Гострий інфаркт міокарда

Раннє розпізнавання і немедленноелеченіе гострого інфаркту міокарда (ГІМ) вельми важливо-діагноз базіруетсяна анамнезі, ЕКГ і динаміці рівня кардіальних ферментів.

симптоми

Біль у грудній клітці подобнаболі при нападі стенокардії (див. Гл. 2), але більш інтенсивна і повторюється (30 хв), в повному обсязі полегшується при відпочинку або прийомі нітрогліцерину, часто супроводжується нудотою, пітливістю, відчуттям страху. У 25% случаевОІМ протікає безсимптомно.

фізикальне обстеження

Блідість, профузний піт, тахікардія, IV тон серця, може виявлятися дис-кінетичний сердечнийтолчок. При наявності ЗСН: хрипи, III тон серця. Набухання яремних вен характернодля інфаркту правого шлуночка. .,

ЕКГ

ІМ з наявністю зубця Q: підвищенняST, наступне за інверсією зубця Т, через кілька часовформіруется зубець Q

ІМ без зубця Q: депресіяST слід за персистирующими змінами ST-Тбез развітіязубца Q. Корисно порівняти з попередніми електрокардіограми.

кардіальні ферменти

Грає роль час, прошедшееот початку ОІМ- активність креатинкінази (КК) досліджують кожні 8 год в теченіепервих доби: рівень КК підвищується через 6-8 год, досягає піку в 24 год, нормалізується за 36-38 год. МВ-ізоферментних фракція КК більш спеціфічнадля ІМ. Загальна фракція КФК (НЕ МВ-КК) зростає в 2-3 рази після внутрімишечнихін`екцій, інтенсивного навантаження або інших травм скелетної мускулатури.Острую РЕПЕРФУЗІЙНИХ терапію призначають при ранніх піках МВ-КК (близько 8ч), див. Нижче. Пік активності лактатдегідрогенази (ЛДГ) визначають через3-4 дня, протягом 14 днів її зміст залишається збільшеним. З-ферментЛДГ, більш специфічний для ІМ, ніж вся фракція ЛДГ.

Неінвазивна діагностична техніка

Необхідна, коли діагнозОІМ сумнівний. сканування з ²⁰¹Т1 виявляє «холодна пляма» протягом декількох годин після ОІМ- воно, однак, не відрізна від старогоІМ. «Тепле пляма» при скануванні з Тс-пірофосфат зазвичай сохраняется2-5 днів після початку ГІМ і в ці терміни представляє діагностичну ценность.ЕхоКГ або радіонуклідна вентрикулографія дозволяють охарактеризувати нарушеніядвіженія стінки шлуночка після ГІМ. ЕхоКГ також застосовують в діагностікеінфаркта правого шлуночка, аневризми, дискінезії або тромбу лівого шлуночка.

9. Інгібітори АПФ сніжаютлетальность у хворих з безсимптомною дисфункцією лівого шлуночка послеІМ (ФВ < 40%) и должны быть назначены больным со стабильной гемодинамикой,например, каптоприл (6,25 мг внутрь — пробная доза) повышают до 50 мг внутрь3 раза в день.

ускладнення

шлуночкові аритмії

Часто реєструються ізолірованниежелудочковие екстрасистоли. Проводять корекцію провокуючих чинників (гіпоксемія, ацидоз, гіпокаліємія, гіпер-кальціємії, гіпомагніємія, ЗСН, арітмогенниепрепарати). Для профілактики важкої шлуночкової аритмії вводять внутрівеннолідокаін (див. Гл. 77) - швидкість інфузії повинна бути знижена до 1 мг / Мінпром ЗСН, ураженні печінки, а також у літніх хворих (70 років).

Прямі показання до введеніюлідокаіна: 1) більше 5 ізольованих шлуночкових екстрасистол за 1 хв, 2) групові шлуночковіекстрасистоли з періодами шлуночкової тахікардії, 3) екстрасистоли «R на Т». Якщо лідокаїн не подаючи шлуночкову ектопії, додають внутрішньовенно прокаїнамід, р-блокатор або бретиліум (див. Гл. 77) .При шлуночкової тахікардії з гемодинамічної нестабільністю немедленнопроводят ЕІТ (див. Гл. 77).

