Ревматоїдний артрит

Відео: Про найголовніше: Ревматоїдний артрит з ураженням легень, постхолецістітектоміческій синдром

Основні скорочення

• РФ - ревматоїдний фактор
• ВКВ - системний червоний вовчак
• ССД - системна скіродермія
• ДОА - деформуючий остеоартроз
• АРА - американська ревматологічний асоціація
• НПЗП - нестероїдні протизапальні препарати
• ГКС - глюкокортикоїди
• РЗЕ - радіоізотопна сіновійектомія

Відео: Ревматоїдний артрит. Доктор І ...

Сучасна ревматологія являє собою самостійний розділ медичної науки, об`єктом вивчення якої є захворювання, об`єднані за спільною ознакою - ураження опорно-рухового апарату іусловно названі ревматичними (Анохін В.В., 1983).

У класифікації Американської ревматологічний асоціації (1962 р) виділяються XIII груп ревматичних синдромів і захворювань общейчісленностью понад 100 найменувань. Стільки ж груп містить і вітчизняна "класифікація і номенклатура ревматичних хвороб" (1988 р)

Природно, ураження суглобів не є провідним симптомом багатьох перерахованих в них захворювань. Але є чимало таких, при которихсуставная патологія домінує, що і визначає їх нозологічну сутність.

Мета даної роботи: висвітлити сучасні принципи діагностики та лікування РА.

завдання:

1. Висвітлити сучасні уявлення про етіологію і патогенез

2. Вивчити сучасні диференційно-діагностичні критерії

3. Висвітлити найбільш часто зустрічаються захворювання, сопровождающіесясуставним синдромом і вимагають ретельної диференціальної діагностики з РА.

4. Вивчити сучасні підходи до тактики лікування РА.

5. Вивчити основні групи лікарських препаратів пріменяемихдля лікування РА.

3Сущность ревматоїдного артриту

Ревматоїдний артрит (РА) - хронічне системне захворювання сполучної тканини з переважним ураженням периферичних суглобів потіпу ерозійно-деструктивного артриту [Астапенко М.Г., 1989 г.]. Він занімаетодно з провідних місць в ряду ревматичних хвороб, а по "тяжестіклініческой картини і своїми наслідками (анкилозирование) не має собі равнихсреді інших видів артриту" [Нестеров А.І., Сигидин Я.А., 1966 р].

За суворим критеріям поширеність "певного" тобто безсумнівного РА близька до 1%, а з урахуванням "ймовірного" досягає 2,5% у чоловіків і 5,2% - у жінок [Barnes, 1990]. У целомженщіни хворіють в 3 - 5, а за деякими даними - в 9 разів частіше. Максімумзаболеваемості доводиться на п`яте десятиліття [Шуцяну Ш. і співавт., 1983 г.].

3.2. Етіологія

В даний час істотне значення в розвитку РА надається спадкового фактору. Як відомо, у найближчих родичів больнихімеется більш висока частота РА і більш значний щорічний приріст новихслучаев захворювання в порівнянні із загальною популяцією. [Беневоленская Л.І., 1983 р.- Hollander, Lee, 1965 Benn, Wood, 1972 р]. У тому ж ключі рассматріваетсяболее часте, ніж у здорових, виявлення антигенів HLA - DR4 і Dh4 [Treves, 1986- Gran, 1987]. Остаточно неснят питання про участь інфекції, імовірно вірусної, хоча на цей счетімеются лише непрямі докази. Особливу увагу привертає вірусЕбштейна-Барра, який здатний тривалий час персистувати в лімфоцитах, порушуючи синтез імуноглобулінів [Астапенко М.Г., 1989 г.]. На думку Barnes [1990], до РА, очевидно, схильні люди з вродженою неповноцінністю иммунорегуляции, відображенням чого може бути підвищена Виявлення антигенів локусів DR і D. При цьому не виключається, чтонепосредственним пусковим фактором хвороби є інфекційний агент, ідентифікувати який поки не вдалося.

3.3.Патогенез

Відповідно до сучасних уявлень, в основі патогенезу РА лежать імунопатологічні, точніше аутоімунні, реакції, головним плацдармомкоторих служать суглобові освіти: синовіальна оболонка, сіновіальнаяжідкость і суглобовий хрящ. На це вказують (слайд №1)

1. Подібність гістологічних змін уражених тканин з проявами імунного (стерильного) воспаленія-

2. Безуспішність антимікробної терапії, і навпаки, убедітельнийеффект засобів і методів, які впливають на імунну систему-

3. Присутність в крові більшості хворих так званого фактора (РФ). Власне кажучи, завдяки його відкриттю РА і був включений віммунологіческую проблематику [Woaler, Rose, 1940].

Коротко ланцюг патологічних порушень при РА можна представити таким чином:

Патогенез РА. ЕФ РА (?) Трансформація IgG (точніше його Fe-фрагмента) в AутоАГ Виработка -лімфоцитами і плазматичними клітинами синовіальної оболонки IgH- AG - так називаемихревматоідних факторів РФ + АутоАГ = ЦВК синовіальна тканина повишенная активність медіаторів запалення, проникливості мікросудин, фагоцитоз ЦВК поврежденіе лізосом лейкоцитів і макрофагів висвобожденіелізосомальних ферментів пошкодження клітинних структур образованіе нових АутоАГ ланцюгова реакція.

Слід зазначити, що ІК можуть бути фіксованими і циркулюючими. Фіксовані ІК довгий час зберігаються в синовіальній оболонці, поддержіваявоспалітельно-деструктивні тенденції. Чутки, які ІК збільшують ризик і становить основу позасуглобових (системних) проявів хвороби [Дормідонтов Е.Н. і співавт., 1981].

Як зазначалося вище, при викладі патогенезу РА, у відповідь на трансформацію Fe-фрагментаIgG і образованіеАутоАГ, -лімфоцити і плазматичні клітини починають вироблення РФ. Донастоящего часу немає єдиної точки зору про роль РФ в ланцюзі патогенетіческіхреакцій розвиваються у хворого РА, а питання про те, чому РФ зустрічається не увсех хворих РА взагалі залишається відкритим. З цього приводу висловлено ряд міркувань, узагальнених Л.Г. Гроппа [1988] .Предполагалось, що при серонегативном РА є "власний" РФ, що належить до інших класів Ig (G і A), атому не виявляються при використанні реакції Ваалера-Роуза або латекс-тесту [Goff, Youinou., 1981-Дормідонтов Е.Н., Коршунов Н.І .. Фрізен Б.Н., 1981 г.]. найбільша увага приділялася РФ тіпаIgG. William. J. et al [1977] - саме з етімтіпом РФ, що входять до складу імунних комплексів, пов`язували вознікновеніеваскулітов при РА. Однак, і ця гіпотеза, і гіпотеза, згідно з якою егороль у серонегативних хворих аналогічна ролі IgM-РФ при серопозитивних РА, непідтвердилися. Виявилося, що підвищений рівень IgG завжди поєднується з наявністю IgM-РФ. У отсутствіепоследнего не визначається і IgG-РФ. [Palosio, 1984]. Цевідноситься і до IgA-РФ.Она зустрічається тільки у серопозитивних хворих паралельно з IgM-РФ і, отже, самостійного значення не має. Чи не знайшла фактичного підтвердження і думок існування при серонегативном РА "прихованого" РФ, т.е.классіческого IgM- РФ, який настільки міцно пов`язаний з білками крові, що недоступний традиційним методамего визначення. Таким чином, на думку Л.Г. Гроппа [1988], підрозділ РА насеропозітівний і серонегативний з імунологічних позицій представляетсяоб`ектівно виправданим. Тим часом ці варіанти мають ряд істотних разлічій.Одно з них стосується імуногенетичної аспекту. Так за даними Stathy [1986], антиген DR₄ визначається у50 - 60% хворих серопозитивним РА, в той час як при серонегативном частотаего виявлення не відрізнялася від здорових відповідно 24 і 28%. Повишеннийріск розвитку РА відзначений тільки у родичів серопозитивних хворих: він в4-7 раз вище, ніж в загальній популяції [Calin, Markes, 1981]

