Захворювання передньої долі гіпофіза і гіпоталамуса

Передня частка гіпофіза вирабативаетшесть основних гормонів: гормон росту (ГР), пролактин (ПРЛ), лютеїнізуючий (ЛГ), фолікулостимулюючий (ФСГ), тиреотропний (ТТГ) і адренокортикотропний (АКТГ) гормони. Їхня продукція пов`язана з залозами-мішенями за типом обратнойсвязі і, отже, вміст гормонів в крові підвищується при угнетенііжелез-мішеней (наприклад, підвищення концентрації ТТГ при первинному гіпотиреозі) .Гіпофіз знаходиться також під контролем гіпоталамуса за допомогою хіміческіхмедіаторов, синтезованих в гіпоталамусі і транспортуються в гіпофіз черезпортальние судини гіпофізарної ніжки. З видаленням гіпоталамуса рівні ГР, ЛГ, ФСГ, ТТГ і АКТГ падають, одночасно концентрація пролактину растетвследствіе того, що гіпоталамус його пригнічує. Патологія передньої долігіпофіза може викликати значні ефекти і ендокринні порушення ссімптомамі гіпер- або гіпофункції.

Збільшення турецького сідла і супраселлярниеопухолі

Збільшення турецького седламожет бути випадковою знахідкою при дослідженні черепа, може викликати головнуюболь або розлади зору (бітемпоральнаягеміанопсія). Діфференціальнийдіагноз включає пухлини (гіпофізарним аденоми, краніофарінгіоми, менінгіоми, метастатичні пошкодження), гранульоми і синдром «порожнього» турецького сідла (непухлинні освіту, результат протру-зії арахноидальной порожнини спинномозкової рідини в турецьке сідло. Продукція гормонів переднейдолі гіпофіза зазвичай не порушена). МРТ з гадоліній-вим контрастом і контрастнаясканірующая КТ є найбільш реальними з доступного візуалізірующегооборудованія. Дослідження функції гіпофіза має бути проведено всембольним, у яких виявлена пухлина гіпофіза.

Новоутворення може повреждатьгіпоталамус, який продукує різні регуляторні гормони та контроліруетмногіе неендокрінние функції (прийом їжі, харчова поведінка, регуляціятемператури тіла, цикл сон - неспання, короткочасна пам`ять, регуляціяжажди і функція вегетативної нервової системи).

Краніофарінгіоми вознікаютіз кукси гіпофізарного кишені Ратко і зазвичай проявляються в дитинстві. Удетей відзначають ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску, яке ведедо гідроцефалії (80%), що характеризується головним болем, блювотою, отекомсоска зорового нерва, розладами зору (60%), що включають суженіеполей зору і втрату зору-також характерні низький

зростання (7-40%) і задержкаполового розвитку (20%). У дорослих відзначають зміни особистості (26%), гіпогонадизм (35%), головний біль (40%). Можуть розвинутися нецукровий діабет пангипопитуитаризм. Зміни, виявлені при рентгенографії черепа, включають кальцифікації, збільшення турецького сідла і ознаки повишеніявнутрічерепного тиску. Сканирующая КТ і МРТ також є інформатівнимідіагностіческімі методами. Поширений і бажаний лечебнийподход - біопсія та часткова резекція з наступним традиційним опроміненням.

Гиперсекреция гормонів гіпофіза

Надлишкова продукція одного більш гормонів гіпофіза може бути обумовлена мікроаденомамі (менее1 см) і (або) макроаденомами, що викликають збільшення турецького сідла.

пролактин

Секреціюпролактину, гормону, що сприяє лактації, гальмує дофамін і стимулює тиреотропин-рілізінггормона (ТРГ). гиперсекреция пролактину обумовлена багатьма причинами (табл. 146-1).

