Застійна серцева недостатність і легеневе серце

Серцева недостатність

визначення

Нездатність серця перекачіватьколічество крові, достатня для забезпечення метаболізму в тканинах, пріподдержаніі метаболізму шляхом патологічного збільшення тиску в полостяхпрі їх наповненні.

Для лікаря важливо распознатьпрічіну, що знаходиться в основі захворювання серця, і фактори, способствующіепоявленію застійної серцевої недостатності (ЗСН).

В основі захворювання серця лежать

Пригнічення функції шлуночків (АГ, дилатационная КМП, поразка клапана, ІХС, ВПС) і обмеження наполненіяжелудочков (мітральний стеноз, рестрік-тивная КМП, поразка перикарда).

Фактори, що сприяють остромуразвітію ЗСН

1) збільшення прийому натрію, 2) лікарська терапія, що не сполучається з лікуванням ЗСН, 3) ГІМ (можетбить безсимптомним), 4) загострення АГ, 5) гострі аритмії, 6) інфекції та (або) лихоманка, 7) ТЕЛА, 8) анемія, 9) тиреотоксикоз, 10) вагітність 11) гострий міокардит або інфекційний ендокардит.

симптоми

Обумовлені неадекватнимкровоснабженіем периферичних тканин (стомлюваність, задишка) і повишеніемінтракардіального тиску, пов`язаного з наповненням порожнин серця (ортопное- вимушене положення сидячи, пароксизмаль-ва задишка, периферичний набряк).

фізикальне обстеження

Набухання яремних вен, IIIтон серця, пульмональная обструкція (хрипи, притуплення над плевральнимвипотом, периферичний набряк, гепатомегалія і асцит).

лабораторні дані

Рентгенографія грудної клеткіможет виявити кардіомегалія, перерозподіл судинного легеневого малюнка, лінії Керлі, випіт в порожнину плеври. За допомогою ехокардіографії або радіонукліднойвентрікулографіі можна оцінити скорочення лівого шлуночка. Крім того, ехокардіографія допомагає виявити причину поразки клапанів і перікардаілі вродженої вади серця, як і регіональні порушення коливання стінки, типові для ІХС.

Захворювання, що створюють умови, що імітують ЗСН

Ураження легень. Хроніческійбронхіт, емфізема та бронхіальна астма (див. Гл. 88 і 90). Лікар повинен учітиватьобразованіе мокротиння і порушення, виявлені як при рентгенографії груднойклеткі, так і при легеневих функціональних пробах.

Інші причини періферіческіхотеков. Ураження печінки, варикозні вени і циклічний набряк, що не сопровождающіесянабуханіем яремних вен- набряк, викликаний дисфункцією нирок і часто сочетаетсяс збільшенням в сироватці креатину і змінами в аналізі сечі (див. Гл.17).

лікування

Мета лікування: полегшити сімптомиболезні, усунути сприяючі чинники і причину захворювання сердца.Необходімо виконати наступні заходи.

1. Зменшити робочу нагрузкуна серце: зниження фізичної активності, включаючи періоди відпочинку в ліжку для госпіталізованих хворих (запобігання тромбозу глубокіхвен за допомогою введення гепарину 5000 ОД підшкірно 2 рази на день).

2. Контролювати задержкуізбитка рідини:

а) зменшення в дієті натрію (усунення солоної їжі, наприклад, картопляних чіпсів, консервірованнихсупов, свинини, додавання повареної солі під час їжі) - при прогрессірованііЗСН - більш суворі вимоги (<2 г NaCl в день). При гипонатриемии,возникающей в результате разбавления, ограничивают введение жидкости (<1000мл в день)-

б) діуретики (див. табл. 17-1): петльові діуретики (фуросемід 20-120 мг на день всередину або внутрішньовенно болеепредпочтітельни, на відміну від тіазидів, які ефективні при скоростігломерулярной фільтрації < 25 мл/мин. Для усиления эффекта комбинируютпетлевой диуретик с тиазидом или метолазоном. Для уменьшения потери калияполезно добавить калийсберегающие диуретики. Последние не следует назначатьбольным, получающим ингибиторы АПФ для предотвращения гиперкалиемии. Вовремя терапии диуретиками достигается снижение массы тела на 1-1,5 кг вдень.