Імунологічна неоднорідність РА знаходить і клінічне відображення. У більшості ревматологів склалося переконання, що серонегативний РА протекаетдоброкачественнее, має більш сприятливий прогноз, так як вражає меньшеечісло суглобів, не виказуючи їх важкої деструкції, рідко сопровождаетсясістемнимі (вісцеральними) проявами [Дормідонтов Е.Н. і співавт., 1981- Астапенко Н.Г., 1989- Goff? Youinou, 1988] Помнению окремих авторів [СейсенбаевА.Ш., 1987], прісеронегатівном РА малоефективні такі препарати, як алхімірующіе цитостатики (циклофосфамід, проспидин) і Д-пеніциламін.

Спираючись на ці та інші факти, деякі дослідники висловлюють думку, чи не є серопозитивний і серонегативний РА разнимізаболеваніямі [НасоноваВ.А., 1983- Calin, Markes, 1981- Harris, 1984]. Проте обидва варіанти поки трактуються з позіційіх нозологічної однорідності, що і закріплено в "Робочої классіфікацііРА", прийнятої на Пленумі Всесоюзного товариства ревматологів в 1980 році. Внекотором відношенні вона застаріла. Це відноситься до клініко-анатомічним формамРА. Які в останній "Класифікації і номенклатурі ревматичних хвороб" [1988] виглядають інакше.

По-перше, опущений РА в поєднанні з іншими захворюваннями - ДОА, дифузними хворобами сполучної тканини, ревматизм. Відомо, чтолюбой артрит через 6-8 місяців призводить до розвитку вторинного артрозу [Larssen, 1982]. Якщо жераспространенний в наші дні остеохандроз передував РА, правильніше говорітьне про його клініко-анатомічної форми, а про нашарування одного захворювання надруга. Що стосується поєднання РА з дифузними хворобами сполучної тканини, то багато хто скептично ставляться до такої можливості. Показово, що етізаболеванія входять в "перелік винятків РА", тобто вимагають некомпромісною а ретельного диференціального діагнозу.

По-друге, в самостійну рубрику виділено ювенільний РА, по ряду параметрів відрізняється від РА дорослих.

У підсумку в останній "Класифікації і номенклатурі ревматичних хвороб", рекомендованої III Всесоюзним з`їздом ревматологів (Вільнюс, 1985 г.) і затвердженої Президією Всесоюзного наукового товариства ревматологовв 1988 році, замість чотирьох фігурують дві клінічні форми РА.

1. РА без системних проявленій-

2. РА з системними проявами, включаючи синдром Фелти.

4Современние принципи діагностики РА

Діагноз РА важкий насамперед у початковому (ексудативному) періоді до появи клініки розгорнутої стадії захворювання. Лише при клінічній формі-симетричному поліартриті, захоплюючому п`ястно-фалангових суглоби, проксимальні міжфалангові або плюснефаланговие суглоби, - РА може битьзаподозрен рано і з достатньою часткою ймовірності.

Міцний міжнародний авторитет завоювали діагностичні критерії РА, запропоновані Американської ревматологічний асоціацією (АРА) в1959 р і відомі також як "римські", за місцем їх прийняття.

1) Ранкова скутість рухів (не менше 30 хвилин і протягом не менш 6 тижнів).

2) Біль при русі або чутливість по крайней мере, водному суглобі (за умови констатації лікарем).

3) Припухлість щонайменше, в одному суглобі.

4) Припухлість хоча б ще в одному суглобі (протягом 6 тижнів).

5) Симетричне припухання суглобів (не менше 6 тижнів).

6) Наявність підшкірних ревматоїдних вузликів (констатує лікар).

7) Рентгенологічні зміни в суглобах, характерні для РА.

8) Виявлення в крові РФ.

9) Убогий муціновий згусток в синовіальній рідині.

10) Характерні гістологічні зміни синовіальної рідини.

11) Характерні гістологічні зміни в ревматоїдних вузликах.

Наявність семи або більше критеріїв свідчить про наявність РІ, п`яти - шести критеріїв роблять діагноз достовірним, трьох - чотирьох - вполневероятним.

З перерахованих критеріїв особливо привабливим представляється виявлення РФ. При цьому, однак, треба мати на увазі наступне.

1. РФ з`являється не раніше 6 місяців від початку захворювання, а частіше через 1-3 роки і навіть пізніше [Шуцяну Ш., 1983]. У всякому разі, по-друге півріччі хвороби він визначається тільки у 20-30% хворих [Дормідонтов Е.Н. і співавт., 1981 р.- Астапенко М.Г., 1989 р.]. Отже для ранньої діагностики РА ні реакція Ваалера-Роуза, нілатекс-тест цінності не представляють. Реакція Ваалера-Роуза счітаетсяположітельной, починаючи з титру 1:32, латекс-тест - з титру 1:20.

2. За допомогою латекс-тесту РФ виявляється у 80-90% хворих, а в реакції Ваалера-Роуза - 65-70% [Horwitz., 1986]. Такимобразом, у одного і того ж хворого вони можуть давати протівоположниерезультати. Тому багато ревматологи вважають істинним РФ той, которийобнаружівается в обох реакціях, і наполягають на їх паралельному проведенні [Шуцяну Ш. і співавт., 1983 г.]

3. РФ не є патогмонічних ознакою РА. Він може бути присутнім і при інших ревматичних хворобах: СКВ- у 30-40% хворих, склеродермії - у 35%, дерматомиозите - у 10-15% [Тимофєєв В.Т., 1983 г.].

Фахівці РА віддавали собі звіт в тому, що зайва "математизація" діагнозу, пріданіедіагностіческім критеріям, наприклад, того ж РФ не орієнтовного, аабсолютного значення може привести до грубих діагностичних помилок. Тому, крім "позитивних критеріїв", ними були сформульовані "критерії виключення РА", спрямовані на заперечення захворювань, вклініке яких спостерігаються схожі зміни суглобів.

Критерії виключення РА [АРА, 1959]

1) Клінічні прояви ревматичної лихоманки (ревматизму) у вигляді мігруючого артриту, кардиту, особливо якщо етосопровождается підшкірними вузликами, кільцеподібної еритемою або хореей.

2) Типова для ВКВ висип (вовчаковий "метелик") іеволюція хвороби.

3) Значна концентрація вовчаковий клітин в крові (4 і більш на 1000 в двох препаратах).

4) Ослаблення мускулатури потилиці, тулуба, носоглотки або стойкаяпріпухлость м`язів, властиві дерматоміозиту або поліміозитом.

5) склеродермічне ураження шкіри.

6) Клінічна картина подагри.

7) Клінічна картина інфекційного артриту.

8) Характерні ознаки хвороби Рейтера.

