Аритмії

Аритмії можуть виникати пріпораженіі серця і без нього-в першому випадку вони більш серйозні. Стану, що провокують появу аритмій: 1) ішемія міокарда, 2) ЗСН, 3) гіпоксемія, 4) гіперкапнія, 5) артеріальна гіпотензія, 6) електролітні розлади (особливо К, Са і Mg), 7) токсична дія лікарських препаратів (дигоксин, антиаритмічні засоби, що подовжують інтервал QT- 8) кофеїн, 9) етанол.

діагностика

Реєструють ЕКГ для оценкіішеміческіх змін (див. Гл. 74), тривалості інтервалу QTu виявленіясіндрома WPW (див. нижче).

На рис. 77-1 представленадіагностіка тахіарітмій- завжди ідентифікують предсердную активність івзаімоотношенія між зубцями Р і комплексами QRS.

Встановленню діагнозу допомагають:

• тривала регістраціяотведеній II, aVF або У_г Подвоєний вольтаж ЕКГ і підвищення скоростібумажной стрічки до 50 мм / с допомагають ідентифікувати зубці Р-

• додаткові ЕКГ-відведень (права половина грудної клітки, пищеводная ЕКГ, область правого передсердя) сприяють розпізнаванню зубців Р. Реєстрація ЕКГ під час массажакаротідного синуса (табл. 77-1) протягом 5 с (НЕ масажувати обидва каротіднихсінуса одночасно!).

Тахіаритмій з шірокімікомплексамі QRS зустрічаються при суправентрікуляр-ної тахікардії з аберрантнимпроведеніем. Фактори, що сприяють шлуночкової тахікардії, включають: 1) AV-дисоціацію, 2) Q.R5> 0,14 с, 3) відхилення осі вліво, 4) отсутствіеответа на масаж каротидного синуса, 5) форму комплексів QRS какпрі шлуночкових екстрасистолах.

Тактика лікування тахіаритмій (табл.77-1 і 77-2)

Сприяють причини (перечісленивише) необхідно усунути. Якщо гемодинаміка декомпенсована (стенокардія, артеріальна гіпотензія, ЗСН), негайно проводять електроімпульсну терапію

Примітка: нельзяпріменять ЕІТ при синусової тахікардії, якщо підозрюють інтоксикацію дигіталісом, потрібна обережність при фізичних навантаженнях.

Препарати призначають, какуказано в таблицях (вихідні та наступні дози), стежать за рівнем препаратові інтервалами ЕКГ (особливо QRS і QT).

Знижують дози для больнихс печінковою і нирковою недостатністю, як зазначено в табл. 77-2. Лекарственнаяеффектівность визначається за допомогою ЕКГ (або холтерівського) моніторування, стресових проб і, в особливих обставинах, інвазивних електрофізіологіческімісследованіем.

Мал. 77-1. Тахіаритмій. (Відтворено з SobelB.E., BraunwaldE .: HPIM-9, стр. 1052).

Всі антиаритмічні препаратимогут надавати побічна токсичну дію, включаючи желудочковиеарітміі, особливо у хворих з лівошлуночковою дисфункцією або з желудочковиміарітміямі в анамнезі. подовження інтервалу QT, викликане препаратами, поєднується з двобічної веретеноподібної шлуночкової тахікардією (типу «пірует»), тріпотінням-мерехтінням шлуночків, шлуночкової тахікардією (див. табл. 77-1) - частіше при використанні коштів групи 1 А- прийом препаратадолжен бути перерваний, якщо приведений до ЧСС інтервал QTподовжений болеечем на 25% (виміряний QT ділять на корінь квадратний з велічіниінтервала RR).

Слід уникати назначеніяантіарітміческіх засобів хворим з безсимптомними шлуночковими аритміями, після ГІМ, це знизить ризик смертельного результату.

