Перебіг і сучасне лікування інфекційного ендокардиту.

Відео: Інфекційний (бактеріальний) Ендокардит. Детальна Відеопрезентація.

Інфекційний ендокардит (ІЕ) - це поразка ендокарда з переважанням його альтеративних-деструктивних змін, що служить джерелом бактеріємії і емболії і викликається різними неспеціфіческімівозбудітелямі.

Інфекційний ендокардит зазвичай викликають грампозитивні коки. Імовірність стафілококковойетіологіі найбільш висока у ін`єкційних наркоманів, а також при катетерного сепсісе.Ендокардіт, викликаний грамнегативною мікрофлорою і грибами, зустрічається досить рідко, зазвичай у наркоманів і хворих з штучними клапанами. Клінічна картина інфекціонногоендокардіта залежить від збудника. Хоча зеленящий стрептокок зазвичай приводитк розвитку класичного підгострого бактеріального ендокардиту, а S. aureus - гострого, коженз цих збудників може викликати як гострий, так і підгострий ендокардит. Острийбактеріальний ендокардит розвивається дуже швидко (3-10 діб), і теченіеего вкрай важкий. Навпаки, підгострий бактеріальний ендокардит частіше протекаетдлітельно і супроводжується стомлюваністю, схудненням, субфебрилитетом, імунокомплексними порушеннями (нефрит, артралгії, петехії, вузлики Ослера, плями Джейнуея) і емболіческімі ускладненнями (інфаркт нирки, селезінки, інсульт). Зазвичай при підгострому бактеріальному ендокардітепоражаются початково змінені клапани. Ендокардит лівих камер серця, що вражає аортальний та мітральний клапани, найчастіше спостерігається у людейсреднего та похилого віку з попереднім ураженням клапанів. Найчастіше всегок розвитку ендокардиту призводять стоматологічні втручання, інструментальні дослідження мочеполовихпутей і шлунково-кишкового тракту, а також бактеріємія, що розповсюджується з вогнищ інфекціі.Ендокардіт правих відділів серця (трикуспідального клапан і клапан легочнойартеріі) частіше зустрічається у ін`єкційних наркоманів і у хворих в стаціонарі, которимустановлени внутрішньосудинні катетери.

Незважаючи на значний прогрес знань сучасного лікаря про інфекційний ендокардит, велику технічну озброєність медичних установ (вдосконалення бактеріологічних і іммунологіческіхметодов дослідження, застосування трансторакальной кольоровий доплерехокардіографіі і ін.), Діагностікаетого захворювання складна і зазвичай не на часі, тобто діагноз ставітсякогда вже сформований різко виражений клапанний порок серця, іногдас ознаками серцевої недостатності. У той же час спостерігається тенденція до гіпердіагностики етогозаболеванія, часто грунтується на лихоманці і даних інструментального дослідження.

У цьому звіті наводиться статистика, зібрана за останні 10 років в центральній клініческойбольніце Медичного центру і факультетської терапевтичної клініці Російського ГосударственногоМедіцінского Управління. За цей час спостерігалися 152 хворих ІЕ. Всім хворим проводіліобичние при підозрі на ІЕ дослідження: визначення рівня циркулюючих імунних комплексів, бактеріальних антигенів і антитіл, імуноглобулінів, а також ехокардіографію, клінічні аналізикрові і сечі.

Значну частину ІЕ останнього десятиліття складають так звані нозокоміальних ендокардити, що часто залежать від медичної діяльності. Сюди в першу чергу относятсяендокардіти при довго використовуваних інтравенозного катетери, в подальшому інфіковані, з наіболеечастим розвитком ендокардиту тристулкового клапана, іноді з інфікованими емболіяміветвей легеневої артерії і інфарктної пневмонії. Подібний ендокардит, опісаннийM. Terpenning і L. Weinstein, спостерігався у 12 подібних хворих, у 2 - ендокардит локалізувався НЕ толькона тристулковому, але і на мітральному клапані. Досить важко рано диференціювати ліхорадочноесостояніе у хворого з венозним катетером і що починається на цьому тлі ІЕ.

Відзначено випадок, коли ІЕ трикуспідального клапана розвинувся в результаті лазерногооблученія крові з використанням спеціального внутрішньовенного катетера. При бактеріологічному ісследованііповторно був висіяв золотистий стафілокок. Наведений випадок демонструє тіпічноеразвітіе ІЕ після внутрішньосудинних маніпуляцій.

