Хронічна ішемічна хвороба серця

Стенокардія (грудна жаба) - найбільш типове клінічний прояв ішемічної хвороби серця (ІХС), є результатом дисбалансу між постачанням міокарда киснем іпотребностью в ньому.

З етіологічних факторовосновное значення має атеросклероз, що веде до обструкції коронарних артерій.Стенокардію також викликають порок артеріального клапана (див. Гл. 78), ГКМП (див. Гл. 84) і спазм коронарної артерії (див. Нижче).

симптоми

Напад стенокардії обичновизивается фізичним або емоційним напруженням, він, як правило, прекращаетсяпрі відпочинку або прийомі нітрогліцерину (див. Гл. 2). Головні фактори ризику: куріння сигарет, АГ, гіперхолестеринемія (підвищення вмісту фракцііліпідов низькою щільності- зниження вмісту фракції ліпідів високої щільності), діабет, в анамнезі - випадки ІХС в сім`ї в осіб молодше 55 років.

фізикальне обстеження

Часто - нормальні показники-прі генералізованому атеросклерозі - артеріальні шуми або патологіческіеізмененія судин сітківки- типовий IV тон серця. Під час ангінозногопріступа з`являються інші ознаки-гучний III або IV тон серця, профузноепотоотделеніе, хрипи і тимчасовий шум мітральної регургітації, визваннийішеміей папілярного м`язу. "- •

ЕКГ

Може бути нормальною междуангінознимі епізодами або показує старий інфаркт (див. Гл. 74). У времяпріступа стенокардії в типових випадках з`являються зміни зубців 5кГ (депресія сегмента STвідображає субендокардіальний ішемію-підйом сегмента 5Г- ГІМ або тимчасовий спазм коронарної артерії). Желудочковиеарітміі часто супроводжують гостру ішемію.

стресове тестування

Покращує діагностику ІБС.Больному дають навантаження на тредмиле або велоер-гометре, метою якої являетсяізмененіе ЧСС, поява симптомів (біль в грудній клітці, артеріальнаягіпотензія, виражена задишка, шлуночкова тахікардія) або діагностіческізначімих змін сегмента ST. Корисна інформація включає: продолжітельностьвиполняемой навантаження- підйом ЧСС і АТ- глибину, форму і сталість депрессіісегмента 5Тілі такі ознаки, як інтенсивність болю при навантаженні, гіпотензіяілі шлуночкові аритмії. Сцинтиграфія з Tl (або Тс) підвищує чутливість специфічність і особливо корисні, якщо відхилення ізолінії ЕКГ препятствуютінтерпретаціі тесту (блокада лівої ніжки пучка Гіса).

Примітка: пробу з нагрузкойне проводять у хворих ГІМ, з нестабільною стенокардією або важким аортальнимстенозом. Якщо хворий не може виконувати фізичне навантаження, проводятпробу з внутрішньовенним введенням ДИПІРИДИЛУ-молу (або аденозину) зі сцінтіграфіей.Некоторие хворі не відчувають болю в ділянці грудної клітки під времяішеміческіх епізодів при навантаженні ( «німа ішемія»), але ішемію ідентіфіціруютпо минущим змін 57- Гілі за допомогою холтерівського моніторування (див. нижче).

коронарна артеріографія

Вирішальний тест для определеніятяжесті ІБС- головні показання:

1) стенокардія, рефракторнаяк медикаментозної терапії,

2) виражена положітельнаяпроба з навантаженням (депресія сегмента ST на 2 мм і більше або гіпотензія) передбачає поразку лівої головною або трьох коронарних артерій,

3) повторні напади стенокардііілі позитивна проба з навантаженням після ГІМ,

4) виявлення спазму коронарнойартеріі,

5) обстеження хворих сантічной болем в грудній клітці, у яких не-інвазивні тести не способствовалідіагностіке.

лікарська тактика

Загальна

• Виявлення та устраненіефакторов ризику: обов`язкове припинення куренія- лікування діабету, АГ іліпідних порушень.
• Корекція факторів, провоцірующіхстенокардію: виражене ожиріння, ЗСН, анемія, тиреотоксикоз.
• Заспокоєння хворого іраз`ясненіе йому суть хвороби.

Лікарська терапія

Сублінгвального прийому нітрогліцерину (0,3-0,6 мг) може бути повторений з п`ятихвилинними інтерваламі- хворих предупреждаюто можливої головний болю-вчать профілактичного застосування нітрогліцерінаперед діями, які регулярно викликають напади стенокардії. Есліболь в грудній клітці триває більше 10 хв, незважаючи на прийом 2-3 таблетокнітрогліцеріна, хворий повинен швидко повідомити найближчим медіцінскоеучрежденіе про погіршення свого стану (можливі нестабільна стенокардіяілі ГІМ).

Таблиця 82-1 Найбільш часто іспользуемиенітрати 

Застосовують три класи лекарственнихсредств, часто в комбінації: нітрати тривалої дії призначають разлічниміспособамі (табл. 82-1): починають з найменшої дози, прийом часто огранічентолерантностью і побічною дією (головний біль, тахікардія).

Е-блокатори (Див. Табл.76-1). Всі мають антиангінальними властивостями-Ь, -селективного средствав меншій мірі викликають бронхоспазм або ураження периферичних сосудов.Дозу підбирають, знижуючи ЧСС до 50-60 уд. / Хв. Протипоказання кназначенію b-блокаторів: ЗСН, AV-блокада, бронхоспазм, «крихкий» діабет.Побочное дію: підвищена стомлюваність, бронхоспазм, зниження сократітельнойфункціі лівого шлуночка, імпотенція, депресія, маскують гіпоглікеміюпрі діабеті.