Аденоми, секретирующие пролактин, - як правило, функціонують пухлини гіпофізу (50%), що викликають галакторею, олігоменореї, аменорею (первинну або вторинну) і безпліддя у женщін.Мужчіни страждають від імпотенції і безпліддям, іноді наголошується гінекомастіяілі галакторея. Необхідно визначати рівень пролактину в сироватці крові всіх хворих з гіпогонадизмом або галактореєю. Рівень пролактину више300 мкг / л є визначальним у встановленні діагнозу аденоми гіпофіза.Незначітельное підвищення вмісту пролактину може бути результатом компрессііножкі гіпофіза і порушеною доставки дофаміну в залозу. Гипогонадизм обусловленінгібірующім дією пролактину на вивільнення рилізинг-гормону лютеінізірующегогормона (ЛГРГ) з гіпоталамуса і подальшим зменшенням рівня гонадотропіна.До-фаміновие агоністи (бромокриптин) знижують рівень пролактину у всехбольних з гіперпролактинемією. Лікування починають з 1,25 мг всередину, постепенноувелічівая дозу до максимальної (25 мг / добу) або до нормалізації уровняпролактіна в сироватці крові. Звичайна доза - 2,5 мг всередину 2 рази на день, максимальна - 25 мг в день. Розміри пухлини зазвичай скорочуються, але остаточнаяопухоль або пухлини, що не реагують на терапію, можуть зажадати хірургіческогоіссеченія або променевої терапії. Частота рецидивів після хірургічного вмешательствасоставляет близько 17%.

дефіцит пролактину проявляетсяв агалактії (відсутність лактації), яка може бути першим прізнакомпангіпопітуітарізма. Призначення тиреотропин-рилізинг гормону зазвичай ведедо підвищення рівня пролактину в сироватці крові> 200% від початкового. Виявленіенедостаточності пролактину робить необхідним визначення інших гормоновгіпофіза.

Таблиця 146-1 Причини гіперпролактинемії

фізіологічні стану
А. Вагітність
Б. Годування дитини грудьми (раннє)
В. «Стрес»
Г. Сон
Д. Стимуляція сосків молочної залози
Лікарські засоби
А. Антагоністи дофамінових рецепторів

1. Фенотіазіни
2. бутирофенонами
3. тіоксантена
4. Метоклопрамід 

Б. Препарати, які призводять до зниження рівня дофаміну

1. Метилдофа
2. Резерпін 

В. Естрогени
Г. Опіати
патологічні стани 
А. Пухлини гіпофіза

1. Пролактиноми
2. Аденоми, секретирующие ГР і пролактин
3. Аденоми, секретирующие АКТГ і пролактин (синдром Нельсона і хвороба Кушинга)
4. Функціонуючі хромофобние аденомис компресією гіпофізарної ніжки

Б. Захворювання гіпоталамуса і ніжки гіпофіза

1. Гранульоматозне захворювання, особливо саркоїдоз
2. Краніофарінгіоми і інші пухлини
3. Опромінення черепа
4. Перерезка ніжки гіпофіза
5. «Пусте» турецьке сідло
6. Патологія судин, включаючи аневризму
7. Лімфоцитарна інфільтрація аденогіпофіза 

В. Первічнийгіпотіреоз
Г. Хронічна ниркова недостатність
Д. Цироз печінки
Е. Травма грудної стінки (включаючи хірургіческоевмешательство, herpes zoster)
Ж. Судоми

Джерело: Daniels G. H., Martin J. В .: HPIM-13, р.1894.

Гарним зростання

Гормон росту (ГР, соматотропін) регулює лінійний зростання опосередковано, через інсуліноподібний факторироста, або Соматомедин (ЮР-1 / 8М-С) [ІФР-I / CM-C]. Гіпоталамічне торможеніевиделенія ГР опосередковується соматостаті-ном, а гипоталамическая стімуляціявисвобожденія ГР - за допомогою сомато-Тропін-рилізинг гормону. ДефіцітГР у дітей веде до карликовій росту, а у дорослих викликає мінімальниеізмененія (тонкі складки шкіри обличчя і підвищення чутливості до інсулінуу хворих з цукровим діабетом). Діагностика дефіциту і надлишку гіпофізарнихгормонов представлена в табл. 146-2.