З огляду на, що в даний час в якості самостійних нозологічних форм виділені анкігозірующій спондилоартрит (хвороба Бехтєрєва) та псоріатичний артрит, які ранеерассматрівалісь в рамках РА, а так само артрити при хронічних заболеваніяхкішечніка, критерії виключення можна доповнити ще кількома пунктами:

9) Клініко-рентгенологічні симптоми двостороннього сакроілеітаі ураження хребта, характерні для хвороби Бехтерева.

10) Наявність псоріазу у хворого або кровних родичів.

11) Захворювання кишечника - ентероколіт, неспецифічний язвеннийколіт, хвороба Крона.

У 1988 році АРА переглянула діагностичні критерії РА, виключивши три останніх. Крім того, ранкову скутість билорекомендовано враховувати тільки в тому випадку, якщо вона зберігається трохи менеечаса. Таким чином, замість 11 критеріїв залишено 8, причому перший ссущественним уточненням.

Переглянутий варіант допускає тільки одну ступінь діагностичної достовірності. РА встановлюється при наявності мінімум 4крітеріев. При цьому, як зазначалося і вище, тривалість кожного ізпервих п`яти ознак не повинна бути менше 6 тижнів. Ще одним нововведеніемявілось усунення переліку винятків. Треба думати, це пояснюється тим, чтодля багатьох захворювань, представлених в ньому, після 1959 року було разработанисобственние діагностичні критерії.

Хоча дослідження синовіальної рідини вже не входить до переліку діагностичних критеріїв АРА, воно, як вважає М.Г. Астапенко [1989], може оказатьсяполезним при розпізнаванні РА у вигляді моноартрита колінного суглоба, яке легко для пункції. На ревматоїдну природу гонита вказує цитоз свише10000 в 1 мм³, кількість рагоцітов - більше 30-40%, зниження уровнякомплемента.

Хоч як би був великий авторитет діагностичних критеріїв АРА, мушу визнати, що в ранньому періоді захворювання діагноз РА нерідко остаетсяпредположітельним. Тим більшого значення набуває розпізнавання другіхзаболеваній з подібним суглобовим синдромом. Їх коло широкий, свідчення чемупріведенний вище список "критеріїв виключення" РА.

В першу чергу вимагають відмежування дифузні хвороби сполучної тканини, при яких частіше або рідше спостерігається ураження суглобів, що нагадує РА.

ВКВ (системна червона вовчанка). Артрит спостерігається у 80-90% хворих ВКВ і в 60% буває першим проявом захворювання [Шилкина Н.П. і співавт., 1983-Насонова В.А., 1989] Частіше він носить мігруючий характер, не залишаючи після себе слідів, але у 20% набуває хронічного перебігу і призводить до помірної деформації суглобів. Темне менш розвитку кісткових ерозій не відбувається, що є важливим отлічіемсіновіта при ВКВ від РА [Hunghes, 1990].

Найбільш помітні зміни стосуються міжфалангових і п`ястно-фалангових суглобів: перехідні згинальні контрактури, підвивихи, атрофія міжкісткових м`язів, ульнарная девіація пальців, що нагадує "ревматоїдну кисть". Це може створити враження про комбінації РА іСКВ, тим більше, що у 30-40% хворих ВКВ виявляється РФ, а у частини хворих РАімеется синдром Рейно, властивий ВКВ, і визначаються L-клітини [Harris, 1990].

Диференційно-діагностичні ознаки хронічного суглобового синдрому при РА і ВКВ (Іванова М.М., Гусєва Н.Г., Несговорова Л.І., 1983).

Природно, при диференціальної діагностики РА і ВКВ недостатньо орієнтуватися тільки на особливості запального пораженіясуставов. Вирішальне значення має спостереження за динамікою процесу і виявленіехарактерних для ВКВ ознак. В цьому відношенні помітну допомогу оказиваютдіагностіческіе критерії ВКВ Американської кардіологічної асоціації [1972].

Діагностичні критерії ВКВ. [Американська кардіологічна асоціація, 1972 р]

1. Вовчаковий "метелик".

2. Дискоїдний вовчак.

3. Синдром Рейно.

4. Алопеція.

5. Фотосенсибілізація.

6. Виразка слизової рота і носоглотки.

7. Артрит без деформацій.

8. Наявність вівчакових клітин.

9. Хибнопозитивна реакція Вессермана.

10. Профузна протеїнурія (понад 3,5 г / добу).

11. Цилиндрурия.

12. Плеврит і / або перикардит.

13. Психоз і / або судомні напади.

14. Гемолітична анемія і / або лейкопенія, і / або тромбоцитопенія.

Діагностичне правило: діагноз ВКВ достовірний при наявності чотирьох критеріїв.

Отже, висока лихоманка, наявність шкірних висипань з ділянками де- і гіперпігментізаціі (причому не тільки у вигляді "метелика" на обличчі, яка зустрічається не більше ніж у третини хворих), поліморфізмсімптоматікі, раннє на відміну від РА залучення нирок ( "люпоіднийнефріт") , виявлення LE-клетокв крові свідчать на користь ВКВ, особливо у молодих жінок [Шуцяну Ш. і співавт., 1983].

ССД (Системна склеродермія)

Суглобовий синдром у вигляді псевдо- або істинного артриту відзначається приблизно у 2/3 хворих, в тому числі в початковій стадії хвороби. М.М.Іванова і співавт., [1983] виділили два варіанти склеродермічної ураження суглобів:

1) Рецидивуючий поліартрит з преобладаніемекссудатівно-прокіфератівних явищ, найбільш близький до РА-

2) Прогресуючий поліартрит, характерізующійсяфіброзно-індуративний змінами.

Ревматоїдоподобний артрит і склерозуючий міозит являє собою не тільки частий клінічний синдром, а й одну з прічінранней інвалідизації хворих ССД [Насонова В.А., 1989 г.]. уражаються головним чином суглоби кистей, що може битьрасценено як прояв РА, особливо при розвитку контрактур через индурации мягкіхтканей. Припухлість міжфалангових суглобів в поєднанні з щільним набряком кожіпріводіт до формування типової картини "пальців-сосисок". У позднемперіоде при рентгенографії визначається остеоліз кінцевих фаланг і періартікулярнийкальціноз. Освіта кісткових ерозій, характерних для РА, не відмічається. [Gurrey, 1990]. Далеепріводятся діагностичні критерії ССД, розроблені АРА [1980].

Діагностичні критерії ССД [АРА, 1980]

"Великий" критерій: склеродермічне ураження шкіри тулуба (проксимальна склеродермія).

"Малі" критерії: 1) склеродактімія (ущільнення кінцевих фаланг пальців рук),

2) рубці на подушечках пальців,

3) симетричний базальний пневмосклероз,

4) синдром Рейно.

Діагностичне правило: діагноз ССД достовірний при наявності "великого" критерію або двох "малих".

Мабуть, саме "малі" критерії повинні стати головним об`єктом уваги при диференціації РА і ССД, оскільки при распространеннойсклеродерме природа артриту навряд чи може викликати сумнів.

Поєднання синдрому Рейно, який є одним з найбільш ранніх і постійних ознак захворювання [Насонова В.А., 1989], робить діагноз ССД досить імовірним ще до появленіяхарактерних змін шкіри.

дерматоміозит (Поліміозит). Поліартралгія - частий симптом поліміозіта. Однак в частині випадків спостерігається і сімметрічноевоспаленіе дрібних суглобів, нагадує слабко виражені прояви РА [Currey, 1990]. Сходствоусілівается при появі згинальних контрактур через фіброзасухожільно-зв`язкового апарату [ІвановаМ.М. і співавт., 1967].

