Лейкози

Відео: Фаріда Бикбаева: Лейкози.

Гетерогенна група злокачественнихопухолей, що розвиваються з гемопоеті-чеських (кровотворних) клітин. Клеткіетіх новоутворень пролиферируют в кістковому мозку і лімфоїдної тканини і, в кінцевому підсумку, вражають периферичну кров, а також інші сістемиорганов. Ці порушення класифікують за характером гемопоезу пораженнихклеток як мієлоїдний або лімфоїдні, а також як остриеілі хронічні, в залежності від перебігу хвороби. Додаткова характерістікавключает біологічні, антигенні та молекулярні відмінності клітин.

Етіологія

У більшості випадків невідома. Вроджені синдроми, радіація і дратівливі хімічні веществаявляются важливими факторами в деяких випадках. Людський вірус Т-клеточноголейкоза (HTLV-1) пов`язують з Т-клітинним лейкозом дорослих (див. HPIM-13, Chap.l51, p.808).

Патофізіологія

Пролиферирующая клітина пріострих лейкозі - це незріла клональная мі-елоідная або лімфоїдна клеткаразлічних ступенів диференціації. Ці про-ліферірующіе клітини накопичуються, головним чином, в кістковому мозку, так як мають недостатній ступінь зрілості: мієлобластний або промієлоцитарний рівень при гострому мієлоїдному лейкозі (ГМЛ) або лімфобластний - при гострому лимфоцитарном лейкозі (ГЛЛ).

Неопластичні клітини прімногіх формах гострого або хронічного лейкозу мають характерні цітогенетіческіеаномаліі. У хворих на лейкоз відзначають пан-цитопения, яка може битьрезультатом переповнення кісткового мозку злоякісними клітинами, а такжеосновних ефектів лейкемических клітин або їх взаємодії з мікросредойкостного мозку. Інфільтрація лейкемических клітин в інші системи органоввизивает різні клінічні прояви прогресуючого лейкозу.

гострий лейкоз

Патологія і класифікація

У типових випадках костниймозг при гострому лейкозі є гіперцеллюляр-ним і надмірно інфільтрірованмономорфной популяцією бластних клітин кількість нормальних елементовкостного мозку різко зменшено. Прогностичні і терапевтичні разлічіяпозволяют диференціювати ГМЛ від ОЛ. Ці порушення класифікують наоснове морфології клітин, цитохімічних ознак, імунологічного фенотіпаі ступеня диференціації. При співпраці гоупп з Франції, США і Великобританії (FAB) була розроблена класифікація, підрозділяються ОЛЛ на 3 підтипи (LI, L2 і L3), а ГМЛ на 7 підтипів (Ml - М7), заснована на морфологіческіхпрізнаках (див. HPIM-13, Table 310-2, р.1766).

Лейкемічні лімфобластниеклеткі при ОЛЛ зазвичай менше, ніж при ГМЛ, мають круглі або конволютниеядра і невелика кількість цитоплазми. У 90% хворих ГЛЛ ці клітини содержаттермінальную дезоксінуклеотідал-трансферазу (TdT), рідше її знаходять в клеткахпрі ГМЛ. Приблизно в 60% випадків клітини експресують загальний для ОЛЛантіген (CALLA) CD10, вони негативні до поверхневого імуноглобуліну ілімаркерам Т-клітин. Приблизно в 20% випадків ГЛЛ мають Т-клітинний тип іклеткі експресують поверхневий маркер Т-клітин в 5% випадків - По-клеточнийтіп і представлені лейкемической формою В-клітинного новоутворення, лімфомиБеркітта (L3 за класифікацією FAB).

Владні клітини ГМЛ обичнобольше, ніж ГЛЛ, і мають більш низьке ядер-но-цитоплазматическое соотношеніе.Цітоплазма клітин може фарбуватися позитивно на пероксидазу або естеразуі містити палички Ауера (аномальні первинні гранули). Клінічні разлічіясреді семи підтипів ОМЛ, за класифікацією FAB, вельми незначні. Убольних з гострим промієлоцитарним лейкозом (МЗ) часто спостерігають ДВС-синдром.

