Поразки клапанів серця

Відео: Пролапс мітрального клапана. Хвороба надгнучких людей

Мітральний стеноз (МС)

Найбільш імовірна ревматична, хоча ревматизм в анамнезі зараз зустрічається нечасто- вроджений МС - рідкісний, спостерігається, головним чином, у дітей.

анамнез

Симптоми, як правило, начінаютсяв 4-й декаді життя, але в економічно неблагополучних районах МС частопроявляется у вигляді різкої слабості в віці 20 років. Основні прояви- задишка і набряк легенів, які провокуються напругою, порушенням, лихоманкою, анемією, пароксизмальною тахікардією, вагітністю, половимактом і т.д.

фізикальне обстеження

При різкому стенозі виражениціаноз губ і кінцівок. Посилений серцевий поштовх, гучний I тон серця, мітральний щиголь (МЩ) слід за Па від 0,06 до 0,12 с- інтервал МЩ - Паобратно пропорційний вираженості стенозу. Діаетоліческій громихающійшум з пресистолическим посиленням при синусовому ритмі. Тривалість шумакоррелірует з тяжкістю обструкції.

ускладнення

Кровохаркання, легенева емболія, легенева інфекція, системна емболізація- ендокардит не типовий для ізольованого

інструментальні дані

На ЕКГ нерідко регістріруетсяфібрілляція передсердь (ФП) або гіпертрофія лівого передсердя на тлі сінусовогорітма. Відхилення осі вправо і гіпертрофія правого шлуночка характернидля легеневої гіпертензії.

Рентгенографія грудної клітини

Збільшення лівого предсердіяі правого шлуночка і лінії Керлі.

ЕхоКГ

Найбільш інформативний неінвазівнийтест показує зрощення, кальциноз і потовщення стулок клапана і увеліченіелевого передсердя. Допплер-ЕхоКГ дає можливість оцінити трансвальвулярнийградіент і зону мітрального клапана (див. Гл. 74).

Мал. 78-1. Лікарська тактікапрі мітральному стенозі.

Тактика при МС (рис. 78-1)

Хворим рекомендується профілактікаревматізма (пеніцилін) і інфекційного ендокардиту (див. Гл. 80). При налічііодишкі медикаментозна терапія серцевої недостатності: дигіталіс, верапамілом В-блокатори для зниження частоти шлуночкових скорочень при фібрілляцііпредсердій, діуретики і зменшення споживання натрію.

Антикоагулянти Применяються хворих з фібриляцією передсердь і (або) системної та легеневої емболіейв анамнезі. Відкрита мітральна вальвулопластика - при наявності сімптомові митральном отворі < 1,2 см². У окремих хворих безмітральной регургітації чрескожная балонна вальвулопластика часто служітуспешной альтернативою хірургічному втручанню.

Мітральна недостатність (МН)

Етіологія

Ревматичне ураження серця-приблизно в 50%. Інші причини: ПМК, ІХС з дисфункцією папіллярнихмишц, дилатація лівого шлуночка будь-якого походження, митральная ціркулярнаякальціфікація, ГКМП, інфекційний ендокардит, вроджена МН.

Клінічні прояви

Стомлюваність, слабкість іодишка при навантаженні. Фізикальне обстеження: пульс гострий, пріподнімающійверхушечний поштовх, ослаблення I тону серця, розщеплення II, III тоновсердца- гучний голосистолічний шум і, часто, короткий, ранній або среднедіастоліческійшум.

ЕхоКГ

Збільшення лівого передсердя, гипердинамический лівий шлуночок. Допплер-ЕхоКГ інформативна в діагностиці визначенні тяжкості МН.

лікарська тактика

Подібна прийнятої в веденіібольних із серцевою недостатністю (див. Гл. 75) і включає назначеніедіуретіков і дигоксину. Призначення інгібіторів АПФ, гидралазина або нитропруссида (внутрішньовенно) зменшує ступінь регургітації, збільшує серцевий викинь полегшує симптоматику. Профілактика ендокардиту включає прімененіеантікоагулянтов при передсердній фібриляції.

Хірургічне лікування (восстановленіеклапана або його заміщення) показано при наявності симптомів дисфункції левогожелудочка. Операцію доцільно проводити до розвитку важкої сердечнойнедостаточності.

Пролапс мітрального клапана (ПМК)

Етіологія

Найчастіше невідома. Заболеваніеможет бути спадковим. Часто супроводжує ревматизму, ІХС, дефекту межпредсерднойперегородкі, синдрому Марфана.

патологія

Надлишок тканини мітральногоклапана з мікседематозной дегенерацією і подовженими сухожильних хордами.

Клінічні прояви

Більш типові у жінок. Большінствобольних не мають будь-яких симптомів. Найбільш часті симптоми: атіпічнаяболь в грудній клітці і різні суп-равентрікулярние і вентрікулярниеарітміі. Найбільш серйозні ускладнення - важка МН в результаті левожелудочковойнедостаточності, рідше - системні емболії з тромбоцитарно-фібринових отложенійна клапані. Раптова смерть - рідкісне ускладнення.