Синдром предвозбужденія (WPW)

Проведення осуществляетсячерез додатковий шлях між передсердями і шлуночками. Для ЕКГ характерникороткій інтервал PR і злилися, спрямовані вгору комплекси QRS(Хвиля «дельта») (див. Рис. 77-1). Тахіаритмії поділяються на два типи:

1. Тахікардія з узкімкомплексом QRS (Антеградное проведення через AV-вузол) - звичайна суправентрікулярнаяпароксізмальная тахікардія. Лікувати обережно, вводячи внутрішньовенно верапаміл, дігоксин або пропранолол (див. Табл. 77-2).

2. Тахікардія з шірокімкомплексом QRS (Антеградное проведення через додатковий шлях) частосочетается з фібриляцією передсердь і дуже високою (> 250 в 1 хв) частотойсокращеній шлуночків (що може трансформуватися в фібриляцію шлуночків) .Якщо гемодинамічні показники нестабільні, показана негайна кардіоверсія-медикаментозне лікування проводять лідокаїном або прокаїнамідом внутрішньовенно (але НЕ дигоксином або верапамілом).

атріовентрикулярна блокада

I СТУПЕНЯ(Див.рис. 77-1 К)

Подовжений постійний інтервалPR(0,20с) може бути нормою або викликаний ваготонией (призначенням дигіталісу), леченіяне вимагає.

II ступеня

Мобитц I (Венкебах) (Див.рис. 77-1Н). вузький комплекс QRS, прогресуюче збільшення інтервалуPRдовипаденія комплексу QRS, потім послідовність повторюється. Наблюдаетсяпрі інтоксикації дигіталісом, ваготонії, нижньому інфаркті міокарда. Обичнопреходящая AV-блокада II ступеня лікування НЕ требует- при сімптоматіческомхарактере вводять атропін (0,6 мг внутрішньовенно, повторюють 3-4 рази) або временнийводітель ритму.

Мобитц II (Див. Ріс.77-1 Л). фіксований інтервал PR з періодично випадають комплексамів співвідношенні 2: 1,3: 1 або 4: 1, комплекс QRS зазвичай широкий. Встречаетсяпрі інфаркті міокарда або ураженні провідної системи-небезпечний ритм-може раптово привести до повної AV-блокаді, призначають водій ритму.

Ill ступеня (повна AV-блокада)(Див.рис. 77-1м)

Активність передсердь не надіслані желудочкам- передсердя і шлуночки скорочуються незалежно другот одного. Спостерігається при інфаркті міокарда, інтоксикації дигіталісом іліпораженіі провідної системи серця. Показаний постійний водій ритму, крім випадків, що минає поєднання повної AV-бло-Кади з нижнім інфарктомміокарда або безсимптомний перебіг вродженої блокадою серця.

Таблиця 77-1 Клінічні і електрокардіографіческіепрізнакі типових аритмій

Приклад (рис. 77-1)	Частотапредсердних скорочень	ознаки	Массажкаротідного синуса	Способствующіеусловія	Ісходноелеченіе
УЗКІЙQRS-КОМПЛЕКС
Предсерднаяекстрасістолія	А	-	Ізмененіезубца Р, нормальна ширина QRS	Могутбить нормальними або обумовлені тривогою, ЗСН, гіпоксією, кофеїном, нарушеніяміелектролітов (К⁺, Са²+, Mg²⁺)	Устраненіепрічіни аритмії-при симптоматичному характері - р-блокатори або препаратгруппи IA *
Сінусоваятахікардія	Б	100-160	Нормальнийзубец Р	ЧСС поступово знижується	Лихоманка, дегідратація, біль, ЗСН, тиреотоксикоз	Устраненіепрічіни аритмії, якщо симптоматична - Р-блокатори
Пароксіз-мальна суправентрі-кулярной тахікардія	В	140-250	ЗубецР загострений або інвертований у відведеннях II, III, aVF	Резкосменяется синусовим ритмом	Здоровиеіндівідууми- синдроми раннього збудження (див. Текст)	Стімуляціявагуса- якщо немає ефекту: аденозин, верапаміл, р-блокатор, препарат группиIA, електроімпульсна терапія (150 Дж)

Таблиця 77-1 Клінічні і електрокардіографіческіепрізнакі типових аритмій (Продовження)