До групи нозокоміальних ендокардитів відноситься ендокардит при хронічному гемодіалізі. Наблюдалось5 подібних хворих, у 3 - ІЕ розвинувся на трикуспідального, у 1 на мітральноі і у 1 - на трикуспідального і мітральному клапанах.ІЕ при хронічному гемодіалізі схильні до рецідівірующму течією і, в підсумку, до несприятливого результату, хоча за активної терапії вдається домогтися тривалої ремісії (у одногоз спостережуваних хворих - до 1,5 року). Цілком ймовірно, для рецидивного перебігу ІЕ у больнихс хронічною нирковою недостатністю можуть мати значення не тільки існування артеріовенозної фістули, але й глибокі порушення імунологічної реактивності.

До описаної групі самому серці ІЕ наркоманів. Число таких паціентовв останні роки значно возросло- спостерігалися 18 хворих. Як правило, це так само не стрептококковиеендокардіти, що вражають в першу чергу тристулковий клапан і мають рецідівірующеетеченіе. Так, описаний хворий з так званим героїновим ендокардитом, у которог протягом 3 років спостерігалися 8 рецидивів ІЕ, під час одного з них йому було проведено протезірованіемітрального клапана.

Ендокардит штучних клапанів також можна віднести до нозокоміальних. Він встречаєтсяу 1-4% хворих після протезування. Ранню інфекцію (протягом 2 месяцевпосле операції) зазвичай викликають Staph. aureus, Staph. epidermidis, грамнегативні палички, Candida spp. і інші умовно-патогенні мікроорганізми. Діагностікаданного ускладнення ускладнюється тим, що тимчасова бактеріємія і лихоманка в послеопераціонномперіоде відзначається у багатьох хворих. Однак, можливість його розвитку необходіморассматрівать завжди, коли після протезування клапанів бактеріємія длітельносохраняется. Пізній ендокардит штучних клапанів (2 місяці після операціїї пізніше) зазвичай викликають ті ж мікроорганізми, що і підгострий бактеріальний ендокардит естественнихклапанов.

До відносно новим ІЕ, які можуть представляти значні труднощі для діагностики, відносяться ендокардити при застійної і гіпертрофічної кардіоміопатії, а також пристінковий ендокардит, супроводжуваний абсцесами міокарда і ендокардит при Пролабування мітрального клапана.

Слід особливо підкреслити, що в даний час у хворих ІЕ досить редкоі тільки при відсутності адекватного лікування розвивається генералізований сепсис. У начальнийже період захворювання починається з небактериального тромбоендокардіта, найчастіше на аортальномклапане, після чого при наявності досить тривалою і масивною бектеріемііпатогеннимі мікроорганізмами, стресу, або (і) стійкого імунологічного неблагополуччя інфекція оседаетна вже зміненому тромбоендокардіта клапані. В цьому випадку інфекційний процес длітельноразвівается в серці, вражаючи клапани міокарда, і, значно рідше, перикард-і тільки при пізній діагностиці і тривалій відсутності адекватної терапії виявляетсяклініческая картина генералізованого сепсису.

Надзвичайно важливим методом діагностики ІЕ є ехокардіографія, яка позволяетобнаружіть вегетації на клапанах і ознаки формування клапанного пороку - основниесімптоми ІЕ. Сучасна апаратура дає можливість виявити вегетації у 80 - 83% больнихІЕ при трансторакальной ехокардіографії і у 95% - при застосуванні черезстравохідна датчика. При використанні високоякісної аппаратуридостаточно часто діагностують абсцеси клапанів, розриви хорд, подвіжниевегетаціі з загрозою емболії. У той же час немає єдиної точки зору про поведеніівегетацій після лікування ендокардиту (частина авторів вважає, що етотсімптом зберігається в незміненому вигляді протягом по крйней мере 3 років послеклініческого лікування).

Крім того, погано видно вегетації розміром менше 3 мм, плоскіевегетаціі- у хворих похилого та старечого віку досить важка діфференціальнаядіагностіка з сигналами, які залежать від відкладення вапна на клапанах, і вегетації.

Значні труднощі представляє діагностична оцінка результатів посіву крові, так як деякі мікроорганізми погано культивуються, а також можливе забруднення середовищ, посівів персоналом і т.д. Найбільш достовірним можна вважати виделеннийвозбудітель, коли він висівається повторно або в декількох посівах, особливо на висотеліхорадкі.

