Стрептококові інфекції і дифтерія

Відео: Як відрізнити герпангіна від стрептококової ангіни? - Доктор Комаровський

стрептококові інфекції

Стрептококи групи A (Str. Pyogenef)

Зазвичай викликають фарингіт, інфекцію шкіри та м`яких тканин, рідше пневмонію і післяпологовий сепсис, постінфекціонниеосложненія ревматизму і гострий гломерулонефрит (ГГН). Вони мають багато вірулентнихфакторов, включаючи антіфагоцітарной М-протеїн і тонку капсулу з гіалуроновойкіслоти, а також групу позаклітинних токсинів і ферментів, в тому чіслепірогенний токсин, стрепто-лізин, стрептокіназа і ДНКази.

фарингіт

Це звичайна інфекція средідетей старше 3 років, вона дає 20-40% всіх випадків ексудативних фарингітів, передається від людини до людини респіраторним шляхом, але може передаватьсяі з їжею. Після інкубаційного періоду в 1-4 добу з`являються біль в горлі, лихоманка, озноб, погане самопочуття, іноді нудота, блювота і біль в жівоте.Сімптоми вельми різноманітні, варіюючи від мінімальних до яскраво вираженнихс збільшенням мигдалин, гнійний наліт відзначається на мигдалинах і заднейстенке глотки , шийні лімфатичні вузли збільшені і болючі. Обичнонеосложненний стафілококовий фарингіт триває 3-5 днів. Гнійні ускладнення, нечасті через широкого застосування антибіотиків, включають гострий среднійотіт, синусит, перітонзіллярний або заглотковий абсцес, менінгіт, воспаленіелегкіх, бактериемию, ендокардит.

Скарлатина - стрептококковаяінфекція, клінічно що виявляється фарингіт, характерним висипом і встречающаясяу суб`єктів, неімунних до одного з пірогенних екзотоксинів (А, В або С) .Сипь типова і з`являється протягом 2 днів від початку захворювання горла.Она спершу захоплює шию, верхню частину грудей і спини, потім распространяетсяна інші відділи тулуба, не зачіпаючи долоні і підошви. Ця дифузна, бліднуть при натисканні еритема з точковими папулами розміром 1-2 ммпрідает шкірі вид наждачного паперу, вона найбільш інтенсивна в області кожнихскладок (лінії Пастіа). Висип зникає через 6-9 днів, супроводжуючись шелушеніемна підошвах і долонях. Найбільш небезпечні пізні ^ егноіние ускладнення стрептококковогофарінгіта. Ревматизм - рідкісне, але серйозне захворювання, що йде за стрептококковимфарінгітом. ОГН (див. Гл. 102) може розвинутися після фарингіту або інфекціікожі.

Діагностика. Одніклініческіе критерії ненадійні для діагностики стреп-ккового фарінгіта.Золотим стандартом є посів із зіву на культуру.

Набори для швидкого діагностіческогоісследованія корисні при позитивному результаті, але через низьку чувствітельностіотріцательний результат слід зіставити з результатом посіву з зева.Серологіческіе тести (виявлення АСЛ-О) свідчать про перенесеннойінфекціі у хворих з підозрою на ревматизм і ОГН, але не приносять користі длядіагностікі фарингіту.

лікування в основномнаправлено на профілактику ревматизму і має бути розпочато не пізніше, ніж через 9 діб після початку захворювання (табл. 52-1).

Інфекції шкіри і мягкіхтканей. Піодермія (імпетиго). Ця місцева гнійна інфекція кожівстречается в основному у дітей у віці 2-6 років в умовах теплого кліматаі частіше вражає обличчя і нижні кінцівки. Папули перетворюються в везікулис навколишнього еритемою і утворенням товстих, схожих на мед корок в теченіе4-6 днів. Інфекція частіше розвивається в поганих гігієнічних умовах послемелкіх травм. Діагностиці допомагає посів з ураженої зони. Імпетиго незв`язаних з ревматизмом, але часто передує ОГН. Лікування таке ж, какпрі фарингіті (див. Табл. 52-1).