Клінічні та лабораторні ознаки

• Початкові симптоми остроголейкоза зазвичай відзначають протягом менш 3 міс-предлейкеміческій сіндромвстречается у 25% хворих ГМЛ. Кількість лейкоцитів може бути низьким, нормальним або значно увеліченним- бластні клітини можуть виявлятьсяв периферичної крові-при кількості лейкоцитів більше 100 х 10⁹бластних клітин / л може розвинутися лейкостаз в легких і мозку.

• Типові тромбоцітопеніяі спонтанні кровотечі, особливо при кількості тромбоцитів менш 20х 10⁹/ Л.

• Характерні бактеріальниеі грибкові інфекції-ризик зростає при загальній кількості нейтрофіловменее 0,5 х 10⁹/ Л-ураження слизових і шкірних бар`єрів усіліваетподверженность інфекцій, які можуть протікати клінічно приховано приналичии важкої лейкопенії, її швидке розпізнавання вимагає високої клініческойнастороженності у лікаря.

• Гепатоспленомегалія і лімфаденопатія- звичайні ознаки при ОЛЛ, рідше зустрічаються при ГМЛ, лейкемічний менінгітсопровождается головним болем, нудотою, епілептичними припадками, отекомсоска зорового нерва, паралічами мозкових нервов- при ОЛЛ у чоловіків могутпоражаться тестікули.

• Метаболічні нарушеніявключают гипонатриемию, гіпокаліємію, підвищення активності ЛДГ в сироватцікрові, гіперурикемію і рідко лак-татацідоз.

Лікування гострого лейкозу

Загальні положення. Маса лейкеміческіхклеток при клінічному виявленні лейкозу може становити 10^й-10¹² клітин коли загальна кількість лейкемічних клітин знизиться, приблизно, до 10⁹, вони можуть не визначатися в крові ілікостном мозку, і створюється враження, що хворий знаходиться в состоянііполной ремісії. Тому інтенсивну терапію слід продовжувати і послесніженія клітинної маси з метою ліквідації лейкозу. Типові фази хіміотерапіівключают індукцію ремісії, консолідацію, або ранню інтенсифікацію,і підтримуючу терапію.

Підтримуюча терапія переліваніяміерітроцітов, гранулоцитів і тромбоцитів дуже важлива, в той же час необходімопроводіть інтенсивну профілактику, діагностику та лікування інфекцій.

лікування ОЛ

• Сучасні методи леченіяОЛЛ дозволяють домогтися лікування у 50% дітей-прогноз у дорослих не стольблагопріятен.

• Хіміотерапія, індуцірующаяреміссію, зазвичай включає вінкристин і преднізон разом з L-аспарагіназойлібо даунорубіцином.

• Профілактика пораженійЦНС полягає в застосуванні променевої терапії або інтратекальної хіміотерапії, які ефективно знижують частоту рецидивів ураження ЦНС.

• Підтримує терапіяв протягом 2-3 років або довше повинна слідувати за перерахованими заходами.

Лікування ГМЛ. У 60-80% больнихОМЛ досягаєтьсяремісія при лікуванні за схемами, що включає цитарабін ідаунорубіцін або деметоксідаунорубіцін, з подальшою інтенсивною консолідаціейі підтримуючою терапією, у 10-30% хворих досягнуто 5-річний періодвижіванія без проявів хвороби і можливо лікування, продолжітельностьреміссіі після короткочасного рецидиву коротшає і прогноз для больнихс частими рецидивами не сприятливий.