фібриляція шлуночків

Вимагає негайної дефібриляції (200-400 Дж). При її неефективності застосовують стандартну методику реанімації (див. Гл. 27).

Шлуночкові аритмії, появляющіесячерез кілька днів або тижнів після ІМ, часто відображають недостаточностьнасосной функції серця, для визначення якої необхідно інвазівноеелектрофізіологіческое дослідження.

Прискорений ідіовентрікулярний ритм

широкий комплекс QRS,регулярний ритм, зазвичай починається з частоти 60-ЮО уд. / хв-при гіпотензііназначают внутрішньовенно атропін 0,6 мг.

Синусова тахікардія можетбить результатом ЗСН, гіпоксемії, болю, хвацько-Радки, перикардиту, гіповолемії, впливу медикаментів. Якщо причина синусової тахікардії не визначена, застосовують р-блокатори (див. Табл. 76-1). При персистуюча-ючий синусової тахікардії (> 120) використовують катетер Свана-Ганц для диференціювання ЗСН від сніженіяОЦК. Інші суправентрикулярні аритмії

(Пароксизмальна ,, суправентрікулярнаятахікардія, ч-реяетаніейредсердій і фиб-рілляція) часто ведуть до вторинної ЗСН- прікоторих показано призначення дігок-сина. При відсутності ЗСН застосовують Верапамілом пропранолол (див. Гл. 77). У разі нестабільності гемодинаміки проводять

Брадіарітміі і AV-блокада (див. Гл.77)

ІМ нижньої стінки зазвичай сопровождаетсяваготоніей або ішемією AV-вузла. При гемодинамічних ускладненнях (ЗСН, артеріальна гіпотензія, критичні шлуночкові аритмії) призначають атропін0,5 мг внутрішньовенно кожні 5 хв (до 2 мг). При неефективності іспользуютвременний водій ритму. Рекомендується уникати призначення изопротеренола.

При передньому ІМ дефекти AV-проведеніяобично відображають інтенсивний некроз тканин. Тимчасовий водій ритму пріменяютв наступних випадках: 1) повна блокада серця, 2) блокада типу Мобитц II (див. Гл. 77), 3) нова біфасцікуляр-ва блокада (БЛН ПГ, БПН ПГ + левийпередній полублок, БПН ПГ + лівий задній полублок ), 4) будь-яка брадіарітміясочетается з артеріальною гіпотензією або ЗСН. Якщо не застосований временнийводітель ритму, в розпорядженні лікаря залишається надійна зовнішня временнаякардіостімуляція.

Застійна серцева недостатність

Застійна серцева недостатність (ЗСН) може бути результатом систолічною насосної дисфункції, увеліченіядіастоліческой ригідності лівого шлуночка і (або) гострих механіческіхосложненій.

симптоми: задишка, ортопное, тахікардія.

Обстеження. Набуханіеяремних вен, ритм галопу (III і IV тони серця), хрипи в легких- сістоліческійшум при розвитку гострої мітральної регургітації або

ДМШП.

терапія (Див. Гл. 29і 75). Спочатку вводять діуретики (починають з фуро-Семида 10-20 мгвнутрівенно), дають інгаляції кисню, застосовують вазоділа-татори, особеннонітрати [всередину, місцево або внутрішньовенно - см. Гл. 75, при відсутності артеріальнойгіпотензіі (систолічний артеріальний тиск <100 мм рт. ст.)]- дигиталис при ОИМ малоэффективен,если нет суправентрикулярных аритмий. Лучше всего применять диуретики,вазодилататоры и инотропные препараты, руководствуясь показателями инвазивногогемодинамического мониторирования (катетера легочной артерии Свана—Ганца,артериальный доступ), особенно при артериальной гипотензии (табл. 81-1и 81-3 и рис. 81-2).