3. Вазодилататори (Табл.75-1) рекомендують, якщо зберігаються симптоми при терапії діуретиками. Венозниеділататори (нітрати) зменшують застій в легких- артеріальні ділататори (гідралазин) збільшують У О, особливо при явному підвищенні системного сосудістогосопротівленія, а також при мітральної або аортальної регургітації. ІнгібіториАПФ - комбіновані (артеріальні і венозні) ділататори - особливо еффектівниі добре переносяться. Ці препарати і, в меншій мірі, поєднання гідралазінас нітратами показані для Тривалою терапії хворих з симптомами ЗСН. ІнгібіториАПФ використовують для профілактики ЗСН у пацієнтів з безсимптомною дісфункціейлевого шлуночка. Їх застосування знижує летальність хворих з сніженнойфракціей вигнання після перенесеного ГІМ. Вазодилататори можуть визватьзначітельную гипотен-зию при гіповолемії, в цьому випадку лікування начінаютс мінімальних доз (Капто-дод 6,25 мг всередину 3 рази на день) - хворі должнисохранять горизонтальне положення протягом 2-4 годин після прийому начальнихдоз.

Таблиця 75-1 Вазодилататори, пріменяемиедля лікування ЗСН

* В - венозний русло- А артеріальна русло.

** Гидралазин часто пріменяютвместе з нітратами для досягнення комбінованого венозного і артеріальногоеффектов.

У тяжкохворих в стаціонаревнутрівенное введення вазодилататорів здійснюють через катетер в легочнойартеріі. Нитропруссид - сильний комбінований вазодилататор для больнихс підвищенням системного судинного опору. Препарат метаболізіруетсяв тиоцианат, а потім виводиться нирками. Слід уникати інтоксікаціітіоціанатамі (симптоми: епілептичний припадок, порушення псіхіческогостатуса, нудота). Зміст тіоціанатів в крові треба визначати у больнихс нирковою недостатністю або при призначенні нитропруссида більш Чемна 2 дня.

4.Дігоксін еффектівенв лікуванні ЗСН при: а) вираженої систолічної дисфункції (дилатація левогожелудочка, низька фракція вигнання, III тон серця) і б) поєднанні СН сфібрілляціей передсердь і шлуночкової тахікардією. Препарат не пріменяютпрі ЗСН, викликаної поразкою перикарда, рестриктивной КМП або мітральнимстенозом (якщо немає фібриляції передсердь). Дигоксин протипоказаний прігіпертрофіческой КМП і при уповільненні AV-провідності. Навантажувальну дозудігоксіна дають протягом 24 год (0,5 мг всередину або внутрішньовенно), прібавляяпо 0,25 мг кожні 6 год до досягнення загальної дози в 1-1,5 мг. Поддержівающаядоза (0,125-0,25 мг щодня) залежить від віку, маси тіла, функцііпочек і визначається шляхом дослідження рівня дигоксину в сироватці кровіДобавленіе хінідину підвищує вміст дигоксину в сироватці. Верапаміл, аміодарон і спіронолактон діють так само, але в меншому ступені. Гипокалие-мія, гіпоксемія, гіперкальціємія, гіпомагніємія, гіпотиреоз або ішемія міокардамогут посилювати прояви дигиталисной інтоксикації. Ранні її ознаки: анорексія, нудота і сонливість. Токсична дія на серце проявляетсяжелудочковой екстрасистолією, шлуночкової тахікардією і фібриляцією, передсердної тахікардією з блокадою, припиненням активності сінусовогоузла і синоаурикулярной блокадою, всіма ступенями AV-блокади. Хроніческаяінтоксікація дигіталісом може вести до кахексії, гінекомастії, ксантопсііілі неспокою. При перших ознаках токсичної дії дігіталісаследует перервати прийом препарату-підтримувати концентрацію калію в сироватцікрові між 4 і 5 ммоль / л. Брадіарітміі і AV-блокада реагують на атропін (0,6 мг внутрішньовенно), в інших випадках можна використовувати тимчасовий водітельрітма. Дигіталіс-ні шлуночкові аритмії лікують застосуванням лідокаїну (см.гл. 77). Антідігок-синів антитіла ефективні при значному передозуванні.