Пароксізмальнаяпредсердная тахікардія з блокадою	Г	130-250	Прямойзаостренний Р2: 1, 3: 1,4: 1 блок	Не впливає на частоту скорочення передсердь блок може збільшуватися	Інтоксікаціядігіталісом	Прерватьдігітоксін, коригувати До⁺- дифенин (250 мг в / в в теченіе5 хв)
Трепетаніепредсердій Фібриля-ляция передсердь	ДЕ	250-350> 350	Волнитрепетанія у вигляді «зуба» пилки », 2: 1, 4: 1 блокада Т Р неразлічім- нерегулярниепромежуткі QRS	Блокада-частота шлуночкових скорочень -1- Частота шлуночкових скорочень-1	Мітральнийпорок, артеріальна гіпертензія, ТЕЛА, перикардит, операції на серці, тиреотоксикоз, ХОЗЛ, ця-нол, идиопатические	1.Замедленіе частоти скорочень шлуночків: дігоксин, b-блокатори або верапаміл 2. Відновлення сінусовогорітма (після тривалої антикоагуляції) з хінідином ** або прокаїнамідом-може знадобитися ЕІТ (тріпотіння: 50 Дж-фібриляція: 100-200 Дж). Трепетаніепредсердій може бути усунуто швидкої пред-сердньої стимуляцією

Таблиця 77-1 Клінічні і електрокардіографіческіепрізнакі типових аритмій (Продовження)

Приклад (рис. 77-1)	Частотапредсердних скорочень	ознаки	Массажкаротідного синуса	Способствующіеусловія	Ісходноелеченіе
Многофокуснаяпредсердная тахікардія	100-220	Болеечем три диференційованих форми зубця Р з різними інтерваламиР-Р	Нетеффекта	Тяжелаядихательная недостатність	Леченіеболезні легких- верапаміл для зменшення частоти шлуночкових скорочень
ШИРОКИЙ QRS "-комплекс
шлуночковіекстрасистоли	Ж	Повна компенсаторна паузамежду нормальними комплексами	немає ефекту	ІХС, ІМ, ЗСН, гіпоксія, гіпокаліємія, інтоксикація дигіталісом, подовжений інтервал QT	Можуть не вимагати лікування *** - застосування деяких засобів, як при шлуночкової тахікардії
шлуночковатахікардія	3	частота QRS = 100-250 помірно вираженнаянерегулярность	немає ефекту	(Вроджений або медикаментозний: хінідин та інші антиаритмічні препарати, фенотіазини, тріцікліческіеантідепрессанти)	При нестабільності - кардіоверсія (1 00 Дж) - альтернатива: внутрішньовенно введення лідокаїну, прокаїнаміду, бретіліума- тривала профілактика: прийом препаратів груп IA, IB, 1C, III +

Таблиця 77-1 Клінічні і електрокардіографіческіепрізнакі типових аритмій (Продовження)

Фібрілляціяжелудочков	І	Тольконеустойчівая електрична активність	Нетеффекта	Удліненіеінтервала QT (Вроджена або медикаментозне: хінідин та інші антіарітміческіепрепарати, тріцікліди, фенотіазини)	Немедленнаядефібрілляція (200-400 Дж)
Желудочковаятахікардія типу «пірует»	Желудочковаятахікардія з синусоїдальними осцилляциями висотою в QRS	Нетеффекта	Етіологіческіефактори відповідних суправентріку-лярних ритмів дані вище-фібрілляціяпредсердій з широким QRS може бути викликана перед-збудженням (WPW)	Лідокаїн-изопротеренол (якщо немає ІХС), магній, бретиліум. Препарати, удліняющіеінтервал QT (Хінідин), протипоказані

Таблиця 77-1 Клінічні і електрокардіографіческіепрізнакі типових аритмій (Продовження)

Приклад (рис. 77-1)	Частотапредсердних скорочень	ознаки	Массажкаротідного синуса	Способствующіеусловія	Ісходноелеченіе
Суправентрі-кулярниетахікардіі з аберрантной вентрікуляр-ної провідністю		зубецьР- типовий для суправентрі-кулярного рітма- широкий комплекс QRSобумовлений проведенням через частково рефрактерні шляху			Лікування, як при відповідному суправентрі- кулярной рітме- якщо частота желудочковихсокращеній вище 200, лікування, як при синдромі WPW

* Група антіарітміческіхпрепаратов представлена в табл. 77-2.