антагоністи кальцію пріменяютпрі стабільною і нестабільною формах стенокардії, а також при коронароспазме.Полезна їх комбінація з іншими антиангінальними засобами, але верапамілследует призначати дуже обережно або НЕ всім хворим, получающімЬ-блокатори або дизопірамід (посилення дисфункції лівого шлуночка).

аспірин 80-325 мгв день знижує частоту ГІМ при стабільній стенокардії, атакжерецідіви ІМ.Аспірін показаний чоловікам, при безсимптомній формі захворювання. Аспірінтакже рекомендований хворим ІХС при відсутності протипоказань (шлунково-кішечноекровотеченіе або алергія).

механічна реваскуляризация

Черезшкірна коронарнаяангіопластіка (чка). Виконують на анатомічно відповідних стенозірованнихартеріях. Повинні бути достатні свідчення, особливо до аортокоронарномушунтірованію. Початкове поліпшення відзначається у 85-90% хворих, проте, у 25-40% протягом 6 міс виникає рестеноз (частіше при початково нестабільнойстенокардіі, неповної дилатації судини, діабеті або тромбозі артерій) .При рестенозов повторюють чка, часто з успіхом, ризик не більше, ніж при первомвмешательстве.

Можливі ускладнення: расслаіваніеілі тромбоз судини і неконтрольована ішемія або ЗСН. Ускладнення наіболеевероятни у хворих з ЗСН, при протяжному стенозі, кальцінозних бляшкаху жінок- у хворих з дилатацією артерії, перфузируются великий сегментміокарда з неадекватними колатералями. Чка успішно проводять хворим Повідомити коронарної оклюзії невеличкий давності (3 міс).

Аортокоронарне шунтування.Застосовують при стенокардії, рефрактерної до медикаментозної терапії-прі непереносимості медикаментів (і коли не відображено чка) або в случаяхтяжелой ІХС (ураження основного стовбура лівої коронарної артерії, пораженіетрех коронарних артерій з порушенням функції лівого шлуночка).

нестабільна стенокардія

Включає: 1) недавнє (менее2 міс) початок важкої стенокардії, 2) стенокардію спокою або при мінімальнойфізіческой навантаженні, 3) почастішання і підвищення інтенсивності нападів стенокардії, 4) повторні напади стенокардії в перші дні ГІМ без повторного повишеніяактівності кардіальних ферментів.

лікарська тактика

• Тривалий ЕКГ-моніторування.
• Виявлення та устраненіепровоцірующіх факторів (АГ, аритмії, ЗСН, гостра інфекція).
• Антикоагулянтная терапія: внутрішньовенно гепарин (мета -удвоіть ЧТВ в порівнянні з вихідним) 3-5 днів-плюс аспірин 325 мг в день.
• Виключити ГІМ (по ЕКГі кардіальним ферментам).
• Посилити лікування пероральнимінітратамі, р-блокаторами (зменшення частоти серцевих скорочень до 50-70 уд. / Хв), антагоністамікальція.
• При рефрактерної боліназначают внутрішньовенно нітрогліцерин 5 мкг / хв), дозу регулюють так, чтобиустраніть біль, але зберегти систолічний АТ> 100 мм рт. ст.

• При рефрактерної нестабільнойстенокардіі показані коронарна артеріографія і, можливо, ЧТКА або аортокоронарноешунтірованіе. Якщо медикаментозне лікування усуває симптоми, перед випіскойіз стаціонару проводять пробу з навантаженням для визначення необхідності коронарної артеріографії.

Спазм коронарних артерій

Перемежовується місцевий спазмкоронарной артеріі- часто поєднується з ате-росклеротіческім пораженіемв місці спазму. Дискомфорт у грудній клітці подібний стенокардії, але болеетяжелий, з`являється в типових випадках в спокої супроводжується преходящімповишеніем сегмента ST. Під час спастически-ін-дуцірованной ішеміімогут розвинутися ГІМ або злоякісні аритмії. Обстеження больногозаключается в ЕКГ-спостереження (або амбулаторному Холтера-ському моніторування) за тимчасовим підвищенням сегмента ST- діагноз підтверджують за помощьюкоронарной ангіографії, застосовуючи пробу з внутрішньовенним введенням ацетілхолінаілі ергоновін. Лікування зводиться до призначення нітратів тривалої действіяілі антагоністів кальцію. Прогноз більш сприятливий у хворих з анатоміческінормальнимі коронарними артеріями, ніж при наявності коронарного стенозу.

«Німа» ішемія

Ішемія міокарда, развівающаясябез ангінальних симптомів, яку діагностують за допомогою холтеровскогомоніторірованія або ЕКГ з нагрузкой- зустрічається, головним чином, у больнихс симптоматичної ішемією, рідше - при відсутності симптомів.

Лікарську тактику определяютс урахуванням показань ЕКГ з навантаженням, часто за допомогою сцинтиграфії З ²⁰¹Т1, оцінюють тяжкість ішемії міокарда. Хворі з доведеною важкої «німий» ішемією - кандидати на коронарну артеріографію. Однак не доведено, що «німа» ішемія без порушень при пробі з навантаженням вимагає хроніческойантіішеміческой терапії.

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)