фізикальне обстеження

Середній або пізній сістоліческійщелчок реєструється близько до пізнього систолічного шуму, усіліваетсяво час проби Вальсальви, слабшає при сидінні на корточках або ізометріческомнапряженіі (див. Гл. 73).

ЕхоКГ. Виявляє смещеніекзаді задньої (в окремих випадках - передній) мітральної стулки в позднійперіод систоли.

лікарська тактика

Хворих з відсутністю сімптомовнеобходімо обстежити повторно. Показана профілактика інфекційних ендокардитів, якщо є систолічний шум. Хворим з тяжкою мітральної регургітаціейрекомендовани відновлення клапана або його замещеніе- антікоагулянтипріменяют у пацієнтів з емболіями в анамнезі.

Аортальний стеноз (АС)

Етіологія

Часто носить вроджений характер, ревматичний АС зазвичай поєднується з ревматичним ураженням мітральногоклапана. Ідіопатичний АС, викликаний кальцификацией, - дегенератівноезаболеваніе з м`яким перебігом, зазвичай зустрічається в старших возрастнихгруппах.

симптоми

Задишка, стенокардія та обморок- кардинальні симптоми- вони з`являються пізно, після тривалого періодаобструкціі.

фізикальне обстеження

Артеріальний пульс - малий уповільнений, систолічний тремтіння каротид. Подвійний верхівковий поштовх-Па слабкий або отсутствует- типовий IV тон серця. Систолічний шум ромбовіднойформи вище ступеня 3-6, часто з систолічним тремтінням.

лабораторні дані

На ЕКГ і рентгенограмі груднойклеткі часто виявляється гіпертрофія лівого шлуночка, але ці методине дозволяють визначити градієнт.

ЕхоКГ. Візуалізіруетгіпертрофію стінки лівого шлуночка. Дилатація і зниження сократітельнойспособності лівого шлуночка - ознаки поганого прогнозу. Допплер-ЕхоКГполезна для оцінки градієнта тиску.

лікарська тактика

У безсимптомною фазі болезніследует обмежити фізичну активність. Лікування серцевої недостаточностіпроводят за стандартною схемою (див. Гл. 75), уникаючи, проте, зниження післянавантаження. Заміщення клапана виконують у дорослих з симптомами, вознікшіміпрі розвитку АС, і гемодинамічними ознаками важкої обструкції. Операціюследует виконувати до розвитку декомпенсі-рова ЗСН.

Аортальна недостатність (АН)

Етіологія

Ревматизм в 70% випадків, АН може бути також обумовлена інфекційний ендокардит, сифіліс, расслаівающейаневрізмой аорти або дилатацією аорти, кістозним медіальний некрозом- трічетверті хворих - чоловіки.

Клінічні прояви

Задишка при фізичному навантаженні, стенокардія та ознаки лівошлуночкової недостатності. Збільшено пульсовоедавленіе, пульс великий, капілярні пульсації (ознака Квінке), ПА Тихий відсутня, типовий III тон серця. Дме, регресний діастоліческійшум уздовж лівого краю грудини (при дила-тації аорти - уздовж правого краягрудіни), який може супроводжувати систолічний шум збільшеного крювотока.

ЕКГ і рентгенографія грудної мітки

Дилатація лівого шлуночка.

ЕхоНГ

Посилена екскурсія заднейстенкі лівого шлуночка, дилатація лівого передсердя і лівого шлуночка, часто діастолічний тріпотіння мітрального клапана, Допплер-ЕхоКГ еффектівнав діагностиці та оцінці ступеня АН.

лікарська тактика

Стандартне лікування при левожелудочковойнедостаточності см. В гл. 75. Протезування клапана рекомендують больнимс важкої АН незабаром після розвитку симптомів або у асимптомних паціентовпрі дисфункції лівого шлуночка, доведеною радіонуклідної вентрикулографией, ангиографией або ЕхоКГ.

Трикуспідального стеноз (МС)

Етіологія

Зазвичай ревматичний недостаточностьчасто зустрічається у жінок. Завжди поєднується з МС.

Клінічні прояви

Гепатомегалия, асцит, набряк, жовтяниця, набухання яремних вен з повільним «у» спуском (див. Гл. 73). «Грюкати» діастолічний шум вздовж лівого краю грудини, збільшується під час вдиху, має гучний, пресистолический компонент. На рентгенограмі грудної клетківиявляется дилатація правого передсердя і верхньої порожнистої вени.

лікарська тактика

При важкому ТС показано хірургіческоевмешательство, як правило, заміщення клапана.

Трикуспідального недостатність (ТН)

Етіологія

Зазвичай функціональна і вторинна, виражена правожелудочковаянедостатність будь причини, часто сочетаетсяс легеневою гіпертензією.

Клінічні прояви

Важка правожелудочковаянедостаточность з набряком, гепатдмегаліей і виступаючими V-хвилями і бистримсніженіем хвилі «у», обумовленими на яремної флебограмме (див. Гл.73) .Сістоліческій шум уздовж краю грудини, посилюється під час вдиху.

лікарська тактика

Інтенсивне лікування діуретікамі.В важких випадках (при відсутності значної легеневої гіпертензії) хірургіческоелеченіе полягає в трікуспі-далекої аннулопластика або заміщення клапана.

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)