Трансплантація кісткового мозга.Трансплантація кісткового мозку від гомозигот-ного близнюка або HLA-ідентічногосіблінга - ефективний метод лікування хворих ГЛЛ або ГМЛ. Типова тактіказаключается у використанні високих доз хіміопрепаратів або загальному облученіідля знищення кісткового мозку господаря і подальшої інфузії кісткового мозгадонора. Ризик великий, якщо кістковий мозок взятий не від гомозиготного блізнеца.Осложненія: хвороба «трансплантат проти господаря», інтерстиціальний пневмоніт, інфекції, викликані умовно-патогенною флорою (особливо ЦМВ). Майже у30% хворих, які перебувають в термінальній стадії рефрактерного лейкозу, вдається досягти можливого виздоровленія- результати поліпшуються, еслітрансплантацію виконують під час ремісії. Найкращі результати наблюдаютсяу дітей і молоді. Невирішені питання щодо трансплантації включають: 1) терміни трансплантації у дітей і дорослих при формах ГЛЛ високого ризику-2) трансплантація замість постреміссіонной хіміотерапії хворих ГМЛ в первойреміссіі- 3) роль HLA-ідентичних, але не споріднених хворому доноров- 4) застосування аутогенного трансплантації кісткового мозку (кістковий мозок больногозабірают під час ремісії, піддають КРІОКОН-Сервація для дальнейшейреінфузіі з подальшої інтенсивної хіміотерапіей- взятий кістковий мозгчасто «лікують» для знищення лейкемічних клітин).

хронічний лейкоз

Хронічний лімфоцитарний лейкоз

• Хронічний лімфоцітарнийлейкоз (ХЛЛ) - це новоутворення, яке характеризується накопленіемзрелих форм лімфоцитів в крові і ко-з гном мозге- в 95% випадків це В-лімфоцити-можуть бути інфільтровані селезінка та лімфатичні узли- зазвичай поражаетбольних старше 50 років. Виявлення ХЛЛ часом буває випадковою знахідкою прианалізі крові.

• Ускладнення включають цитопения, Кумбс-позитивну гемолітична анемія, гіпогаммаглобулінемію, інфекції, еволюцію в лімфому (синдром Ріхтера).

• Багато хворі не нуждаютсяв леченіі- деяким потрібно призначення алкилірующих засобів, глюкокортикоїдів, інфузії імуноглобуліну. Новітні препарати: діоксікоформіцін, 2-хлордіоксіаденозіні флуду-рабин.

Хронічний мієлоїдний лейкоз

• Хронічний міелоіднийлейкоз (ХМЛ) - захворювання, зазвичай характеризується спленомегалією і увеліченнойпродукціей гранулоцітов- спочатку процес протікає безсимптомно, але закінчується лейкемічес-кою фазою (владний криз) - частота прогрессірованіяболезні в владний криз варьірует- загальний період виживання в середньому составляет4-5 років від встановлення діагнозу.

• Більше 95% хворих імеютхарактерние хромосомні аномалії, Филадельфийскую хромосому з формірованіемгена злиття, званого bcr-abl.

• Владна фаза може вовлекатьклеткі або лімфоїдного, або міелоід-ного походження.

• Лікування хронічної фазивключает контроль кількості клітин застосуванням алкилірующих коштів ілігідроксімочевіни- владний криз зазвичай рефрактерен до більшості схем, але можуть бути ефективні програми, які застосовуються в лікуванні ОЛЛ і ОМЛ- трансплантаціякостного мозку в хронічній фазі покращує прогноз у деяких больних.Хотя використання а-інтерферону при ХМЛ знаходиться ще в стадії експерименту, відзначають його ефективність в зниженні кількості лейкоцитів і тромбоцитів.

волосатоклітинний лейкоз

Волосатоклітинний лейкоз (ВКЛ) - лимфоидное новоутворення, що виявляється цитопенії, спленомегаліейі пролиферацией типових клітин (з характерними виростами цитоплазми) у крові та кістковому мозку. Злоякісними клітинами майже завжди являютсяВ-лімфоцити, рідко - Т-лімфоцити. Клітини фарбуються позитивно на тартрат-резістентнуюкіслую фосфатазу. Ускладнення включають васкуліт і часті інфекції.

Лікування. Спленектоміяпрежде була наріжним каменем терапії, але в даний час рідко биваетнеобходіма. Застосовують інтерферон-а і дезоксикоформіцином. Прогноз сприятливий.

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)