За даними Вашингтонського медичного університету в посівах крові зростання мікроорганізмоввиявляется більш ніж у 90% хворих ендокардитом. При підгострому бактеріальному ендокардиті наіболееінформатівен посів крові (тричі протягом 24 годин.). Однак, после1-2 тижневої антимікробної терапії виявити збудник вдається значно реже.Острий бактеріальний ендокардит вимагає невідкладного лікування, тому всі 3 заборакрові необхідно зробити з різних вен протягом 1 години перед началомемпіріческой терапії. При підозрі на труднокультівіруемий збудник культуру слід інкубіроватьв протягом 4-х тижнів.

Особливістю ІЕ останнього десятиліття є збільшення кількості хворих пожілогоі старечого віку. Діагностика у них представляє значні труднощі, тому що в етойвозрастной групі частіше спостерігається «лихоманка неясного генезу», менеедостоверни дані ехокардіографії через меншу акустичної доступності і частовстречается відкладень кальцію на клапанному апараті.

У цій віковій групі доводиться проводити диференційну діагностику з злокачественниміновообразованіямі, що супроводжуються лихоманкою.
Досить часто «маскою» ІЕ, особливо у літніх, є пієлонефрит. У цьомувипадку сечова інфекція може з`явитися етіологічним фактором развітіяендокардіта або причиною помилкового діагнозу цього захворювання при наявності у больногоревматіческого або атеросклеротичного вади серця.

лікування:

Антимікробні засоби призначаються у високих дозах, лікування тривале. Для оценкіадекватності терапії проводять кількісне визначення чутливості збудника (МПКі мінмальная бактерицидна концентрація), вимірюють концентрацію лікарської речовини в крові бактерицидну активність плазми, стежать за динамікою ШОЕ.

Стрептококи - основні збудники підгострого бактеріального ендокардиту. Ці мікроорганізми чувствітельник пеніцилінів, які ефективні більш ніж у 90% хворих. Бактериемия і ендокардит, визванниеStreptococcus bovis, обумовлені захворюваннями нижнього відділу шлунково-кишкового тракту, включаючи пухлини. Аналогічнея зв`язок простежується і при ендокардиті, викликаному стрептококкамігруппи В.

· Пеніцилін G, 2 млн. МО в / в кожні 4 години протягом 4 тижнів, прийняти для леченіяінфекцій, викликаних чутливими до нього штамами (МПК? 0,1 мкг / мл). Назначаюттакже пеніцилін парентерально в поєднанні аміноглікозидами протягом 2 тижнів, однакодлітельное застосування аміноглікозидів протипоказано людям похилого, а також при високому ріскенефро- і ототоксичності. Якщо МПК пеніциліну вище 0,1 мкг / мл, але нижче 1,0 мкг / мл, то в перші 2 тижні проводять лікування пеніциліном в поєднанні з гентаміцином або стрептоміцином, а наступні 2 тижні - одним пеніциліном. Якщо ендокардит викликаний стрептококами, стійкими до пеніциліну (МПК> 1,0 мкг / мл), то проводять таку ж комбіновану терапію, як і при ендокардиті ентерококковой етіології.

· При алергії до пеніцилінів проводять шкірні проби і вирішують питання про десенсібілізірующейтерапіі. Препарат резерву - ванкоміцин.
· Streptococcus pyogenes (група А) і Streptococcus pneumoniae - типові збудники острогоінфекціонного ендокардиту. Лікування проводять пеніциліном G, 2-4 млн. МО в / в кожні 4 часав протягом 4-6 тижнів.

Enterococcus spp. - збудники підгострого бактеріального ендокардиту в 10-20% случаев.Часто вони високо стійкі до аміноглікозидів (МПК> 2000 мкг / мл) і ванкоміцин, утворюють b-лактамазу, то застосовують комбіновану терапію пеніциліном і аміноглікозидами, обеспечівающуюсінергізм препаратів. Монотерапія пеніциліном часто неефективна. Рекомендуються следующіесхеми лікування: ампіцилін 2 г в / в кожні 4 години або пеніцилін G 2-3 млн.МЕ в / в каждие4 години в поєднанні з гентаміцином 1,0 - 1,5 мг / кг в / в кожні 8 годин протягом 6 годин.Якщо ентерококи стійкі до аміноглікозидів, то додавання пеніциліну не підвищує еффектівностітерапіі. Лікування ендокардиту, викликаного ентерококами, стійкими до всіх аміноглікозидів, не розроблено.