Наявність і прогресування міалгії, які поступово стають основним симптомом, ослаблення мускулатури потилиці, тулуба, носоглотки, припухлість м`язів, поява лущиться еритеми над суглобами, пурпурно-лілового періорбітальний набряк ( "дерматоміозітние окуляри") бузкового забарвлення шкіри і т.д. змушують засумніватися в первоначальномпредположеніі про РА. Якщо таке виникло. Діагностичні крітеріідерматоміозіта і поліміозіта виглядають наступним чином [Bohan, Peter, 1976].

Діагностичні критерії дерматоміозиту і поліміозіта.

1) Поразка проксимальних м`язів кінцівок, шиї (спонтаннаяміалгія, що підсилюється при рухах, хворобливість м`язів при пальпації, іхуплотненіе, збільшення в обсязі, прогресуюча м`язова слабкість).

2) Висипання (лілова еритема).

3) гіперферментемію: підвищення активності амінотрансфераз, альдолази, креатиніну.

4) Електромиографические дані.

5) Гістопатологічні дані (дослідження м`язового біоптату)

Діагностичне правило: діагноз дерматомиозита достовірний при наявності трьох критеріїв і сипі- поліміозіта - при наявності четирехкрітеріев без висипу.

Що стосується інших захворювань вимагають диференціальної діагностики з РА, то їх найбільш характерні відмінні риси узагальнені іпредставлени у вигляді таблиці.

Основні відмінні ознаки захворювань, які потребують диференціальної діагностики з РА.

Сучасні засоби лікування РА

Незважаючи на певні успіхи, в лікуванні РА залишається чимало невирішених проблем. Разом з тим ретроспективний аналіз хворих з запущеннимпроцессом нерідко переконує в тому, що у трагедії "винна" не стільки хвороба, скільки невірні дії лікаря.

Терапія повинна бути комплексною. Це, серед іншого, передбачає, що, крім головної постаті - терапевта або ревматолога - в леченіібольних діяльну участь повинні брати фахівець з лікувальної фізкультури, оскільки РА відноситься до захворювань, які вимагають постійного тренування, а також фізіотерапевт, який в залежності від індивідуальних особливостей болезніможет запропонувати найбільш раціональні фізичні методи впливу.

Центральне місце в лікуванні РА займає загальне і місцеве медикаментозне лікування. В останні роки її вдало поповнили методи гравітаціоннойхірургіі.

Загальна медикаментозне лікування.

У практиці лікування РА використовують дві групи засобів, що уособлюють два принципово різних напрямки лікарської терапії.

1. Швидкодіючі (симптоматичні або "актуальні") кошти. Їх застосування розраховане на скорейшееуменьшеніе місцевих запально-ексудативних явищ і посильну придушення актівностізаболеванія. Сюди відносяться нестероїдні протизапальні препарати і кортикостероїди.

Медленнодействующіе (патогенетичні або "базисні") кошти. Вони володіють відстроченим ефектом, але, втручаючись в імунні механізми хвороби, здатні змінити перебіг іліпріостанавлівать еволюцію стійко активного РА, викликати у значної частібольних ремісію і зберігати досягнутий результат протягом длітельноговремені.

До цієї ж групи засобів належать препарати золота (крізанол, адронофін), Д-пеніциламін (купреніл), сульфасалазин ісалазопірідазін, цитостатичні імунодепресантів, хінолінова похідні (резохин, плаквенил, делагіл).

Пріоритетне значення тієї або іншої групи засобів залежить від конкретної клінічної ситуації. Говорячи конспективно, мова може йти про наступне.

1. У ранній стадії РА, тобто тільки при воспалітельноекссудатівних явищах, головне місце відводиться тривалої терапії НПЗЗ.

2. Якщо на цьому тлі виявляють хоча б початкові ознаки кістково-хрящевойдеструкціі (II рентгенологічна стадія) або з`являються інші сімптомипрогрессірованія захворювання, то лікування негайно і в обязательномпорядке доповнюється одним з базисних засобів.

3. Пероральні кортикостероїди можуть призначатися на будь-якому етапі хвороби, але обмежено і лише за суворими показаннями.

При підборі адекватної терапії контролю підлягають 3 боку впливу лікарських речовин:

1. на місцевий запально-суглобовий синдром

2. на активність процесу

3. на стан і динаміку кістково-хрящової деструкції.

У загальній формі тактика і стратегія лікування РА представлена на схемі.

Тактика і стратегія лікування РА

Вважаю за необхідне, так само уявити тактику і стратегію лікування РА, пропоновану Петрозаводськом мед. інститутом (В.К. Ігнатьєв, І.М. Менделєєв).

5.1. симптоматична терапія

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) відносяться до засобів "першого ряду" або "першої лінії", оскільки саме з них починається або продовжується лікування РА, поки позволяеттеченіе хвороби, тобто не виникає необхідності в підключенні базіснихсредств.

Отже, в початковому, ексудативному, періоді РА НПЗП застосовуються самостійно, в розрахунку ліквідувати запально-суставнийсіндром і активність процесу тільки з їх допомогою, так як в перші місяці теченіеРА непередбачувано і не виключає можливості навіть спонтанних ремісій [Huskisson, 1990].

Список використаних у нас НПЗП порівняно широкий, хоча і не настільки великий, як за кордоном.

Яких-небудь "курсів" лікування НПЗП при РА не існує. Вони застосовуються безперервно, протягом усього періоду актівностіпроцесса, тобто протягом багатьох місяців, а при необхідності - років. [Насонова В.А., Сигидин Я.А., 1986 р]. Едінственнимфактором, що обмежує тривале вживання того чи іншого препарату, являетсяего індивідуальна непереносимість.

Всі НПЗП, одні в більшій, інші - в меншій чи мінімального ступеня, можуть викликати подразнення слизової оболонки шлунка, що виражаетсяболямі або печіння в епігастральній ділянці, печія, нудотою. З цельюамортізаціі їх небажаної дії на шлунково-кишкового тракту вони повинні призначатися у часЛ після їжі. Але і це допомагає не завжди.

Крім того, деяким НПЗП властиві і інші, часом серйозні, побічні ефекти, що обмежують сферу їх застосування. Коротка характерістіканегатівних і позитивних сторін окремих препаратів. Їх лікарські форми іоптімальние дози наведені в таблиці.

Таблиця

Найчастіше і сильніше інших, приблизно в 50-60% випадків, пошкоджує слизову шлунка ацетилсаліцилова кислота. Тому для продолжітельнойтерапіі вона зараз не використовується. У зв`язку з небезпекою гематологіческіхосложненій (парціальний або тотальне пригнічення кровотворення) не придатний длядлітельного лікування бутадион (фенілбутазон), а в ряді країн прімененіефенілбутазона взагалі заборонено. Він призначається тільки короткими (по 1-2 тижні) циклами, коли є необхідність в екстреному придушенні чрезвичайновираженного місцевого запально-ексудативного процесу. Приблизно так жеможно оцінити місце і значення бенетазона, хоча на думку А.П. Мєшкова ссоавт., 1990 г. він поступається бутадиону.

