Діаліз і трансплантація нирок

хронічний гемодіаліз

Хронічний гемодіаліз -звичайна терапія термінальній стадії захворювання нирок і багатьох форм отруєння, являє собою перфузію крові хворого і діалізного розчину, расположеннихпо різні боки мембрани. Вода і розчинені речовини, в тому числі мочевінаі електроліти, проникають через мембрану. Ефективність діалізу зависитот розміру розчинених частинок, швидкості кро-вотока і діалізата і характерістікдіалізной мембрани.

Показання до діалізу

ОПН (гл. 99), подготовкабольних з хронічною нирковою недостатністю до трансплантації нирки та інші хворі з хронічною нирковою недостатністю при ухудшеніікачества життя. Більшості хворих проводять діаліз протягом 4 год 3 рази тиждень і призначають дієту, що містить 40-60 г білка, з обмеженням Naі К. До підтримуючої дієті додають фосфатсвязива ющіе антациди, фолатів полівітаміни.

доступ

У типових випадках доступосуществляют через підшкірну артериовенозную фістулу або шунт. Альтернатива- штучні фістули і черезшкірні підключичні або стегнові катетери.У хворих з хронічною нирковою недостатністю хірургічний доступ проводять, коли рівень креатінінав сироватці крові досягає 600-800 мкмоль / л (70-90 мг / л), так як обичнаяфістула може бути не використана протягом декількох тижнів. Шунтиі катетери є тимчасовими пристроями. Протезні фістули - факториріска інфекції, тромбозу і аневризм. Інші ускладнення, характерні длядіаліза, представлені в табл. 101-1.

Інфекція, супутня діалізу, зазвичай викликана стафілококом і може вести до сепсису і (або) ендокардиту.

При хронічному гемодіаліземногіе прояви уремії зберігаються, хоча і стають менш тяжелимі.Обостреніе анемії відзначають при крововтраті і дефіциті фолату. Ухудшаетсятеченіе атеросклерозу. Інші ускладнення включають перикардит, дивертикулез, гепатит (найчастіше ні А, ні В тип), імпотенцію і кісти нирок. Інтоксикація алюмініемможет вести до діалізної деменції, характерний фатальний синдром, проявляющійсянарушеніем мови, епілептичними припадками і міоклонусом. Нарушеніеравновесія - симптом, що відображає дисфункцію ЦНС, варіюють від тошнотидо епілептичних припадків і обумовлену зниженням обсягу циркуляції осмолярності зрушеннями, зазвичай виникають початку лікування. Ниркова остеодістрофіяможет прогресувати або проявляється остеомаляцією з болями в кістках іпереломамі.

Таблиця 101-1 Ускладнення діалізу

перитонеальний діаліз

Альтернатива хроніческомугемодіалізу і має перед ним переваги, що виражаються в безпеці, відсутності необхідності доступу до кровоносних судинах, відсутності крововтрати, менш вираженою навантаженні на серцево-судинну систему і незавісімостібольного. Головним ускладненням є перитоніт, найбільш часто визиваемийстафілококком. Порушення харчування зумовлює втрату білка, гіпертригліцеридемію, гіпернатріємія, гіперглікемія, ожіреніе- можуть розвиватися кардіопульмональниенарушенія.

трансплантація нирки

В даний час трансплантаціяпочкі проводиться при термінальних стадіях захворювання нирок. Іммунологіческоеотторженіе трансплантата являє собою головний ризик для виживання-в трансплантації нирок зараз досягнуті значні успіхи, і ризик дляреціпіентов істотно зменшився. Переносимість трансплантата детермінірованагенетіческой сумісністю донора і реципієнта, заснованої на подбореантігенов HLA. I клас антигенів визначають за допомогою дослідження лімфоцитів-II клас антигенів (DR) - в змішаній культурі лімфоцитів. Гени HLA передаютсянаследственним шляхом гаплоїдний набором від кожного з батьків. Вижіваніетрансплантата, отриманого від родичів реципієнта, поліпшується пріподборе за антигенами I класу. Підбір за антигенами II класу більш важендля успішного приживлення трупних трансплантатів. Попередня сенсибілізація (наявність антитіл проти донорських антигенів АВО або I класу), определеннаяс допомогою проби на перехресну сумісність, служить протівопоказаніемк трансплантації. Гемотрансфузія, проведена перед трансплантацією, улучшаетвижіваніе трансплантата, хоча деякі хворі мо-гут бути сенсибілізовані.

Протипоказання до трансплантацііпочкі включають попередню Сенсі-ілізацію, екстраренальні захворювання (ІХС, судинне ураження головного

Таблиця 101-2 Протипоказання ктрансплантаціі нирки

Джерело: From CarpenterC.B., Lazarus J.M.:, HPIM-13.

мозку, дихальна недостатність злоякісні утворення), активні інфекційні процеси, пожілойвозраст хворих, активний гломерулонефрит і виліковні захворювання нирок (табл. 101-2).

відторгнення

Відторгнення трансплантатаможет бути: 1) надгострим (негайна недостатність трансплантата, викликана попередньою сенсибілізацією), 2) гострим (від декількох недельдо декількох місяців, характеризується підвищеним рівнем креатиніну всиворотке, АГ, лихоманкою, хворобливістю в області трансплантата, перегрузкойоб`емом і низьким діурезом- ці прояви лікують інтенсивної іммуносупрессівнойтерапіей) або 3) хронічний (місяці, роки-з наступною втратою функциии розвитком АГ).

Таблиця 101-3 Ускладнення іммуносупрессівнойтерапіі

імуносупресивної терапії

Застосовується для предотвращеніяотторженія аллотрансплантата (табл. 101-3). Азатіоприн гальмує сінтезДНК і (або) РНК і є основою іммунодеп-рессівной терапії. Його назначаютперед трансплантацією і на весь наступний період, застосовують для профілактікіострого відторгнення, при обов`язковому динамічному контролі за загальним аналізомкрові.

При погіршенні функції почекдози знижують. Показниками токсичності служать: низький вміст лейкоцитів, рідко тромбоцитопенія, жовтяниця і алопеція. Високі дози глюкокортікоідовназначают в якості підтримуючої терапії для запобігання острогоотторженія- хронічне відторгнення трансплантата часто резистентні до стероідам.Цікл оскарживши блокує синтез Т-хелперами (CD 4+) інтерлейкіну-2, що позволяетувелічіть терміни виживання трансплантатів, полегшує тяжкість епізодів острогоотторженія і дозволяє зменшити дози глюкокортикоїдів . Найбільш важнимогранічівающім фактором є дозозаві-сімая нефротоксичність циклоспорину, вона не корелює з його змістом в крові. Прояви нефротоксічностіціклоспоріна включають олигурию, що розвинулася після трансплантації, постепенноеповишеніе креатиніну в сироватці крові, АГ, гіперкаліємію і канальцевийацідоз. Інші ускладнення представлені гепатотоксичностью, тремором, гіпертрофіейдесен і гирсутизмом. Вивчають ефективність антитромбоцитарного глобулінаі моноклональних антитіл.

На додаток до гострого отторженіюдругіе причини ранньої посттрансплата-ної олигурии включають сніженіеОЦК, обструкцію сечоводу і стеноз ниркової артерії. Заключне обследованіесоставляют УЗД нирок і радіо-нуклідний сканування. Гостре отторженіеможет початися через кілька днів після трансплантації. Рівень натріяв сечі може бути низьким. При підозрі на відторгнення біопсія почечноготрансплантата краще емпіричної терапії.

Поразки клубочків в трансплантатевключают рецидивний гломерулонефрит, хронічне відторгнення і цітомегаловіруснуюгломерулопатію з нефро-тическим синдромом.

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)