Staphylococcus aureus. Для лікування ендокардиту, викликаного цим мікроорганізмом, іспользуютоксаціллін або нафциллин 2 г в / в кожні 4 години. Ефективний також пеніцилін, есліштамми до нього чутливі. Протягом перших 7-14 діб лікування, а також за відсутності ефекту монотерапії антибіотиками з групи b-лактамів дополнітельноназначают аміноглікозиди. У більшості випадків лікування продовжують 6 тижнів. Наіболееблагопріятний прогноз - при ендокардиті правих відділів серця у молодих ін`екціоннихнаркоманов- в цих випадках буває досить монотерапії нафциллин або оксацілліномв протягом 4 тижнів, і лише зрідка виникає необхідність в хірургічному вмешательстве.Пріменяют також комбіновану терапію нафциллин і аміноглікозідамів протягом 2 недель.Прі ураженні аортального клапана у літніх летальність висока- часто пріходітсяпрібегать до хірургічного втручання. При стійкості золотистого стафілокока до багатьох антібіотікампрепарат вибору - ванкоміцин. У цих випадках цефалоспорини не використовують, навітьякщо збудник чутливий до них in vitro.

Staphylococcus epidermidis стає все більш частим збудником бактеріального ендокардиту, особливо після операцій на серці. Нередка стійкість до пеніцилінів, полусінтетіческімпеніціллінам і цефалоспоринів. Препарат вибору - ванкоміцин, 1г. в / в кожні 12 годин, в сочетанііс рифампіном, 300 мг всередину кожні 12 годин, і гентаміцином. Схему лікування уточняютпосле опреденленя чутливості. Для лікування ендокардиту, викликаного стійкими до метіціллінуштаммамі, цефалоспорини НЕ рпіменяют, навіть якщо збудник чутливий до них in vitro.Продолжітельность лікування не менше 6 тижнів.

Гострий бактеріальний ендокардит вимагає невідкладного лікування антибіотиками до полученіярезультатов посіву крові. Найбільш ймовірні збудники - золотистий стафілококи грамнегативні палички. Призначають оксацилін або нафциллин 2 г в / в кожні 4 години в сочетанііс гентомицина 1,5 -2,0 мг / кг в / в кожні 8 годин.

Лікування при негативному результаті посівів крові. Переконливі клінічні данни користь бактеріального ендокардиту диктують необхідність лікування навіть при отріцательномрезультате посіву. Зазвичай призначають пеніцилін G 2-3 млн.МЕ в / в кожні 4 години ампіцилін 2 г в / в кожні 4 години на поєднанні з аміноглікозидами. Тривалість терапії 4-6 тижнів.

Оперативне лікування.

Показання до екстреної операції на серці: (1) стійка бактеріемія- (2) серцева недостатність, стійка до леченію- (3) обструкція або зміщення опорного кольцапрі ендокардиті протезувати клапана. Хірургічне втручання показано і тоді, когдатеченіе ендокардиту природних клапанів ускладнюється повторними системними емболії, аневризмою синуса Вальсальви, прогресуючими порушеннями провідності, розривом хорд папілярних м`язів, а у хворих з протезованими клапанами розвивається околоклапанная регургітація.Кроме того, оперативне Лєчна потрібно при грибковому ендокардиті, обичноневоспріімчівом до медикаментозної терапії. Антибактеріальної терапії може не піддаватися і ендокардит, викликаний грамнегативними паличками. Перед операцією рекомендується 10-денний курсантібіотіков, але при погіршенні операцію слід проводити негайно.

Ефективність антимікробної терапії. При правильному підборі аннтібіотіков поліпшення наступаетчерез 3-10 діб. Постійна або рецидивуюча гарячка зазвичай биваетвизвана великим інфекційним процесом в серце, але може бути і следствіемсептіческіх емболій або гіперчутливості до антибіотиків. Подібна картина рідко биваетобусловлена розвитком стійкості до лікарських препаратів, тому міняти антібіотікіследует тільки тоді, коли стійкість (або непереносимість) точноустановлена.

Профілактичне лікування проводять при наявності факторів ризику інфекційного ендокардиту (інфекційний ендокардит в анамнезі, ревматизм, вроджені вади серця, аортальнийстеноз з кальцификацией клапана, гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія, протези сосудові клапанів серця, мітральна недостатність при пролапсі мітрального клапана). У группахріска профілактичне парентеральне введення антибіотиків при операціях на шлунково-кишковому тракті сечостатевих шляхах і не обов`язково при стоматологічних втручаннях.

висновки: