Захворювання кори надниркових залоз

гіперфункція надниркових залоз

синдром Кушинга

Надмірна продукція адренокортікальнихгормонов викликає різні клінічні синдроми. Однак найбільш обичнойпрічіной надлишку глюкокортіко-идов є призначення лікарських препаратов.Чрезмерная секреція корти-зола залозами (хвороба Кушинга) обичнообусловлена двосторонньої гіперплазією наднирників, вторинної до гіперсекрецііАКТГ передньою долею гіпофіза (мікро- або макроаденоми) або продуцірованіюАКТГ неендокріннимі пухлинами (дрібноклітинною карциномою легені, медуллярнойкарціномой щитовидної залози, пухлиною тимуса, підшлункової залози, яєчників) Приблизно в 25% випадків виявляють новоутворення напис чечніков, половінаіз них має злоякісний характер.

Надлишок глюкокортікоідоввизивает м`язову слабкість, шкірні стриї, підшкірні крововиливи і способствуетгіпотрофіі м`язів і жирових відкладень на обличчі (місяцеподібне обличчя), в межлопаточнихобластях ( «горб буйвола») і мезентеріальні ложе (ожиріння тулуба). Тіпічниартеріальная гіпертензія, цукровий діабет і емоційні расстройства.Повишено вміст кортизолу в плазмі крові, а також концентрація в моче17-гідроксикортикостероїдів. Гіпо-калиемия, гіпохлоремія і метаболіческійалкалоз надзвичайно виражені, особливо при ектопічної продукції АКТГ.

Діагноз хвороби Кушинга требуетдоказательства збільшення продукції кортизолу і недостатньою супрессіісекреціі кортизолу за допомогою дексаметазону (див. Табл. 146-2). Адекватнимскрінінг-тестом є дексаметазоновая проба, яку проводять в теченіеночі, або визначення змісту вільної фракції кортизолу в сечі. Діагнознесомненен при недостатності супресії кортизолу в сечі менше 30 мкгв день або кортизолу плазми крові менше 5 мг / дл, після прийому 0,5 мг дексаметазонакаждие 6 годин протягом 48 годин. Коли діагноз встановлений, подальші ісследованіянаправлени на визначення причини захворювання (див. Табл. 146-2). Обнаруженіенізкого рівня АКТГ в плазмі крові - ознака аденоми або карциноми наднирника, а значна концентрація АКТГ в плазмі крові і (або) недостаточностьсупрессіі наднирників високою дозою дексаметазону говорить на користь АКТГ- продуцірующейопухолі (гіпофізарної або ектопічної). Сканирующая КТ черепа пріменяетсядля диференціації гіпофізарного джерела АКТГ від ектопічного.

Хірургічне лікування опухолінадпочечніков вимагає видалення пухлини і глюкокортикоидной терапії в послеопераціонномперіоде. Транссфеноідальная хірургія ефективна при гіперсекреції гіпофіза (див. Гл. 146). При метастатичної адренокортікальной карциноме пріменяютмітотан в дозах, поступово підвищуються до 8-10 г / добу в 3-4 прийоми. Уменьшеніемасси карциноми легені може викликати ремісію ектопічної хвороби Кушинга.

Пухлини надниркових залоз обичнообнаружівают за допомогою абдомінальної КТ або МРТ. Першим кроком в ізученіітакіх пухлин є визначення функціонального статусу. Близько 90% - це не функціонуючі освіти. Карциноми складають менше 1% отвсех доброякісних аденом наднирників. При нефункціонуючих аденомахдіаметром від 3 см і у всіх випадках функціонують аденом показано оператівноелеченіе. Якщо від хірургічного втручання утримуються, сканірованіеповторяют кожні 3-6 міс.

гіперальдостеронізм

Обумовлений гіперсекреціейнадпочечнікамі минералокортикоида альдостером-на. Первинний альдостеронізмотражает ураження наднирників, а походження вторинного з ними непов`язаними. У більшості хворих на первинний гіперальдо-стеронізмом виявляютголовние болю і м`яку діастолічну гіпертензію. Характерні значітельнаягіпокаліемія і гіпернатріємія, обумовлена як затримкою Na, так і потерейводи через полиурии (порушення концентрації сечі). Метаболічний алкалоз підвищення НСО₃~ В сироватці крові викликані проникненням іоновводорода всередину клітин і виділенням його з сечею. На ЕКГ - ознаки недостаточностіК в тканинах (зубці U, аритмії, екстрасистолія). Критерії діагнозу: 1) діастоліческаягіпертензія з незрозумілою гіпокаліеміей- 2) гіпо-секреція реніну (про нейсудят по низьку активність реніну в плазмі крові), яка не повишаетсяадекватно при зниженні ОЦК (ортостаз, гіпонатріємія) і 3) гіперсекреціяальдостерона, що не знижується при підвищенні ОЦК ( сольова навантаження). Абдомінальнаякомпьютерная томографія і (або) МРТ, а також чрескож-ва трансфеморальнаядвусторонняя катетеризація надниркових вени, з одночасною флебографіейнадпочечніков, можуть сприяти виявленню аденоми. У хворих з аденомойнадпочечніка ефективний оперативний метод лікування. Обмеження натрію іспіронолактон (25-100 мг / добу) призначають хворим з двостороннім гіперплазіейнадпочечніков. Вторинний гіперальдостеронізм викликаний підвищенням актівностіреніна плазми (АРП) (табл. 149-1).