Більшість ревматологів вважає, що початкову терапію РА слід будувати на похідних пропіонової кислоти, орієнтуючись на степеньактівності РА, початковий стан шлунково-кишкового тракту іфармакологіческіе особливості даної групи засобів. У резерві целесообразнооставіть метіндол (індометацин), вольтарен (ортофен, диклофенак) і пироксикам. Слід зазначити, що поділ НПЗП на "початкові" і "резервні" умовно. Воно не означає, що лікування можна почати, скажімо, з метиндола ілівольтарена. Однак турбота про сильному резерві має бути присутня в думках ідействіях лікаря, щоб вийти зі скрутного становища, якщо таковоевознікнет. Як стверджує Huskisson [1990], по крайней мере для 2/3 хворих можна підібрати адекватноесредство з похідних пропіонової кислоти.

Індивідуальна реакція на НПЗП різна. Це стосується як ефективності, так і переносимості того чи іншого препарату. Тому подборподходящего НПЗП здійснюється емпіричним шляхом, офіційно має назву "методом проб і помилок". Якщо через 7-10 днів обране лекарственноевещество не зробило переконливого місцевого протизапального іобезболівающего дії, його замінюють іншим з тієї ж групи або вдаються кпрепаратам резерву і т.д.

Через місяць оцінюється вплив НПЗП на активність процесу. В тому випадку. Коли вона не має явної тенденції до загасання, НПЗП подлежатзамене. Дана обставина важливо мати на увазі, бо усунення актівностізаболеванія є ключовим завданням лікарської терапії РА. Окончательнийвивод про те, контролюється або не контролюється протягом РА тільки НПЗП, робиться через 4-6 місяців.

Кортикостероїди. (ГКС) - займають незначне місце в лікуванні РА. Вони діють настільки потужно, що людина через кілька днейможет відчути себе здоровим. Але це оманливе враження, оскільки іхотмена тут же тягне за собою рецидив симптоматики.

За даними Hart [1986], доза преднізалона понад 6-7 мг на добу - часто, а більше 10 мг -неізменно, через кілька тижнів або місяців призводить до розвитку побочнихявленій, зокрема, ознак гіперкортізізма. Він образно пише: "Стрімкий поліпшення стану і глибока вдячність хворого (" медовий місяць "кортикостероїдної терапії) поступово сменяетсястойкім загостренням і приєднанням ятрогенной хвороби Кушинга (" періоднесчастлівого шлюбу ") ...

Якщо додати, що гормони не поліпшують прогнозу РА, стане остаточно зрозуміло не тільки небезпека, але і непотрібність використання їх уподавляющего числа хворих. Навіть короткі курси стероїдної терапії майже всегдаоборачіваются необхідністю їх довічного використання, тобто развітіемкортікоідной залежності з усіма наслідками, що випливають звідси наслідками. Однімсловом, призначаючи гормони при РА, лікар бере на себе велику відповідальність [Насонова В.А., Сигидин Я.А., 1985]. Чи не случайнороділся афоризм, що кваліфікація лікаря-ревматолога назад пропорціональначастоте призначення їм кортикостероїдів.

Згідно з колективним думку [Дормідонтов Е.Н. і співавт., 1981- Насонова В.А., Сигидин Я.А., 1985 Астапенко Н.Г., 1989, Hart? 1986- Woodland, 1990], стероідниегормони слід призначати за такими обмеженим показаннями.

1. Важко поточна, високоактивна форма РА, яка не поступається нестероїдних протизапальних засобів. Втаких випадках до лікування в обов`язковому порядку залучають базисні засоби. Ноіх ефект позначається на відразу. На цей період "терапевтіческоговакуума" і призначаються ГКС з тим, щоб на тлі початку действіябазісного кошти здійснити їх поступове скасування.

2. Виражені системні прояви, в тому числі при псевдосептіческомваріанте РА і синдромі Фелти.

3. Зберігається активність процесу, незважаючи на методично правільнуюбазісную терапію.

Дозування ГКС має бути обережним. В.А. Насонова і Я.А. Сигидин [1986] пропонують починати з 10-15 мг преднізалона або еквівалентних доз другіхпрепаратов, за винятком гіперпіретичний форм, коли початкова (ударна) дозаможет складати 30-40 мг.

Скасування ГКС проводиться повільно, на таблетки кожні 5-6 днів або ще обережніше. Повністю позбавити від них хворого удаетсядалеко не завжди.

5.2. Базисна терапія.

Дія базисних засобів розраховане на иммунодепрессию, тобто втручання різними для кожного препарату або групи препаратів шляхами вінтімние патогенетичні механізми РА. Вони здатні на тривалий срокподавлять активність захворювання, стабілізувати рентгенологічну картину, а по останніх відомостях навіть сприяти загоєнню кісткових ерозій. [Коневська М.З. і співавт., 1990].

На жаль, нерідко базисні засоби призначаються неприпустимо пізно або не призначаються зовсім через острах важких осложненій.Действітельно, застосування деяких з них пов`язане з певною часткою ризику, але його не слід перебільшувати. Призначаючи той чи інший препарат, нужновнімательно вивчити вихідні протипоказання, ймовірні побічні ефекти, пунктуально виконувати рекомендації, спрямовані на їх раннє виявлення, т.е.держать лікування під постійним контролем. Абсолютно неприпустимо ізвестнийпрінціп "не нашкодь" перетворювати "в щит", маскірующійнеуменіе або боягузтво. "Боягузливий лікар, - писав основоположнікотечественной клінічної фармакології Б.Є. Вотчал [1965], - це найстрашніший лікар, потомучто він знайде тисячу причин нічого не зробити для хворого". Б.Є. Вотчалбил цілковиту рацію, стверджуючи, що "ми не виконаємо свого боргу передбольним, якщо будемо пам`ятати тільки про одну частини заповіді Гіппократа ;" не нашкодь "і забудемо про інший ;" допомагай ... ".

На певному етапі еволюції РА прийнятної альтернативи базисним засобам не існує. Відмовитися від них - значить приректи большінствобольних на неминучу і надзвичайно "жорстоку" інвалідизацію.

Отже, в перші місяці захворювання лікар повинен бути зайнятий пошуками оптимальної симптоматичної терапії. Питання про призначення базіснихсредств зазвичай виникає не раніше 6 місяців від початку РА, бо, як упоміналосьвише, до цього його протягом непередбачувано і не виключає ремісії під вліяніемтолько НПЗП. Якщо ж захворювання триває протягом півроку, то скореевсего воно не пройде [Huskisson, 1986].

Найбільш частим приводом для підключення базисних засобів є РА, протягом якого не контролюється НПЗП [Сигидин Я.А., 1989]. Більш докладно показання до іхназначенію формулюються наступним чином [Barnes, 1989- Woodland, 1990].

1. Збереження активності процесу протягом 6 місяців, незважаючина постійний прийом НПЗП.

2. Прояв ознак прогресування захворювання.

а) залучення нових суставов-

б) виявлення або наростання титрів РФ-

в) виявлення при рентгенологічних дослідженнях початкових ознак руйнування хряща (суженіесуставной щілини) і кісткових ерозій.

3. Потреба у великих дозах гормонів і попередження насильства залежність.

Таким чином, при названих умовах базисні засоби показані всім хворим.

Загальний принцип їх застосування полягає в наступному: спочатку препарат призначається в більш високій, лікувальної дозе- коли ефект отриманий, переходять на підтримуючу терапію, яка, якщо не виникає ускладнень, триває невизначено довго. Як показує досвід, навіть по достіженііполной і, здавалося б, стійкої ремісії припинення лікування майже неізбежноведет до рецидиву захворювання.

