інфекційний ендокардит

Різні мікроорганізмивизивают ендокардит в залежності від характеру ураження клапана, налічіяіскусственних клапанів, застосування хворим ін`єкційних наркотиків, а такжеострого або підгострого характеру інфекційного процесу (табл. 80-1).

Епідеміологія

Ендокардит естественногоклапана. Найбільш часто схильні до інфекції хворі старше 50 років-мужчіничаще, ніж жінки. У більшості випадків (60-80%) пошкодження клапановсердца передують: ревматичний порок серця (30%), зазвичай аортальнийклапан слід за мітральним- вроджений порок серця (10-20% - бікуспідальнийаортальний клапан, відкрита артеріальна протока, ДМШП, тетрада Фалло, коарктаціяаорти і пульмональний стеноз) і ПМК (10-33%). Дегенеративні пораженіясердца також привертають до ендокардиту, особливо кальциноз при стенозеаорти у літніх людей, рідше - асиметрична гіпертрофія перегородки, сіндромМарфана або сифилитическое поразкуаорти.

Таблиця 80-1 Етіологічна классіфікаціяендокардітов

Тіпендокардіта	Мікроорганізми, що викликають ендокардит	Частотаслучаев в%
Ендокардітсобственного клапана	стрептококи (S. viridans) Стафілококи (зазвичай 5.aureus)ентерококи НАСЕК-група (Hemophilus, Actinobacill Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)	55 75 з 55 30 6 -
Прімененіеін`екціонних наркотиків	Стафілококи (головним чином, S. aureus) Стрептококи і ентерококи Грамнегативнібактерії (особливо Pseudomonas) Гриби (особливо Candida)	> 50 15 10 10
Больниес клапанним протезом: <2 мес после операции > 2 міс після операції Відео: Інфекційний ендокардит	Стафілококи (головним чином, коагулазонегатівние) грамнегативнібактерії Гриби (головним чином Candida) Streptococcus Стафілококи (головним образомкоагулазонегатівние)	50 15 10 40 33

У 20-40% хворих ендокардітуне передують захворювання серця.

Ендокардит у наркоманів, які отримують ін`єкційні наркотики. Зазвичай молоді чоловіки, без предшествующегопораженія серця. Джерелом инфициро-вання зазвичай є шкіра, наіболеечасто до процесу залучається трікуспідаль-ний клапан.

Ендокардит протезірованногоклапана. Ця інфекція зараз становить 10-20% випадків ендокардиту. Большінствобольних - чоловіки старше 60 років. Протези аортального клапана більш подвержениінфекціі, ніж мітрального клапана- інфекція зазвичай локалізована вздовж лініішва.

Ендокардит розвивається напротязі першого року після операції в 1-2% випадків і в 1% кожен последующійгод. Інфікування клапана при хірургічному втручанні - найбільш частаяпрічіна раннього ендокардиту (в межах 60 днів після операції), в той час, як пізніше початок інфекції (понад 60 днів після операції) - результатвнесенних при операції непатогенних мікроорганізмів, а також преходящейбактеріеміі, яка не має стосунку до оперативного втручанню.

патогенез

Інфікування відбувається, коли бактерії, що циркулюють в крові, осідають на вегетації в зоні високогодавленія і з`єднуються з тромбоцитами і фібрином.

Прояви інфекції, визваннойклапаннимі вегетациями і ЦВК, включають гломерулонефрит, артрит і васкуліткожі і слизових оболонок. Ускладнення виникають при клапанної декомпенсації, емболізації вегетації і поширенні інфекції, особливо в проводящуюсістему.

Клінічні прояви

Гострий ендокардит. Ліхорадкаобично раптова і висока. З`являється новий кардіальний шум або меняетсяхарактер наявного шуму. Для ендокардиту характерні дрібні шкірні висипаніяна периферії, але при підгострому перебігу захворювання найбільш типові поврежденіяДжейнуея (дрібні геморагії з слабким вузлуватим характером).