** При призначенні хінідінасніжают дозу дигоксину.

*** Вказівки по лікуванню желудочковихекстрасістол викладені в гл. 81.

Таблиця 77-2 Антиаритмічні препарати

препарат	Ударнаядоза	Поддержівающаядоза	Побічні ефекти	екскреція
ГРУППАIA
Хінідінасульфат	500-1000мг в / в	Внутрь200-400 мг через 6 год	Діарея, шум у вухах, подовження QT, артеріальна гіпотензія, анемія, тромбоцитопенія	печінкою
Хінідінаглюконат	500-1000мг в / в	Внутрь324-628 мг через 8 год	теж	печінкою
прокаїнамід	500-1000мг в / в	В / в: 2-5 мг / хв всередину 500-1000 мг через 4 год	Нудота, вовчакоподібний синдром, агранулоцитоз, подовження QT	Почкаміі печінкою
Прокаінаміддлітельного дії	Внутрь500- 1250мг через 6 ч	Депрессіяміокарда, AV-блокада, подовження QT	Почкаміі печінкою
дизопірамід	Всередину! 00-300 мг через 6-8 год	Антіхолінергіческіееффекти

Таблиця 77-2 Антиаритмічні препарати(Продовження)

ПрепаратУдарная доза	Поддержівающаядоза	Побічні ефекти	екскреція
ГРУППАIB
лідокаїн	1 мг / кг болюс в / в, затемпо 0,5 мг / кг болюс через 8-10 мить до загальної дози 3 мг / к	1-4мг / хв	Спутанностьсознанія, напади, пригнічення дихання	печінкою
токаїнід	Внутрь400-600 мг через 8 год	Нудота, тремор, вовча-ночноподобная реакція, сплутаність свідомості	Почкаміі печінкою
Мексілітін	Внутрь100-300 мг через 6-8 год	Нудота, тремор, порушена хода	печінкою
ГРУППА1C
флекаїнід	Внутрь50-200 мг через 12год	Нудота, погіршення шлуночкової аритмії, подовження інтервалів PR і QRS	Почкаміі печінкою
пропафенон	Внутрь150-300 мг через 8 год	Почкаміі печінкою
ГРУППАII
пропранолол	0,5-1 мг / хв в / в до 0,15-0,2мг / кг	Внутрь10-200 мг через 6 год	ЗСН, брадикардія, AV-блокада, бронхоспазм	печінкою

Таблиця 77-2 Антиаритмічні препарати(Продовження)

ГРУППАIII
аміодарон	Всередину: 800-1400 мг щодня 1-2 тижнів	Внутрь200-600 мг щодня	Нарушеніяфункціі щитоподібної залози, легеневий фіброз, гепатит, мікродіспозіція рогівки, блакитнувата шкіра, подовження QT
бретиліум	5-10мг / кг на / в	0,5-2,0мг / хв в / в	Артеріальнаягіпертензія, ортостатичнагіпотензія, нудота	нирками
соталол	Внутрь80-160 мг через 12 год	Стомлюваність, брадикардія, погіршення шлуночкової аритмії	нирками
ГРУППАIV
верапаміл	2,5-10мг в / в	Внутрь80- 120 мг 3-4 рази на день	AV-блокада, ЗСН, артеріальна гіпотензія, запор	печінкою
ІНШІ:
дигоксин	Внутрьв / в 0,75-1.5 мг протягом 24 год	Внутрьв / в 0,125-0,25 мг щодня	Нудота, AV-блокада, шлуночкова і супра-вентрикулярна аритмія	нирками
аденозин	В / в 6 мг болюс, якщо немає ефекту, 12 мг болюс	Преходящаяартеріальная гіпотензія або асистолія передсердь	-

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)

Увага, тільки СЬОГОДНІ!