Целюліт. Ця інфекціякожі і підшкірної клітковини викликається стрептококами групи А (або 5. aureus).Пораженнийучасток гиперемирован, теплий на дотик і хворобливий при пальпації частовиражени лихоманка, загальні симптоми, а також регіонарна лімфаденопатія.Рожа є варіантом целюліту, що викликається виключно стрептококкамігруппи А з типовою локалізацією інфекції на обличчі або нижніх конечностях.Боль починається гостро одночасно з виникненням гіперемії (вследствіевовлеченія лімфатичних судин), яка чітко відмежована від нормальнойкожі. Рожа може протікати на тлі високої лихоманки і бактеріємії (см.табл. 52-1).

Таблиця 52-1 Лікування інфекцій, визваннихстрептококкамі групи А

Примітка: При аллергіік пеніциліну - еритроміцин (10 мг / кг всередину 4 рази на добу до максімальнойоднократной дози 250 мг). Альтернативна парентеральная терапія: цефалоспоріни1-го покоління, при відсутності алергічних реакцій негайного типу (анафілаксія або кропив`янка) або інших форм, що становлять загрозу дляжиття (наприклад, виражена висип або лихоманка), або ванкоміцин. Джерело: Wessels M.R., в РВБХ-13, стр. 619.

Некротизуючий фасциит.Етабистро прогресуюча, небезпечна для життя інфекція поверхневої або глубокойфасціальной пластинки викликається в 60% випадків стрептококами групи А (інші випадки - абдомінальної або перитоніт-альної локалізації або послехірургіческого втручання - викликані кишковою мікрофлорою). Сімптоматікаострая і характеризується сильним болем в області запалення, слабкістю, лихоманкою, ознобом і ознаками інтоксикації. У міру розвитку процесу, іноді дуже швидко, стають видні зміни шкіри, з`являється темноватаяілі крапчатая ерітема- можуть відзначатися набряк або оніміння ураженої зони.Необходімо хірургічне втручання як для уточнення діагнозу, таки в якості терапії. У той час як антибактеріальне лікування (див. Табл.52-1) носить допоміжний характер, хірургічне втручання спасаетжізнь хворого.

Пневмонія і емпієма плеври.Стрептококкігруппи А іноді викликають пневмонію у здорових до того осіб- це возможноі після вірусної інфекції. У 50% випадків стрептококова пневмонія сопровождаетсяплевральним випотом, який майже завжди інфікований. Лікування включаетантібіотікі і раннє дренування плевральної порожнини (див. Табл. 52-1).

Бактериемия, родової сепсис стрептококовий токсичний шокоподібного синдром.Бактериемия може ускладнити місцеву інфекцію, зокрема, целюліт, пневмоніюілі Некротизуючий фасциит. При відсутності локального вогнища воспаленіяследует думати про ендокардит, абсцес або остеомієліті. Іноді стрептококкігруппи А викликають ендометрит і бактериемию, що ускладнює пологи. Вспишкіінфекціі пов`язані з безсимптомним носійство стрептококів групи А персоналомродільного відділення. Токсичний шокоподібного синдром був описаний в связіс інфекцією стрептококами групи А, особливо виявляється некротізірующімфасціітом, целюлітом, міозит і пневмонією. Синдром характеризується лихоманкою, зниженням артеріального тиску, нирковою недостатністю, респіраторним дистрес-сіндромомвзрослих і супроводжується 30% летальністю. На відміну від стафілококковоготоксіческого шокового синдрому, при стрептококової синдромі отсутствуетсипь, а результати посіву крові негативні.

лікування вимагає інтенсівнихмеропріятій, хірургічної обробки ураженої ділянки тканин і назначеніяантібіотіков. З експериментів на тваринах відомо, що кліндаміцин (600мг внутрішньовенно через 6 ч) ефективніший, ніж Р-лактамні антибіотики-відповідні клінічні дані поки не отримані.

Стрептококи групи В (СГВ)

Інфекції новонароджених. Стрептококкіетой групи служать найбільш частою причиною сепсису і менінгіту у новорожденнихс частотою 2 випадки але 1000 пологів (Е. сой - друга за частотою причина) .рано початок інфекції відзначається в межах 7 днів після народження, а іногдапрізнакі захворювання вже очевидні при народженні. У хворої дитини оченьчасто є ознаки респіраторного дис-тресс-синдрому, загальмованість знижено АТ. Майже у всіх хворих є бактеріємія, у У₂- пневмонія або респіраторний дистрес-синдром і у "/₃ - менінгіт.Прі пізньому виникненні захворювання проявляється між 1-м тижнем і 3-ммесяцем життя-є симптоматика бактеріємії і менінгіту, іноді з местниміпроявленіямі інфекції-в цьому випадку летальність трохи нижче. У многіхвижівшіх пацієнтів зберігається неврологічна симптоматика. Дітей з предполагаемимсепсісом новонароджених слід лікувати високими дозами бен-зілпеніціллінаі гентаміцину. Якщо в якості причини інфекції виявлені стрептококи групи, можна призначити один бензилпенициллин. При антенаталь-ном культуральномісследованіі у 5-40% жінок знаходять стрептококи групи В в піхву прямій кишці. Необхідна профілактика ампициллином під час пологів при налічііфакторов ризику (передчасні пологи, безводний проміжок> 24 год, ліхорадкаой навколоплідні води з запахом, багатоплідна вагітність або дані ванамнезе про В-стрептококової сепсисі у раніше народженої дитини).

Інфекції у дорослих. Перінатальниеінфекціі у дорослих найчастіше обумовлені стрептококами групи В. Возбудітелімогут викликати родовий сепсис або хориоамнионит. При бактеріємії болезньосложняется менінгітом або ендокардитом. Якщо приєднується дополнітельнаяінфекція, вона вражає осіб похилого віку або хворих на цукровий діабет, цироз печінки, ВІЛ-инфекци-їй або онкологічними захворюваннями. Інфекції, що викликаються стрептококами групи В, включають інфекції сечових шляхів, діабетіческіеязви на шкірі, пневмонію, ендокардит, септичний артрит, внутрібрюшниеабсцесси і остеомієліт. Лікування проводять бензилпенициллином (12 млн. ОД / добу) .При менінгіті і ендокардиті призначають ще більші дози - 18-24 млн. ОД / сут.Ванкоміцін (1 г кожні 12 год) може замінити пеніцилін в разі алергії.

ентерококи

Раніше в класифікації рассматріваліськак стрептококи групи D, але в даний час ентерококи визнані отдельнимродом. Ентерококові інфекції вражають літніх і інвалідів, особливо пріпораженіі шкіри і слизових оболонок, а також при суперінфекції у больнихна тлі антибактеріальної терапії. Найчастіше Ентерококові інфекція затрагіваетмочевие шляху, особливо у хворих з вадами їх розвитку і у подвергавшіхсяінструментальним досліджень. Ентерококи викликають 10-20% випадків бактеріальногоендокардіта. Симптоматика зазвичай подострая, але може бути і гострою з поврежденіемклапанов. Ентерококи часто вдається виділити з жовчовивідних шляхів, онімогут викликати інфекцію, що вимагає оперативного втручання. Крім того, ентерококи часто виявляють в якості компонента мікст інфекціівнутрі-черевних абсцесів, хірургічних ран і діабетичних виразок стопи.Прі лікуванні змішаної інфекції не завжди слід проводити антімікробнуютерапію проти ентерококів. Але, якщо вони домінують або в разі висівають з крові, показана етіотропна антибактеріальна терапія. Ампіцилін (2 г внутрішньовенно через 4 ч) ефективний в лікуванні неускладненій інфекціімочевих шляхів. Інші варіанти інфекції, викликаної ентерококами, требуютдобавленія амінглікозідов, зазвичай гентаміцину (1 мг / кг внутрішньовенно через8 ч при нормальній діяльності нирок) для отримання синергічного еффекта.Ванкоміцін (1 г через 12 год) може замінити пеніцилін при алергії. Через заувеліченія стійкості ентерококів (особливо Enterococcusfaeciurri)квисокім дозам амінглікозідов у всіх випадках серйозних інфекцій необходімопроводіть пробу на чутливість до антибіотиків. Штами з високою устойчівостьюк гентамицину можуть бути чутливі до інших амінглікозідам або реагіруютна один ампіцилін.