Підгострий ендокардит. У всехбольних розвивається лихоманка <39,4 °С, часто с недомоганием и артралгиями.Периодически появляется артрит, типичны шумы сердца- характерны спленомегалияи петехии (частая локализация: конъюнктива, нёбо, слизистая оболочка щеки верхние конечности), появляющиеся в 30 % случаев. Кожные высыпания включаютточечные геморрагии (подногтевые, линейные полоски), пятна Рота (овальныегеморрагии на сетчатке с бледным центром, обнаруживаемые у < 5 % больных),узлы Ослера (сухожильные узелки, особенно на пальцах рук или подушечкахпальцев ног, встречающиеся у 10-25 % пациентов) и повреждения Джейнуэя,которые наблюдают и при других заболеваниях. Эпизоды эмболии возникаютпримерно у 33 % больных перед, во время или после лечения. При эндокардитеправого сердца эмболы направляются в легкие. Неврологические проявлениявключают симптоматику мозговой эмболии (20 % больных), энцефалопатии (10%), микозной аневризмы (<5 %), менингита или абсцесса мозга (<5 %).

діагностика

Ендокардит повинен бути запідозреним хворого з шумом в області серця і незрозумілою лихоманкою більше 1 НеДілі у наркомана, який застосовує ін`єкційні наркотики, навіть при отсутствііліхорадкі. Діагноз верифікується виділенням позитивних культур з крові> 95% хворих. Трьох посівів крові, отриманих через 3-6 год, зазвичай досить-хворий не повинен в цей час отримувати антибіотики.

Додаткові лабораторниепрізнакі включають: нормохромного нормоцит-тарну анемію, підвищену ШОЕ, протеинурию або микрогематурию і ревмато-ідний фактор (особливо у больнихс тривалістю симптомів понад 6 тижнів). Тран-сторакальние ехокардіограммидемонстріруют вегетації у 50-80% хворих. Чрес-стравоходу ЕхоКГ обнаружіваютвегетаціі у> 90% хворих і особливо корисні для виявлення інтракардіальнихабсцессов.

лікування

Режими призначення антібіотіковпредставлени в табл. 80-2. Хірургічне лікування рекомендують хворим супорнимі або рецидивуючими позитивними результатами культур крові, незважаючи на застосування антибіотиків, персистуюча-рующую лихоманку понад однойнеделі лікування, важку ЗСН, повторні емболії на тлі лікування і налічіеабсцесса міокарда або клапанного кільця, ураження провідної системи іарітміі. Менш певними показаннями до операції служать великі вегетації микотическая етіологія.

Профілактику ендокардітапутем призначення антибіотиків рекомендують хворим, яким проводять процедурис ризиком бактеріємії. Стану, що сприяють ендокардиту: клапаннийілі вроджений порок серця (крім неускладненого ДМПП), асімметрічнаягіпертрофія перегородки або перенесений ендокардит. Хворим з ПМК профілактікапроводітся тільки при наявності голо-систолічного шуму. Найбільш високріск ендокардиту у хворих з протезувати клапанів.

Профілактичні режими см.в табл. 80-3.

Таблиця 80-2 Лікування інфекціонногоендокардіта, викликаного грампозитивними коками (режими А-М) *

Стрептококи ** з МІК<= 0,1 мг/лпенициллина G.

А: Пеніцилін G 10-20 млн. ЕДВ день внутрішньовенно кожні 4 год х 4 тижнів або
Б: Пеніцилін, як в режимі А, плюс стрептоміцін7,5 мг / кг внутрішньом`язово кожні 12год, або гентаміцин 1 мг / кг внутрівеннокаждие 7 ч, обидва х 2 тижнів, або
В: Пеніцилін плюс стрептоміцин або гентаміцінх 2 тижнів, як в режимі Б, з пеніциліном ще на 2 тижні, або
Г: Цефазолін 1-2 г внутрішньовенно або внутрішньом`язово, кожні 6-8 год х 4 тижнів або
Д: Ванкоміцин 15 мг / кг внутрішньовенно каждие12 ч х 4 тижні.

Ентерококи, інші стрептококи з МІК> 0,5 мг / л (мкг / мл) пеніцилін G.

Е: Пеніцилін G 20-30 млн. ЕДВ день або ампіцилін 12 г в день внутрішньовенно кожні 4 год, плюс гентаміцін1 мг / кг внутрішньовенно кожні 8 год, або стрептоміцин 7,5 мг / кг внутрімишечнокаждие 12 год, обидва х 4-6 тижнів , або
Ж: Ванкоміцин 15 мг / кг внутрішньовенно каждие12 ч, плюс гентаміцин або стрептоміцин, як в режимі Е, обидва х 4-6 тижнів.

Стрептококи, інші ніж ентерококи, з МІК> 0,1, але <0,5 мг/л пенициллина G.