При виникненні побічних явищ або неефективності обраного базисного засоби, що з`ясовується через 4-6 місяців, його замінюють іншим і т.д. [СігідінЯ.А., 1989, Huskisson, 1990] .Якщо спробувати ранжувати базисні засоби, вимальовується така картіна.Большінство ревматологів препаратами вибору вважають солі золота, ставлячи навтором місце Д-пеніциламін. В останні роки в число базисних коштів прочновошел салазопірідазін (сульфасалозін), який не поступається Д-пеніциламіну, нопереносітся набагато краще, аби дати серйозних побічних реакцій. Далі следуютцітостатіческіе імунодепресанти, але не через слабкість ефекту, навпаки, він високий, а внаслідок явно гіперболізованого уявлення про опаснихосложненіях, з якими традиційно, але незаслужено, асоціюється їхзастосування. Нарешті, найбільш слабким і малонадійним вважаються хіноліновиепроізводние: резохин (делагіл, хлорохін), плаквенил. При РА явно не заслужіваюттой популярності, якої поки користуються.

5.2.1. препарати золота

Вихідними протипоказаннями до них служать захворювання нирок, виражена цітонемія, цукровий діабет. Чи не показані вони при РА з сістемниміпроявленіямі і при псевдосептическом синдромі.

З препаратів золота у нас використовується крізанол - ампули по 2 мл 5% розчину масляної суспензії для внутрішньом`язового введення. Одна ампула містить 34 мг чистого золота.

Після пробної ін`єкції в половинній дозі (17 мг золота, тобто 1 мл) препарат вводять по 2 мл (34 мг чистого золота) 1 раз в тиждень на протязі 5-8 місяців. Потім при переконливому поліпшенні і хорошейпереносімості, межін`екціонний інтервал збільшують до 2-х тижнів. Якщо напротязі ще 3-4 місяців поліпшення або ремісія зберігаються, переходять наподдержівающую терапію: 1 ін`єкція в 3-4 тижні. При появі на цьому фонепрізнаков активації РА проміжки між введенням препарату зменшують.

Початковий ефект хрізо- або ауротерапіі очікується через 7-16 тижнів, максимальний - через 3-6 місяців [Huskisson, 1990]

Перш курс лікування крізанол обмежувався введенням 1 г чистого золота. В даний час підтримуюча терапія проводиться неопределеннодолго практично постійно [CігідінЯ.А., 1990] Важливо іметьв увазі таку обставину: якщо перервати хрізіотерапію, удовлетворівшісьдостігнутим результатом, то відновлення її в разі рецидиву РА в большінствеслучаев ефекту вже не дає [СлободкінаГ.А. і співавт., 1990].

В цілому значне поліпшення спостерігається у 70-80% хворих, що переносять препарати золота [Huskisson, 1990] в тому числі у 20-40% ремісія тривалістю до 4-5 років [Астапенко М.Г., 1989].

У 20-30% випадків в процесі лікування крізанол можуть виникати три типи ускладнень:

1. Алергічні шкірні висипи та ураження слизової рота ( "золотий стоматит").

2. Пригнічення гемопоза - акластіческая анемія, агранулоцитоз, тромбоцитопенія.

3. Ураження нирок - протеїнурія, зміна сечового осаду.

Враження про виражену гепатотоксичности солей золота достовірного підтвердження не отримала [Woodland, 1990].

Побічні явища найчастіше дають про себе знати в перші 2-4 місяці лікування. Для їх своєчасного виявлення. Особливо в останні півроку, слід принаймні один раз на місяць проводити загальний аналіз крові іеженедельно досліджувати сечу. Перед кожною черговою ін`єкцією необхідний осмотркожі і слизової рота [Hart, 1986].

При появі шкірних і гематологічних ускладнень препарат скасовується. Що стосується змін сечі, то лікування можна продовжити, сделавін`екціі більш рідкісними, тільки в тому випадку, якщо кількість білка НЕ превишает0,1-0,2 г / л, а еритроцитів 5-10 в полі зору мікроскопа [Сигидин Я.А., 1989].

Зі скасуванням крізанол побічні явища незабаром проходять після короткого курсу антигістамінних препаратів, а в більш важких випадках - глюкокортікоіднихгормонов.

За даними Т.М. Трофімової [1988] та Woodland [1990], хрізотерапія однаково ефективна як при сіропозитивному, так іпри серонегативном варіантах РА.

В останні роки привернув до себе увагу перший пероральний препарат золота виробництва США Ауранофін. Випускається в таблетках по 3 мг, приймається 2 рази на день. У поки одиничних публікаціях в тому числі совместнихрусско-американських [КузьмінаН.Н., Брюе Е., і співавт., 1990], аурофіну дається висока оцінка. Підкуповує не тільки простота його застосування, ної більш виражене. Чим у крізанол, сукрессівное вплив на моральнийіммунітет при набагато меншій токсичності. Лише у 2% хворих виникає кішечнаядісперсія. Кілька частіше спостерігаються шкірні висипання, ниркові ускладнення не розвивається. [Herner, 1984].

5.2.2. Д-пеніциламін (купреніл)

Таблетки по 0,15 і 0,25 г. Вихідними протипоказаннями служать захворювання нирок, цитопения, вагітність.

Оцінка Д-пеніциламін різна, аж до полярної: Huskisson [1986] називає його кращим з базисних засобів, Brien [1980] відносить його до найбільш агресивних препаратів. СтороннікіД-пеницилламина як засобу вибору бачать переваги препарату в пероральномспособе застосування і більш швидкому зникненні побічних реакцій після егоотмени.

За результативністю він близький до солей золота або кілька поступається їм. Зазвичай призначається при непереносимості або неефективності крізанол [Астапенко М.Г., 1989] і сульфазомазіна [Woodland, 1990], а також при РА з системними проявами, коли хразотерапія протипоказана.

Початкова доза залишає 125-250 мг на добу. При гарній переносимості, в залежності від терміновості лікування, добову дозу підвищують каждие2-8 тижнів на 125-150 мг, доводячи її до 500-750 мг [Астапенко М.Г., 1989- Слободкіна Г.А. ісоавт., 1989]. На думку Huskisson [1986], що підтримує кількість препаратадолжно складати 500 мг / добу. Зрідка буває досить меншої дози і лішьіногда потрібна вища.

Перші позитивні зрушення очікуються на 2-3 місяць лікування, максимальні - через 4-6 місяців [Трофимова Т.М. і співавт., 1980 Tanchi, 1980]. У разі хорошейпереносімості лікування триває до 3-5 років. При повторних курсах (через 1-3года) Д-пеніциламін активності не втрачає. Разом з тим йому свойствененфеномен "вторинної неефективності", коли виникло поначалуулучшеніе змінюється загостренням хвороби. Він зустрічається приблизно у 10% хворих.

У 35-40% хворих лікування доводиться переривати або в слідстві неефективності препарату, або через побічних явищ, які чащеразвіваются в перші 4-10 тижнів. До них відносяться алергічні висипки на шкірі, нейтро- і тромбоцитопенія, холестатична жовтяниця, розлади шлунково-кишкового тракту, нефропатія. У зв`язку з цим 1 раз в 2-4 тижні необхідно досліджувати сечу, а вперше 3 місяці щотижня визначати кількість формених елементів у крові, включаючи тромбоцити [Woodland, 1990]. Протеїнурія відзначається у 10-15%. Якщо вона досягає 1-2 г / сут., Д-пеніциламін відміняють. Так само роблять при падінні лейкоцитів до 3.5 · 10⁹г / л і / або тромбоцитів до 80-90 тисяч [Tauch, 1973].