Стрептококи групи D

5. bovis - главнийвозбудітель в даній групі. Ендокардит, викликаний 5. bovis, связанс новоутвореннями та іншими ураженнями травного тракту. На відмінувід ентерококів S. bovis високочутливий до пеніциліну, являющемусяв даному випадку препаратом вибору.

Стрептококи груп С і G

Викликають ті ж інфекції, що і стрептококи групи А: фарингіт, бактеріємія, пневмонія, целюліт, інфекція м`яких тканин, септичний артрит і ендокардит. Бактериемия, визваннаяданнимі збудниками, відзначається у літніх хворих, нездатних ухажіватьза собою, або у хворих-хроніків. Лікування: великі дози бензилпеніциліну (18 млн. ОД / добу) і аспірація або біопсія ділянки інфікованої тканини суглоба-прі ендокардиті або септичному артриті показаний гентаміцин (1 мг / кг через8 ч).

стрептококи групи viridans

Група включає множественниеразновідності а-гемолітичного стрептокока. Вони являють собою частьнормальной мікрофлори порожнини рота і служать найбільш частою причиною бактеріальногоендокардіта. Ендокардит, викликаний S. viridans, вимагає леченіябензілпеніцілліном (12 млн. ОД / добу). Так звані «харчові» види 5. viridansдляроста вимагають присутності вітаміну В₆. Проти них активний гентаміцин (1 мг / кг через 8ч). Такий збудник, як 5. milleri (Називаемийтакже 5. intermedius або S. anginosus) зазвичай розглядається какразновідность 5. viridans, але може бути (3-гемолітичним варіантомі часто викликає гнійну інфекцію - абсцеси в черевній порожнині або мозге.Данний збудник чутливий до пеніциліну.

дифтерія

Локальна інфекція слізістихоболочек або шкіри, що викликається Corynebacterium diphtheriae. Інфекціяраспространена серед алкоголіків, представників нижчих соціально-економіческіхслоев і аборигенів Америки. Поширюється повітряно-крапельним путем.После інкубаційного періоду (1-8 добу) хвороба проявляється невисокою лихоманкою (зазвичай менше 38 ° С), болем у ротоглотці, освітою на мигдалинах іглотке товстих сірих плівок, які можуть охопити гортань і викликати обструкціюдихательних шляхів. Спроба видалити плівки зазвичай викликає кровотеченіе.Главние токсичні прояви дифтерії - міокардит і периферичні неврітина тлі поразки слизових оболонок. Дифтерія шкіри може располагатьсяв вже існуючих ранах, в зонах опіків, після аборту. Діагноз ставятпосле забарвлення по Граму культури з ураженої області. В мазку видно характерниеграмположітельние палички з булавовидними здуттями на кінцях, в шарі палісаднихклеток або палички, що нагадують китайські. Інший шлях до діагнозу - покультуре мікробів, які виросли на селективної телуритовий середовищі. Лікування: антитоксин, який призначається відразу ж після встановлення діагнозу: при умеренновираженной і ранньої (< 48 ч) форме болезни, поражающей глотку и гортань,—20 000-40 000 ЕД, при распространении на носоглоточную область — 40 000-60000 ЕД, а при ярко выраженном заболевании или длительности заболевания3 сут и более — 80 000-100 000 ЕД. Прежде всего необходимо исключить гиперчувствительностьк лошадиной сыворотке и к антисыворотке, вводимой внутривенно в солевомрастворе в течение 60 мин. Кроме того, назначают эрит-ромицин (2 г/сутв течение 7 дней) для эрадикации инфекционного процесса, как при остромзаболевании, так и при хроническом носительстве. Профилактику дифтериипроводят путем иммунизации дифтерийным анатоксином в детском возрасте (в2, 4, 6 мес, затем в 12-18 мес и в 5 лет) и затем реиммунизации каждые10 лет у взрослых.

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)