3: Використання режиму У ілірежіма Д при алергії до пеніциліну.

метицилін стрептококи(S.aureus або 5. epidermidis).

І: нафциллин 2 г внутрішньовенно каждие4 ч х 4-6 тижнів, з гентаміцином або без нього, 1 мг / кг внутрішньовенно, каждие8 ч х перші 3-5 днів, або
К: Цефазолін 2 г внутрішньовенно кожні 6 год х 4-6 тижнів, з гентаміцином або без нього, як в режимі І, або Л: Ванкоміцін15 мг / кг внутрішньовенно кожні 12 год х 4-6 тижнів, з гентаміцином або без нього, як в режимі І

Метицилін стафілококи абоCorynebacterium.

М: Ванкоміцин з гентаміцином ілібез нього, як в режимі Л.

Ендокардит протезувати клапана.

В, але з 20 млн. ОД пеніціллінаежедневно і подальшим лікуванням пеніциліном (загальна тривалість терапіі6 тижнів).
Г х 6 тижнів з гентаміцином або стрептоміціномх перші 2 тижні.
Д х 6 тижнів з гентаміцином або стрептоміціномх перші 2 тижні.
Е або Ж х 6 тижнів.
І, К або Л х 6-8 тижнів з гентаміцином хпервие 2 тижнів.
М х 6-8 тижнів з гентаміцином х перші 2нед.

При наявності S. epidermidisдобавляютріфампіцін 300 мг всередину кожні 8 год, х 6-8 тижнів.
Застосування рифампіцину при S. aureusспірно.

* Пік концентрації гентаміцінав сироватці крові має дорівнювати 3 мг / л. Піки стрептоміцину повинні битьравни 20 мг / л. Максимальна доза ванкоміцину - 1 г кожні 12 год.

* * Для стрептококів группиА або S. pneumonias застосовують режим А. Примітка: МІК -мінімальна інгібуюча концентрація. Модифіковано з Кауе D .: HPIM-13, стр. 524.

Таблиця 80-3 Антимікробна профілактікаендокардіта

Дентальниє, оральні, назальні або інші процедури, що проводяться на ротоглотці
Больниес низьким ризиком
рекомендовано	Амоксицилін 3 г внутрьдо і 1,5 г кожні 6 годин після
Алергія до пеніциліну	Еритроміцин 1 г всередину за2 ч до і 0,5 г через 6 год
альтернатива	Кліндаміцин 300 мг внутрьза 1 ч до і 150 мг через 6 год
Больниес високим ризиком
рекомендовано	Ампіцилін 2 г внутрівенноілі внутрішньом`язово і гентаміцин 1,5 мг / кг внутрішньом`язово або внутрівенноза 30 хв до, амоксіцін 1,5 г всередину через 6 ч
Алергія до пеніциліну	Ванкоміцин 1 г внутрівенноза 1 ч до і через 1 год після
Шлунково-кішечниеілі урогенітальні процедури (НЕ колоноскопія або клізми з баріясульфатом)
рекомендовано	Ампіціллін2 г внутрішньовенно або внутрішньом`язово, гентаміцин 1,5 мг / кг внутрішньом`язово ілівнутрівенно, обидва за 30 хв до і амоксицилін 1,5 г всередину через 6 ч
Алергія до пеніциліну	Ванкоміцин 1 г внутрівенноза 1 ч до і через 1 год після
Больниес низьким ризиком, при незначній процедур Відео: Хірургія інфекційного ендокардиту, академік Ю.Л.Шевченко оперує © Infective endocarditis
рекомендовано	Амоксицилін 3 г внутрьза 1 ч до і 1,5 г через 6 год
Кардіохірургія (ні до шунтування коронарної артерії, трансвенозная водите) лях ритму, катетеризації серця
рекомендовано	Цефазолін2 г внутрішньовенно і гентаміцин 1,5 мг / кг внутрішньовенно, починати перед операцією, повторити дози кожні 8 год х 2
альтернатива	Ванкоміцін15 мг / кг внутрішньовенно протягом 1 год, починаючи за 1 год до, і гентаміцин 1,5 мг / кг внутрішньовенно до, потім кожні 8 год х 2 слідом за ванкомицином 10 мг / кг на кінці операції, потім ванкоміцин 7,5 мг / кг , кожні 6 год х 3 дози