Рідше у хворих з гіпокаліеміческімалкалозом і артеріальної гіпертензією-їй виявляють дезоксикортикостерон-секретирующие аденоми. У таких хворих АРП знижена і нормально або сніженосодержаніе альдостерону.

Синдроми надлишку андрогеновнадпочечніков

Синдроми, характерізующіесяізбитком андрогенів, джерелом яких є сітчаста зона кори надниркової залози, обумовлені гіперпродукцією дегідро-епіандростерона (ДЕА) і андростендіона.Клініческіе прояви у жінок включають гірсутизм, олігоменореї, акнеі вірилізацію. Ці синдроми можуть з`явитися результатами гіперплазії, аденомиілі карциноми.

вроджена гіперплазіянадпочечніков обумовлена різними ферментними дефектами метаболізмастероідних гормонів, передається по аутосомно-рецесії-пасивного типу як наследственнаяособенность. Найчастіше зустрічається дефіцит С-21 гідроксилази, що веде до вірілізаціідетей жіночої статі і недостатності кортизолу, з наявністю або отсутствіемтенденціі до втрати солі. Результатом дефіциту інших ферментів можуть битьразлічние фенотипічні прояви.

Таблиця 149-1 Причини вторічногогіперальдостеронізма

нормотензівной стану
А. Вагітність
Б. Терапія діуретиками
гіпертензивні стани
А. Первинний ренінізм (ренін-секретірующіеопухолі)
Б. Вторинний ренінізм

1. Стеноз ниркової артерії (атеросклеротичний, фібромишечний тип)
2. артеріолярное нефросклероз (злоякісна
3. Прискорена АГ

В. Терапія діуретиками
Синдром Бартера Набряклі синдроми
А. Цироз печінки
Б. Нефротичний синдром

Таблиця 149-2 Причини гірсутізмау жінок

сімейний
ідіопатичний
яєчниковий
А. Полікістозних яєчники, гілюсно-клеточнаягіперплазія
Б. Арренобластома, гілюсно-клітинна
наднирковозалозної
А. Вроджена гіперплазія надниркових залоз
Б. Придбана гіперплазія надниркових залоз (синдром Кушинга)
В. вірілізірующая карцинома або аденома

Джерело: Williams L. H., Dluhy R. G .: HPIM-13, р. 1969.

Діагноз припускають у груднихдетей із затриманим розвитком, особливо, в поєднанні з втратою солі або аномаліейполових органів. Лікування - щоденний прийом ггредні-зона 5-7,5 мг, іногдас флюдрокортізоном. Пізня гіперплазія надниркових залоз (Частічнаянедостаточность С-21 гідроксилази) характеризується високою концентраціей17-кетостероїдів в сечі і ДЕА сульфату в плазмі крові. Діагноз предполагаютпрі наявності високого базального рівня 17-гидроксипрогестерона або повишеніяуровня 17-гидроксипрогестерона після стимуляції АКТГ (1-4 ч інфузія). Терапіязаключается в щоденному прийомі глюкокортикоїдів (призначе-зон 2,5-5 мг наніч). Лікування при аденомі і карциномі см. Вище. Гірсутизм у жінок чащеімеет ідіопатичний генез. Диференціальний діагноз представлений в табл.149-2, а діагностика - в табл. 149-3.

Таблиця 149-3 Лабораторна діагностікагірсутізм-вірілізірующіх синдромів

Примітка. ВМН -вроджені гіперплазія надпочечніков- СПЯ - синдром полікістозних яєчників-N - норма t - збільшення. Джерело: Williams G. H., Dluhy R. G .: HPIM-13, р. 1970. Наступні

гіпофункція наднирників

хвороба Аддісона

Розвивається, коли> 90% тканини наднирників зруйновано хірургічним шляхом, туберкульозним процесом, гістоплазмоз, кокцидіоїдомікоз, кріптокок-козом або аутоімунними механізмамі.Двусторонніе метастази пухлин, ами-лоідоз і саркоїдоз відносяться до редкімпрічінам.

Клінічні проявивключаютутомляемость, слабкість, втрата апетиту, нудоту і блювоту, пігментацію шкіри іслізістих оболонок, артеріальна гіпотензія і, періодично, гіпоглікемію.Рутінние лабораторні показники можуть бути нормальні або характерізуютсясніженіем змісту Na, C1 і НСО₃~ В сироватці крові при повишеніісодержанія К. Виснаження обсягу позаклітинної рідини підсилює артеріальнуюгіпотензію.