Надлишок призводить до гігантізмуу дітей і акромегалії у дорослих. Надмірний ріст м`яких тканин і костейпроявляется в збільшенні кистей рук, стоп, щелепи і черепа, мови, в большіхпромежутках між зубами і грубих рисах обличчя. Характерні ознаки: утолщеніеладоней, збільшення папілом, acanthosis nigricans, масляниста шкіра іобструктівное нічне апное. Неврологічні симптоми включають головниеболі, парестезії (включаючи синдром каналу зап`ястя), м`язову слабкість іартралгіі. Інсулінорезистентність служить причиною цукрового діабету у "/<sub>6</sub>частини хворих. Базальні або рандомізовані рівні ГР можуть бути повишениу здорових людей і не повинні використовуватися в якості скри-нінгового теста.Стандартним діагностичним тестом є визначення рівня ГР спустя60-120 хв після прийому всередину 100 г глюкози. Рівень ГР в сироватці кровіменее 5 мкг / л вважають нормальним (за більш суворим критерієм, менше 2 мкг / л), тоді як рівень ГР в сироватці крові у хворих на акромегалію зазвичай превишает10 мкг / л. Базальні або рандомізовані концентрації ІФР-1 / СМ-З корреліруютс активністю захворювання. МРТ або скануюча комп`ютерна томографіяс контрастом дозволяють визначити розміри пухлини. За допомогою транссфеноідальноговмешательства досягають частоти лікування від 35 до 75%. Також проводятоблученіе гіпофіза. Бромокриптин застосовують як доповнення до інших методамлеченія в дозах 20-60 мг в день. Октреотід, аналог соматостатину длітельногодействія (50-250 мкг кожні 6-8 год підшкірно), знижує рівень ГР до нормальногоу ²/₃ хворих на акромегалію і особливо корисний в связіс хірургічним і (або) променевим лікуванням.

гонадотропіни

ФСГ регулює сперматогенез зростання фолікулів в яєчниках, а ЛГ контролює продукцію тестостеронав клітинах Лейдіга і стероїдогенез в яєчниках. ЛГРГ - гіпоталамічний гормон, який регулює виділення гопадотропіна. Природжений ізольований дефіцітназивают синдромом Каллмена. У жінок в постклімактеричному періоді иу чоловіків з первинним гіпогонадизмом рівні ФСГ і ЛГ значно повишени.Карціноми легкого, гепатоми і інші пухлини можуть продукувати ектопіческійгонадотропін (ХГТ). Гіпофізарним аденоми, секретирующие ФСГ, - большіеопухолі, які частіше діагностують у чоловіків зі зниженим лібідо, уменьшеніемуровня тестостерону і нормальним вмістом пролактину в сироватці крові.У жінок цей синдром клінічно не проявляється. Провокаційна проба СТРГ у таких хворих може підвищити виділення ФСГ.

Таблиця 146-2 Діагностика нарушенійсекреціі гіпофізарних гормонів

надлишок	дефіцит
ГОРМОНРОСТА (ГР)
1.Визначення ІФР-1 / СМ-З. 2. Визначення ГР в плазмі крові через 1 год послепріема всередину 100 г глюкози.	1.Визначення ІФР-1 / СМ-З. 2. Визначення ГР в плазмі крові через 30, 60і 120 хв після однієї з таких процедур: а) простий інсулін внутрівенноотО, 1доО, 15ЕД / кг-б) леводопа 1 0 мг / кг внутрь- в) L-аргінін 0,5 мг / кгвнутрівенно до 30 хв.
пролактин
1. Визначення базального рівня пролактину в сироватці крові.	1.Визначення рівня пролактину в сироватці крові, від 10 до 20 хв, послеодной з наступних процедур: а) ТРГ 200-500 мкг внутрішньовенно б) хлорпромазін25 мг внутрішньом`язово.
ТТГ
1. Визначення Т4, вільний тіроксіновий індекс, Т3,ТТГ.	1. Визначення Т4, вільної фракції Т4, свободноготіроксінового індексу, ТТГ.
гонадотропін
1. Визначення ФСГ, Л Г, тестостерону, бета ФСГ, реакція ФСГ на ТРГ. Відео: СТГ - соматотропний гормон гіпофіза - Аналіз, Норми, Причини підвищення, Розшифровка	1.Визначення базального рівня Л Г, ФСГ у жінок в постклімактеріческомперіоде- не слід визначати у менструирующих жінок, в період овуляціі.2. Тестостерон, ФСГ і ЛГ у чоловіків.
АКТГ
1. Визначення вільної фракції кортизолу в сечі *.	1. Визначення рівня кортизолу в сироватці крові, на 30 і 60 хв послевнутрівенного введення інсуліну ото, 05доО, 15ЕД / кг.