Д-пеніциламін ефективний незалежно від серологічної характеристики захворювання, але ускладнення частіше спостерігаються при сіропозитивному, ніж при серонегативном РА, відповідно в 56 і 29% випадків [Слободкіна Т.А. і співавт., 1989].

Сульфасалозін і салазопірідазін - таблетки по 0,5 г. сульфасалазин був синтезований більш 40 років тому як протіворевматіческоесредство.но не справив враження і став використовуватися для леченіянеспеціфіческого виразкового коліту. В кінці 70-х років, після роботи McConki [1976, 1978] він знову привернув увагу ревматологів ібистро придбав репутацію дуже цінного препарату "другої лінії", здатного викликати стійке придушення клініко-лабораторних показателейактівності РА [БарановскійП.В., Висоцький И.Ю ., 1989- Stock, 1987, 1987]. За еффектівностінесколько поступається солей золота, але перевершує таку Д-пеніциламін і переносітсязначітельно краще [Treves і співавт., 1989]. Як і при використанні другіхбазісних засобів, в ході лікування сульфасалазином з`являється можливість снізітьдозу кортикостероїдів і нестероїдних протизапальних засобів [Neumanі співавт., 1987].

У перший тиждень призначається по 0.5 г в день з подальшим щотижневим збільшенням на 0.5 г до загальної добової дози 2-3 грама. Вона прінімаетсяв 4 прийоми після їжі. Тривалість лікування 6 місяців. Ряд авторів отмечаетнепредсказуемость ефекту препарату: у одних він хороший, у інших - незначний [Bax ісоавт., 1986]. Але це можна віднести до всіх базіснимсредствам. В цілому переносимість препарату хороша. За різними даними, побочниеявленія виникають у 6-33% хворих, але не бувають важкими. Преобладаютрасстройства ШКТ, шкірні висипи, рідше спостерігається затримка рідини і ще режецітопенія [Tuves, 1989].

І.Г. Туманова і Я.М. Сигидин [1987] вперше для лікування РА використовували близький до сульфасалазину вітчизняний салазопірідазін по 0.5 г 4 рази на день після їди. Клініко-лабораторне поліпшення, в більшості своїй значне, спостерігалося у всіх хворих вже через 3 місяці лікування і ставало ещеощутімей до кінця шестимісячного курсу. За враженню авторів, салазопірідазінпо ефективності перевершує сульфасалазин і Д-пеніциламін. Побічні явленіяразвіваются рідко. Вони ті ж, що і у сульфасалазина.

5.2.3. Цитостатичні імунодепресанти (цитостатики)

Ці препарати, запозичені з онкогематології, придушують проліферацію різних видів клітин. При імунних захворюваннях, до которимпрінадлежіт і РА, їх головною мішенню стають і Т-лімфоцити, находящіесяв стані підвищеної проліферативної активності і тому наіболеечувствітельни до цієї групи засобів.

Цитостатики мають потужний терапевтичною дією. Їх використання дає ефект принаймні у 60-70% хворих, стійких до всіх видів лікування [Астапенко М.Г., 1989]. Однак, потенційна небезпека угнетеніякостномозгового кровотворення, зниження протипухлинного іпротівоінфекціонного імунітету довгий час стримувала їх застосування. Вони ісейчас, як правило, призначаються лише при резистентності до інших базіснимсредствам і оцінюються як препарати "третьої лінії" [Woodland, 1990].

Тим часом є ситуації, коли цитостатическим імунодепресантів завжди відводилося пріоритетне значення: бистрогрессірующійРА, його псевдосептическом варіант, наявність вісцерітових васкулитов.

В даний час точка зору щодо місця цитостатиків в терапії РА поступово змінюється в бік розширення показань івидвіженія їх на більш передові позиції, що на перший погляд, цілком справедліво.Для цього є резонні підстави.

1. Переносимость цитостатических імунодепресантів можна счітатьможно вважати цілком задовільною. Безпосередні (найближчі) побочниереакціі виникають рідше, ніж при лікуванні солями золота або Д-пеніциліном [Сигидин Я.А., 1989]. У дозах, достатніх для подавленіяревматоідного процесу, необоротне пригнічення кровотворення спостерігається рідко, в основному через нехтування регулярним контролем за картиною крові. Чащеразвівается помірна і оборотна нейтропенія, чи не загрожує інфекціонниміосложненіямі. Препарат скасовується лише тоді, коли кількість лейкоцитів у крові падає до 2,5 * 10⁹ [Насонова В.А., Сигидин Я.А., 1986]. До того ж в результаті клініческойселекціі були відібрані найменш агресивні в цьому відношенні кошти. А такойцітостатік, як проспидин, може призначатися і при початковій лейкопенії [Бененсон Е.В., і співавт., 1987, 1990].

2. Дійсно, імунодепресанти здатні викликати хромосомниеаберраціі, що асоціюється зі збільшенням канцерогенного ризику в отдаленномбудущем. Однак при сучасній тенденції починати лікування РА з невеликих доз ібистро зменшувати їх до підтримують ймовірність критичного сніженіяпротівоопухолевого імунітету малоймовірна або мінімальна [Сигидин Я.А., 1990]. По крайней мере, підвищення частотизлокачественних пухлин у хворих РА, які лікувалися цитостатиками, до сих порзарегістріровано не було [Huskisson, 1990].

При РА були випробувані хлорбутин (лейкеран), циклофосфамід (циклофосфан), азатіоприн (имуран) і метотрексат. Внаслідок високої токсичності перші двапрепарата при РА практично не застосовувалися, тим більше, що не мають лечебнихпреімуществ перед азатиоприном і метотрексатом. Швидше навпаки: наприклад, азатіоприн викликає ремісію РА в 6 разів частіше циклофосфамида [Llober, 1987].

Отже, в даний час більш охоче м найчастіше використовується азатіоприн і метотрексат. В останні роки серйозну конкуренцію їм склав проспидин.

азатіоприн - табл. По 0,05 г. Поки є найбільш популярним серед препаратів цієї групи. Великі дози (4-5 мг на кг масситела), які застосовувалися раніше, тепер не практикуються. Спочатку препарат даетсяпо 100-150 мг на добу в 2-3 прийоми. Клінічний ефект настає через 3-4недель, після чого добову дозу знижують до підтримуючої: 75-50-25 мг.Леченіе під систематичним контролем за картиною крові триває в теченіе2-3 і більше років. [НасоноваВ.А., Сигидин Я.А. , 1985] При такій формі дозування скільки-небудь різкого пригнічення кісткового мозку не відбувається. У невеликої частини хворих в перші дні лікування спостерігається нудота, іноді блювота. За даними В.С. Смоленського і співавт., [1984], Kriger і співавт. [1981], частота новоутворень в группелечених і нелікованих азатиоприном не відрізняється.

метотрексат - таблетки по 2,5 мг (0,0025 г). Використання метотрексату при РА стало предметом спеціального обговорення на XI Європейському конгрессеревматологов [Афіни, 1987] і получіловисокую оцінку.

У процесі накопичення клінічного досвіду більшість ревматологів прийшло до висновку про доцільність вживання невисоких доз препарату: 75-10 мг в тиждень [АгадханянГ.А. Балабанова Р.М., 1986 Weinblattі співавт., 1987 Williamsі співавт., 1987].

