типич-ої лівосторонньої локалізаціей.Високая активність амілази в плевральній рідині наводить лікаря на думку панкреатиті, але це зустрічається і при випотах, обумовлених пухлиною, інфекцією і розривом стравоходу.

Мал. 95-1. Діагностікаплевральних випотів. Спеціальні тести наведені в табл. 95-2 (Воспроізведеноіз Ingram R. Н. 1г .: НРIM-11, р. Тисячу сто двадцять п`ять).

Таблиця 95-2 Спеціальні ісследованіяплеврального випоту

еозинофільний випіт

Більше 10% еозинофілів. Неспеціфіческаяеозінофілія супроводжує вірусним, бактеріальним, травматичним і панкреатіческімпораженіям.

гемоторакс

У типових випадках следуетза тупий або проникаючої травмою. У хворих з кровотечею, обусловленнимтравмой або інвазивними маніпуляціями на плеврі, може розвинутися гемоторакс.Адекватное дренування дозволяє уникнути гемоторакса і «сифонного легкого».

Парапневмонічних випіт

Пов`язують з контагіознойінфекціей. Термін: «ускладнений парапневмоні-ний випіт» характерізуетвипоти, для вирішення яких необхідна тора-остом. Емпієма - грамположітельнийгной в порожнині плеври. Показання до то-ракостоміі при парапневмоніческіхвипотах: 1) наявність великої кількості ° я, 2) грамположітельниемікроби в плевральній рідині, 3) рівень глюкози в плевральній рідині< 500 мг/л, 4) рН плевральной жидкости ниже 7,0 и на > менше, ніж рНартеріальной крові. Якщо закритий дренаж плевральної порожнини в теченіенесколькіх днів не ефективний (немає явного поліпшення клінічної симптоматики), показані обмежена торакотомія і відкрите дренування.

пневмоторакс

Спонтанний пневмоторакс обичноразвівается у осіб у віці 20-40 років-початок захворювання раптовий, жалобина гострий біль в грудній клітці і задишку. Лікування залежить від обсягу пневмотораксу, якщо він невеликий, досить спостереження, при великому обсязі пріменяютзакритий дренаж, при необхідності накладаючи Торак. У 50% больнихс пневмотораксом відзначають рецидиви, для зрощення плеври вводять іррітантихірургіческім шляхом або через катетер (плів-Родез). Ускладнення включаютгемоторакс і серцево-судинні порушення, вторинні при напруженому пневмоторакс освіту бронхоплевральной фістули. Багато інтерстиціальні і обструктівниезаболеванія легких привертають до пневмотораксу.

Таблиця 95-3 Різновиди опухолейсредостенія і їх специфічні локалізації

захворювання середостіння

медіастиніт

Етіологічним фактором медіастінітаобично служить інфекція. Воротами інфекції можуть бути перфорація піщеводаілі розрив трахеї (травма, застосування діагностичного інструментарію, розпад карциноми). Рентгенологічні ознаки: розширення середостіння, повітря в середостінні, пневмо- або гідропневмоторакс. Лікування медіастінітазаключается в хірургічному дренуванні і призначення антибіотиків.

Пухлини і кісти

Найбільш типовими новообразованіямісредостенія у дорослих є метастатичні карциноми і лімфоми. Саркоїдоз, інфекційний мононуклеоз і СНІД можуть викликати лімфаденопатія средостенія.Две третини з інших утворень середостіння припадають на неврогенні пухлини, дермоіди, Тімом і бронхогенние кісти. Пухлини середостіння різної етіології їх специфічні локалізації представлені в табл. 95-3.

Обстеження включає рентгенографіюгрудной клітини, КТ і, при неясному діагнозі, медіастіноскопії і біопсію.

неврогенні пухлини

Найчастіше спостерігають первічниенеоплазми середостіння, більшість з них доброякісні. Для клініческойкартіни захворювання характерні невизначена біль в грудній клітці і кашель.

дермоїдна кісти

Локалізуються в передньому средостеніі.В 10-20% випадків відзначають їх злоякісне переродження.

Тімом

Складають 10% первічнихновообразованій середостіння, 25% з них - злоякісні, в 50% - myastheniagravis.

Синдром верхньої полойвени

Розширення вен верхньої частігрудной клітини та шиї, плетора, набряки на обличчі, головний біль, нарушеніязренія, порушення свідомості. Синдром верхньої порожнистої вени - часто результатзлокачественной пухлини (в 75% карцинома бронха, решта - лімфоми).

патологія діафрагми

параліч діафрагми

односторонній паралічзазвичай викликаний пошкодженням діафрагмального нерва в результаті травмиілі пухлини середостіння, але в половині випадків етіологія невідома. Обичнопротекает безсимптомно. Діагноз встановлюють за допомогою рентгенографіігрудной клітини.

двосторонній параліч можетбить викликаний пошкодженням верхньої частини шийного відділу спинного мозку, заболеваніеммоторних нейронів, поліомієліт, полиневропатиями, двостороннім пораженіемдіафрагмального нерва після хірургічних втручань на средостеніі.Прі обстеженні відзначають задишку. Характерно парадоксальне рух брюшнойстенкі у хворого, що лежить на спині.

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)