Таблиця 146-2 Діагностика нарушенійсекреціі гіпофізарних гормонів

(Продовження)

надлишок Відео: Олена Малишева. Симптоми пухлини головного мозку	дефіцит
2.Супрессія дексаметазоном з допомогою однієї з наступних процедур: а) определеніеуровня кортизолу в плазмі крові в 8 годин ранку, після прийому 1 мг дексаметазонав полночь- б) визначення рівня кортизолу в плазмі крові в 8 годин ранку ілісуточной екскреції 17-гідроксістероід з сечею або вільної фракції кортизолу, після прийому 0,5 мг дексаметазону всередину кожні 6 год (8 доз на протяженііпроби).	2. Реакція на метірапон за допомогою однієї з наступних процедур: а) определеніе11-дезоксикортизола в плазмі крові в 8 годин ранку, після прийому 30 мг / кг метірапона, опівночі (максимальна доза 2 г) - б) визначення добової екскреції 17-гідроксікорті- коідовілі рівня 11-дезокси-кортизолу в плазмі крові за день до і в день послепріема 750 мг метірапона, кожні 4 год (6 доз протягом проби) - в) определеніесуточной екскреції 17-гідроксікортікоідов, за день до і в день після прийому, 500 мг метірапона, кожні 2 год (12 доз протягом проби).
3.Супрессія за допомогою високої дози дексаметазону за допомогою однієї з следующіхпроцедур: а) визначення рівня кортизолу в плазмі крові, після пріемавнутрь 8 мг дексаметазону, в полночь- б) визначення рівня кортизолу вплазме крові в 8 годин ранку або добової екскреції 17-гідроксістероід з сечею вільної фракції кортизолу, після прийому 2 мг дексаметазону каждие6 ч (8 доз протягом проби).	3.АКТГ-стимулюючий тест: визначення рівнів кортизолу та альдостерону вплазме крові, відразу ж по тому 60 хв, внутрішньом`язово або внутрішньовенно, введенія0,25 мг кортикотропіну.
4.Реакція на метірапон (та ж схема, що і при тесті на дефіцит гормону).
5.Реакція АКТГ плазми крові на овечий кортикотропин-рилізинг гормон (1 мкг / кгмасси тіла).

Таблиця 146-2 Діагностика нарушенійсекреціі гіпофізарних гормонів (Продовження)

надлишок	дефіцит
АРГІНІНВАЗОПРЕССІН (АДГ)
1. Визначення натрію в сироватці крові і осмоляльності, а також мочевойосмоляльності, при наявності нормальної функції нирок, наднирників і щитовидноїзалози.	1. Порівняння осмоляльності сечі і осмоляльності сироватки крові при увеліченнойсекреціі АДГ **. Відео: ЛГ - лютеїнізуючий гормон - Аналіз, Норми, Причини підвищення, Розшифровка
2.Одновременное визначення осмоляльності і рівня АДГ в сироватці крові.	2.Одновременное визначення осмоляльності і рівня АДГ в сироватці крові.