При ГІМ оптимальне давленіезаклініванія легеневих капілярів (ДЗЛК) становить 15-20 мм рт. ст.- при відсутності артеріальної гіпотензії, ДЗЛК 20 мм рт. ст. піддається леченіюдіурегікамі і вазодилататорами [внутрішньовенно нітрогліцерин (починати з 10мкг / хв) або нітропрусид (починати з 0,5 мкг / кг / хв)] і титрувати до оптімізацііАД, ДЗЛК і загального периферичного опору (ОПС).

ОПС = ((середній АТ) - (среднеедавленіе в правому передсерді)) / хвилинний обсяг * 80

Таблиця 81-1 Показаніяк застосування катетера Свана-Ганц при ГІМ

1. Середньої тяжкості або важка
2. Артеріальна гіпотензія, що не реагує на корекцію ОЦК.
3. Незрозумілі сінусоваятахікардія або тахіпное.
4. Підозра на оструюмітральную регургитацию або розрив міжшлуночкової пере-городки.
5. Необхідність внутрівенноговведенія вазодилататорів.

Таблиця 81-2 Внутрівенниевазоділататори і інотропним ліки, що застосовуються при ГІМ

препарат	Пределидозіровкі	Примітки
нітрогліцерин	10мкг / хв-10 мкг / кг / хв	Можетулучшіть коронарний ліжечок в ишемизированном міокарді
нитропруссид	0,5-10мкг / кг / хв	Болеесільний вазодилататор, але покращує коронарний кровотік менше, ніж нітрогліцерін.Прі введенні більш 24 год, при нирковій недостатності - спостерігати за токсічностьютіоціанатов (погіршення зору, шум у вухах, делірій)
Добутамин	2-20мкг / кг / хв	ПовишаетУО, знижує ДЗЛК, не підвищує кров`яний тиск
допамін	2-10мкг / кг / хв (іноді вище)	Еффектівнеедобутаміна у хворих з артеріальною гіпотензією. Гемодинамический еффектопределяется дозою (мкг / кг / хв): < 5 повышает почечный кровоток, 2,5-10— положительный инотропный, > 10 - вазоконстрикция
Ампрінон	0,75мг / кг болюс, потім 5-15 мкг / кг / хв	Положітельнийінотропний і вазодилатаційний. Можна комбінувати з допаміном або добутаміном.Может викликати тромбоцитопенію

Таблиця 81-3 Гемодинамические осложненіяОІМ

стан	Сердечнийіндекс	ДЗЛК *	СістоліческоеАД (мм рт. Ст.)	лікування
НеосложненноеОлігемія	> 2,5<2,5	<18<15	> 100<100	Болюсис фізіологічним розчином натрію хлориду. При нижньому ІМ розглянути возможностьінфаркта правого шлуночка (особливо якщо тиск у правому передсерді> 10 мм рт. Ст.)
Перегрузкаоб`емом	[> 2,5	> 20	> 100	Діуретик (фуросемід 1 0-20 мг внутрішньовенно). Нітрогліцерин: паста або внутрішньовенно (табл. 81-2)
Левожелудочковаянедостаточность	<2,5	> 20	> 100	Діуретик (фуросемід 10-20 мг внутрішньовенно), внутрішньовенно нітрогліцерин або (при АГ) натрію нітропрусид
Тяжелаялевожелудочковая недостатність	<2,5	> 20	<100	АТ> 90: внутрішньовенно добутамін + нітрогліцерин (при АГ - внутрішньовенно натріянітропруссід). при АД <90: внутривенно допамин. При отеке легкого форсируютдиурез, вводя внутривенно фуросемид- осторожность при гипотензии. При появлениинового систолического шума исключают ДМЖП или митральную регургитацию Відео: Інфаркт міокарда
Кардіогеннийшок	<1,8 Відео: Гострий інфаркт міокарда лікування - стентування ПКА	> 20	<90 с олигурией и спутанностью сознания	Внутрівеннодопамін. Інтрааортальний балонний насос. Коронарна ангіопластика можетспасті життя