В даний час найбільшого поширення набув наступний спосіб лікування метотрексатом: він призначається по 2,5 мг 3 рази на тиждень з інтервалом в 12 годин, наприклад о 8.00 і 20.00 годин в понеділок і в8.00 годині ранку у вівторок. Потім слідує перерва до наступного тижня і т.д.Такая методика практично виключає серйозні ускладнення. Лікування продолжается6-12 місяців, а при необхідності - довше. Метотрексат діє не толькосільнее, але і швидше солей золота та інших цитостатиків. Помітне улучшеніенаступает вже на 2-4 тижні [МаргулісА.А. і співавт., 1987 Sauvensioі співавт., 1987]. Онеффектівен у 75-80% важких хворих РА [Chamol, 1987], а відсутність доведеною онкогенности робить егопо думку Roenig [1982] та Long [1987], препаратом вибору серед цитостатических імунодепресантів.

Підводячи підсумки численними даними літератури, Р.Н. Агаджанян [1987] констатує, що метотрексат є високо результативним засобом леченіяРА, що дає швидкий і тривалий ефект, особливо при I і II рентгенологічних стадіях і помірної (II ступеня) активності.

проспидин - біла пориста маса по 100 мг в ампулі (0,1 г), легко розчинна у воді (ліофілізований проспидин для ін`єкцій) .Це вітчизняний протипухлинний препарат, що відноситься до алкілірующімцітостатікам. Для лікування РА вперше застосований С.В. Бененсон і співавт., [1985,1987,1989]. За іхзаключенію, проспидин вигідно відрізняється від інших цитостатиків малойтоксічностью і практично повною відсутністю пригнічуючого впливу на сістемукроветворенія. Його використання не забороняється навіть при початковій лейкокеміі3,9 * 10⁹ і навіть менше.

У клінічному плані поєднує в собі швидкість і виразність протизапального ефекту НПЗП і характерну для базисних засобів способностьсдержівать прогресування кісткової деструкції і викликати клініко-іммунологіческуюреміссію [Бененсон Є.В. ісоавт., 1990].

Основним показанням для призначення проспідину є РА з помірною та високою активністю, резистентний до інших методів лікування, а такженеблагопріятние його форми: швидке прогресування, наявність сістемнихпроявленій, гормонозависимость. Протипоказаний при серцевій недостатності, ураження нирок і печінки.

Спочатку вводиться щодня по 100 мг в / м або в / в протягом 8-12 днів - до отримання клінічного ефекту. За нею йдуть 5-6 ін`єкцій черездень і далі через 2 дня або 2 рази в тиждень. Перша ін`єкція робиться в половіннойдозе. Протизапальний ефект спостерігається до кінця першого тижня, антіпроліфератівний (зменшення м`язових контрактур) - через 3-4 неделі.Длітельная - до 30 місяців - підтримуюча терапія (100 мг 2-3 рази на місяць) дозволяє домогтися поліпшення у 83-93% хворих, в тому числі у 50% значного-у 77% - стабілізувати рентгенологічну картину, у 75% - знизити дозу ГКС, у18,3% - отримати повну ремісію з середньою тривалістю 13,6 місяців [Бененсон Є.В. і співавт., 1988]. Після досягнення реміссіівведеніе проспідину продовжують по 100 мг 1 раз на 2 місяці.

Побічні явища відзначаються у 1/3 хворих: розлади шлунково-кишкового тракту, алергічні висипки, шкірні парастезии, дизурія з невеликою протеїнурією. Чи не всеоні вимагають відміни препарату. Лікування переривають лише при алергічних висипах івираженних диспепсичних порушеннях. В інших випадках можна огранічітьсяувеліченіем інтервалу між ін`єкціями.

5.2.4. хінолінові похідні

До них відносяться резохин (хлорохін, делагін, хингамин) - таблетки по 0,25 г і плаквенил - таблетки по 0,2 г. Вони є найбільш слабимііз базисних засобів. Застосовуються при найбільш легких формах РА. По суті їхзастосування виправдане тільки в тих казуїстично рідкісних випадках РА, когдаімеются протипоказання до всіх інших базисним засобам або хворий ненавидіти жодного з них [ЦветковаЕ.С. і співавт., 1985].

Все хінолінова похідні приймаються по 1 табл. один раз на добу, зазвичай після вечері. Лікування триває роками. Побічні явленіянемногочісленни. Серед ускладнень слід особливо виділити необратімуюретінопатію, яка може викликати погіршення зору або сліпоту. Тому раз вполгода [Woodland, 1990] необхідно проводити офтальмологічне обстеження, щоб скасувати препаратпрі перших ознаках ураження сітківки, ще до того, як розлад зреніязаметіт сам хворий [Huskisson, 1996].

Я.А. Сигидин і співавт. [1990] не без підстав вважають, що базисна терапія має серйозні резерви, які поки що використовуються недостатньо. Одним з такіхрезервов вони бачать в патогенетично обгрунтованому поєднанні базисних засобів, оскільки конкретні шляхи досягнення иммунодепрессивного ефекту каждогопрепарата різні. Світовий досвід, узагальнений С.М. Носковим і Г.С. Козловим [1991], дає обнадежівающіерезультати. Слід, однак, зауважити, що комбіноване застосування базіснихсредств поки знаходиться на стадії клінічної апробації і не може битьрекомендовано для широкого впровадження. Справа за майбутнім.

Методи гравітаційної хірургії.

В останні роки в комплексній терапії РА все активніше використовуються методи гравітаціоннойхірургіі : Гемосорбція, плазмаферез, лімфоцітоплазмаферез. Вони оказалісьудачним доповненням медикаментозної терапії РА.

гемосорбция. Являє собою спосіб екстракорпорального очищення плазми шляхом перфузії крові через актівірованнийуголь або синтетичний абсорбент. Метод розрахований на видалення I_g , ціркулірующіхІК, ряду гормональних (гормони вилочкової залози) і біологічно актівнихвеществ (гістамін, серотонін, брадикініни).

Показання до гемосорбції:

1. Висока активність процесу (II, III ступеня) -

2. Резистентність до НПЗП

3. Попередження насильства завісімость-

4. Наявність протипоказань або непереносимість цітостатіков-

5. Прогресування вісцеральних порушень.

Протипоказання до гемосорбції:

1. Непереносимість новокаіна-

2. НК II і III стадії-

3. Геморагічний діатез і потенційні джерела кровотечі - ЯБЖ і ДПК в стадії загострення, геморой, схильність до носових і маткових кровотеченіям-

4. Виражений варикоз вен-

5. Гінекологічні захворювання [Ананченко. і співавт., 1984].

Вже на 3-7 день після одноразової гемосорбції відбувається зменшення запальної хворобливості суглобів, тривалості утреннейскованності. Але через один, в кращому випадку три місяці, прояви суставногосіндрома повертаються до вихідного рівня. [Шилкина Н.П., Пухов А.Г., 1985]. Тому з метою більш надійної стабілізації процесу пріходітсяпрібегать до серії процедур, чисельністю до шести, кожні 5-7 днів. [Вилянский Н.П. і співавт., 1986]. Це позволяетполучіть хороший і задовільний результати у 50% хворих з тяжелимтеченіем РА [ВеналісА.І. і співавт., 1989], а по даним Дуденко Н.К. і співавт. [1984], у багатьох добитися ремісії, зберігається 22-26 місяців. На тлі улучшеніясостоянія нерідко вдається знизити дозу НПЗП або кортикостероїдів. Серйозних ускладнень вчасно і після гемосорбції не виникає.

Плазмаферез (ПА).<