* Проби 1 і 2 є определяющімів діагностиці синдрому Кушинга. Проби 3,4 і 5 встановлюють гіпофізарнуюлокалізацію хвороби Кушинга. Іноді необхідна двостороння катетерізаціяніжнего кам`янистого синуса.

* * Може бути достігнутопосредством позбавлення води або прийому сольового розчину. Джерело: DanielsL. H., Martin J. В .: HPIM-13, р.1909.

Для аденом гіпофіза, секретірующіхЛГ, характерні підвищення рівня тестостерону, ЛГ, нормальна або нізкаяконцентраціі ФСГ і (часто) частковий гіпо- пітуітарізм. Тестикулярная реакціяна ХГТ збережена у хворих з гонадотропін-секретуючими аденомами і можетпомочь в диференціальної діагностики між цими пухлинами і первічнимгіпогонадізмом.

Тиреотропного гормону (ТТГ)

Недостатність щитовидноїзалози викликає компенсаторну гіпертрофію тіреотрофов (збільшення ТТГ) і помірне підвищення рівня пролактину в сироватці крові. Діагноз гіпотиреозу, викликаного недостатністю ТТГ, встановлюють за допомогою сверхчувствітельногоТТГ-методу. Гіпофізарний (ТТГ-інду-ства) тиреотоксикоз може битьвизван аденома, секретуючими ТТГ (критерій - гіперпродукція ТТГ альфа-подгруппс співвідношенням альфа: інтактен-ний ТТГ вище, ніж 1: 1). Продукція ТТГ і ТТГ-альфауменьшается при призначенні октреотида. Резистентність гіпофіза до гормонущітовідной залози може вести до вторинного тиреотоксикозу з ізбиточнойпродукціей ТТГ. Див. Гл. 148 для обговорення захворювань щитовидної залози.

Адренокортикотропний гормон (АКТГ)

Кортикотропін-рилізинг гормонявляется головним регулятором виділення АКТГ, а АКТГ у здорових осіб, подвергнутихемоціональному стресу, вивільняє кортизол з кори надниркових залоз. Самийвисокій рівень АКТГ наголошується в 4 години ранку, а найнижчий - в позднеевечернее час. Гіпофізарна гіперсекреція АКТГ (хвороба Кушинга) в 90% випадків обумовлена мікроаденомой. Клінічні прояви чрезмернойпродукціі кортизолу описані в гл. 149. При виявленні надлишку кортізоланазначают високу нічну дозу дексаметазону (8 мг опівночі) або 2-дневнийдексаметазон-супрессірует тест (8 прийомів дексаметазону по 2 мг каждие6 ч), що супроводжується зменшенням виділення 17-гідро- оксікортікоідовс сечею і вільної фракції кортизолу, а також рівня кортизолу в плазмекрові, зазвичай більше 50% при аденомах, секретирующих АКТГ. Транс-сфеноідальнаяоперація успішна приблизно у 75% хворих. Після двосторонньої адреналектомііу 10-30% хворих розвивається синдром Нельсона, або АКТГ-продуцірующаяаденома гіпофіза, яка викликає гіперпігментацію шкіри. Ектопіческаяпродукція АКТГ обговорена в гол. 149. Недостатність АКТГ може бути ізолірованнойілі поєднується з дефіцитом інших гормонів гіпофіза. Тимчасову недостаточностьАКТГ зазвичай відзначають після тривалого застосування глюкокортикоїдів. У больнихс дефіцитом АКТГ немає гіперкаліємії, так як екскреція калію НЕ нуждаетсяв дії кортизолу. Для діагностики захворювань, що супроводжуються недостаточностьюАКТГ, див. Табл. 146-2.

гипопитуитаризм

Дефіцит одного або болеегормонов гіпофіза може мати різну етіологію (табл. 146-3).

При наявності нецукрового діабетапервічний дефект завжди не змінений і локалізується в гіпоталамусі або ножкегіпофіза, часто супроводжуючись легкої гіпер-пролактінеміей і гіпофункціейпередней долі гіпофіза.