діагностика требуетопределенія здатності надниркових залоз продукувати стероїди. Швидким скринінг-тестомявляется внутрішньовенне введення 25 ОД АКТГ (кортикотропіну) з определеніемуровня кортизолу в плазмі крові в базальних умовах і через 30 хв, И60 хв після введення препарату. Приріст менше 70 мкг / л від вихідного говорітв користь недостатності надниркових залоз. Для диференціальної діагностікіпервічной і вторинної недостатності надниркових залоз вводять кортікотропінсо швидкістю 2 ОД / год протягом 24 год. У здорових екскреція 17-гідроксістероідовповишается до 25 мг, а рівень кортизолу в плазмі крові зростає і составляетболее 400 мкг / л. При вторинної недостатності максимальне підвищення уровня17-гідроксістероід в сечі становить 3-20 мг в день, а концентрація кортізолав плазмі крові варіює в межах 100-400 мкг / л. При первинному заболеваніінаблюдают менш значні реакції.

лікування - гідрокортизон, в період стресу вихідна дозування - 100-200 мг / сут, при тривалій заместітельнойтерапіі поступово знижується до 15-37,5 мг / сут. З цією ж метою пріменяютфлюдрокортізон (0,1 мг / добу). У невідкладних випадках використовують болюс гідрокортизону (100 мг внутрішньовенно) з подальшим продовженням інфузії по 10 мг / год.

гіпоальдостеронізм

Ізольована недостаточностьальдостерона, що поєднується з нормальною продукцією кортизолу, яка появляетсяс гіпоренінізмом, як спадковий дефект біосинтезу, в послеопераціоннийперіод, після видалення альдостерон-сек-Ретіро аденом, при длітельномпрімененіі гепарину або гепариноїди, при претектальном захворюванні нервовоїсистеми і важкої постуральноїгіпотензії. У більшості хворих імеетсянеоб`яснімая гіперкаліємія, часто загострюється в результаті ограніченіясолі.

Гіпоренінний Гіпоальдостеронізмчаще зустрічають у дорослих з легкої нирковою недостатністю і сахарнимдіабетом в поєднанні з гіперкаліємією і метаболічний ацидоз. Ежедневнийпріем флюдрокортізона (0,1-0,2 мг) восста-

навливал електролітний баланспрі адекватному споживанні солі. Деякі хворі потребують більш високіхдозах для корекції гіперкаліємії.

Клінічне застосування глюкокортикоїдів

Глюкокортикоїди - фармакологіческіепрепарати, що застосовуються при різних захворюваннях. Замісна терапіяпоказана хворим з хворобою Аддісона (гідрокортизон 15-37,5 мг / добу). Стероідипріменяют також при Ревма-тологических (РА, ВКВ, васкуліти, скроневий артеріїт), гематологічних (гемолітична анемія, лейкози), неврологічних (отекмозга) і пульмональ-них захворюваннях (саркоїдоз, ХОЗЛ) і ендокринної патології (гіперкальціе-мія). Навіть настільки невелика кількість, як 10 мг преднізонав день протягом 3 тижнів, може викликати супрессию наднирників длітельностьюдо 1 року. Стрес підсилює надниркових криз у таких хворих, дажеспустя місяці після застосування глюкокортикоїдів, такі хворі повинні іметьпрі собі відповідну інформацію для екстремальних випадків. «Стрессовиедози» глюкокортикоїдів еквівалентні 80-160 мг гідрокортизону в день. Длітельнаятерапія глю-кокортікоідамі в фармакологічних дозах веде до увеліченіюмасси тіла, артеріальної гіпертензії, «кушингоїдного» зміни особи, сахарномудіабету, остеопорозу, міопатії, підвищення внутрішньоочного тиску, ішеміческомунекрозу кісток, інфекції, гіперхолестеринемії, гиперлипопротеидемии IVтіпа та інших ефектів. Дози .Наиболее поширених глюкокортікоідовпредставлени в табл. 149-4.

Таблиця 149-4 Препарати глюкокортикоїдів

Назва	Относітельнаяактівность
Глюко-кортикоїдними	мінералокортикоїдна	еквівалентна доза
Препаратикороткого
дії
Гідрокортизон (кортизол)	1,0	1,0	20,0
кортизон Відео: Олена Малишева. адреногенітальний синдром	0,8	0,8	25,0
Препаратисредней
продолжітельностідействія
преднизон	4,0	0,8	5,0
метилпреднізолон	5,0	0,5	4,0
тріамсінолон	5,0	0	4,0
Препаратидлітельного
дії
дексаметазон	25,0 Відео: Жити Здорово! Хвороба Іценко-Кушинга	0	0,75
бетаметазон	25,0	0	0,6

Феохромоцитома (див. Гл. 76)

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)

Увага, тільки СЬОГОДНІ!