5. Сімпатоміметіческіеаміни (Див. Табл. 81-2) призначають внутрішньовенно хворим в стаціонарі длякупірованія рефрактерних симптомів або при посиленні ЗСН. Ці препаратипротівопоказани при гіпертрофічній КМП. Добутамін (2,5-10 мкг / кг / хв) посилює серцевий викид без значної периферичної вазоконстрікцііілі тахікардії. Допамін в меншій дозі (1-5 мкг / кг / хв) поліпшує діурез-в більш високій (5-10 мкг / кг / хв) переважає позитивне інотропноедействіе, а ще великі дози викликають периферичну вазоконст-рікцію.Амрінон (5-10 мкг / кг / хв) після 0,75 мг / кг болюс - вазодилататор, обладающійнесімпатіческім позитивною інотропною дією.

Вазодилататори і інотропниесредства можна використовувати спільно для посилення ефекту.

Хворі з важкою рефрактернойЗСН і очікуваною тривалістю життя менш 6 міс можуть бути кандідатаміна трансплантацію серця.

легеневе серце

Збільшення правого желудочка- результат первинного ураження легень, що веде до гіпертрофії правогожелудочка і, в кінцевому підсумку, до його недостатності.

Етіологія: заболеваніявоздухопроводяшіх шляхів і легеневої паренхіми: хронічне обструктівноезаболеваніе легень (ХОЗЛ), інтерстиціальні хвороби легенів, бронхоектази, муковісцидоз (див. гл. 90 і 93) -
ураження легеневих судин:повторні емболії легенів, первинна легенева гіпертензія (ПЛГ), васкуліти, серповидно-клітинна анемія-
неадекватна механіческаявентіляція: кифосколиоз, нервово-м`язові захворювання, ожиріння важкого ступеня, апное уві сні.

симптоми

Залежать від основного заболеваніяі включають задишку, кашель, підвищену стомлюваність і утворення мокротиння (при захворюваннях паренхіми).

фізикальне обстеження

Зазвичай тахіпное, ціаноз, «барабанні палички». Поштовх правого шлуночка у лівого краю грудини, громкійПр, правобічний IV тон серця. При недостатності правого желудочкаусілівается пульсація яремних вен, з`являється гепато-мегаліт з асцитом, набряки ніг.

Лабораторні дані, ЕКГ

Гіпертрофія правого желудочкаі збільшення правого передсердя (див. Гл. 74) - часті тахиаритмии.

Рентгенографія грудної клітини

Збільшення правого желудочкаі легеневої артеріі- при ПЛГ гілки легеневої артерії загострюються. Функціональниепроби легких і гази артеріальної крові характеризують ураження легкіх.ЕхоКГ: гіпертрофія правого желудочка- функція лівого шлуночка зазвичай нормальна.Еслі лікар запідозрив емболію легенів, доцільно призначити радіонуклідноесканірованіе легких.

лікування

Направлено на устраненіепрічіни, що лежить в основі легеневого захворювання, і може включати бронходилататори, антибіотики і призначення кисню. При правошлуночкової недостаточностілеченіе проводиться як при ЗСН, призначають дієту, бідну натрієм, і діуретики-дігоксин застосовують з обережністю (гіпо-Ксема, гіперкапнія та ацидоз усіліваюттоксічность препарату). Суправентріку-лярні тахиаритмии лікують за помощьюдігоксіна, хінідину або верапамілу (але не р-блокаторів). Якщо легочнаягіпертензія поєднується з правошлуночкової недостатністю, назначаютварфарін, антикоагулянт тривалої дії.

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)