Діагноз визначають на основанііразлічних гормональних тестів (див. Табл. 146-2) і призначають заместітельнуютерапію.

Глюкокортикоїди составляютоснову лікування, зазвичай призначають кортизону ацетат (20-37,5 мг / сут) іліпреднізон (5-7,5 мг / сут). У невідкладних ситуаціях застосовують гідрокортізонагемісукцінат 75 мг внутрішньом`язово або внутрішньовенно кожні 6 год або таким жепутем метилпреднизолон натрію сукцинат 15 мг кожні 6 ч. Недостаточностьтіреоідного гормону відшкодовують за допомогою левотіроксі-ну (0,1 -0,2 мг / сут) -заместітельное лікування глюкокортикоїдами завжди має передуватизастосування левотироксину з метою уникнення можливих адреналовогокріза. При гіпогонадизмі у жінок застосовують комбінації естроген-прогестоген-нів, а у чоловіків - складні ефіри тестостерону в ін`єкціях (див. Гл. 152). НедостаточностьГР у дорослих не підлягає лікуванню. Див. Гл. 147 про лікування нецукрового діабету.

низькорослого

Скринінгові ісследованіядля діагностики патології, що супроводжується низькорослі, представлені табл. 146-4.

Таблиця 146-3 Причини гіпопітуїтаризму

А. Ізольований дефіцит гормонів.

1. Природжений або пріобретеннийдефіціт. 

Б. Пухлини.

1. Великі аденоми гіпофіза.
2. Крововилив в гіпофіз.
3. Пухлини гіпоталамуса (краніофарінгіоми, герміноми, хордоми, менінгіоми, гліоми і ін.).

В. Запальні захворювання.

1. Гранульоматозне захворювання (саркоїдоз, туберкульоз, сифіліс, гранулематоз-ний гіпофіза).
2. Еозинофільна гранульома.
3. Лімфоцитарний гіпофіза (аутоімунний).

Г. Захворювання судин.

1. Післяпологовий некроз Шиена.
2. Діабетичний післяпологовий некроз.
3. Аневризма каротидної артерії. 

Д. Деструктивно-травматичні епізоди.

1. Оперативні втручання.
2. Розсічення ніжки гіпофіза.
3. Опромінення (стандартне - гіпоталамус-важкими частинками - гіпофіз).
4. Травма. 

Е. Аномалії розвитку.

1. Аплазія гіпофіза.
2. Базальна енцефалоцеле. 

Ж. Інфільтрація.

1. Гемохроматоз
2. Амілоїдоз.
3. «Идиопатические» причини: аутоіммунноепораженіе.

Джерело: Daniels G. H., Martin J. В .: HPIM-13, р.1911.

Таблиця 146-4 Скринінгові лабораторниеісследованія при відставанні в рості

тестами рентгенограма	патологія
Уровеньтіроксіна в сироватці знижений	гіпотиреоз
ІФР-1 / СМ-Ссніжен	ДефіцітГР
Костнийвозраст відстає	Задержкаразвітія, гіпотиреоз, дефіцит ГР
Рентгенограммачерепа в бічній проекції	Краніофарінгіомаілі інші пошкодження ЦНС
Уровенькальція в сироватці крові знижений	псевдогіпопаратиреоз
Уровеньфосфата в сироватці крові знижений	Вітамін-D-резистентний рахіт Відео: гормони передньої долі гіпофіза реферат
Уровеньгідрокарбоната в сироватці крові знижений	Почечнийканальцевий ацидоз
Уровеньазота сечовини в крові знижений	Ниркова недостатність
Общееколічество клітин крові знижено	Анемія, порушення харчування
СОЕповишена	Воспалітельноезаболеваніе кишечника
Хромосомнийкаріотіп	Дісгенезіягонад або інша аномалія

Джерело: Воспроізведеноіз Daniels G. H., Martin J. В .: HPIM-13, р. 1920.

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)

Увага, тільки СЬОГОДНІ!