Інфекції шкіри, м`яких тканин, суглобів і кісток

Інфекції шкіри і м`яких тканин

Рожа проявляється стрептококковимлімфангіітом дерми. Целюліт залучає до процесу підшкірну клетчатку- зараженіепроісходіт через незначні пошкодження шкіри (5. pyogenes) - рани, виразки або абсцеси (5. aureus) - укуси (Pasteurella, Eikinella,анаероби) -сінусіти (Я. influenzae) - воду (Aeromonas, V. vulnificus). Некротізірующійфасцііт може поширюватися до м`яких тканин, викликаючи тромбоз і ізмененіецвета шкіри. Міозит може розвинутися спонтанно (5. aureus, S.pyogenes)або після проникаючого поранення(Clostridium).

Клінічні прояви

При бешихової інфекції вознікаютлокальние, дуже болючі, чітко обмежені вогнища набряку яскраво-красногоцвета на обличчі і кінцівках. Целюліт характеризується локальним болем, еритемою, набряком і жаром. Лихоманка викликана інфекцією 5. pyogenes- періорбітальниеткані залучаються при наявності Н. influenzae. Імпетиго начінаетсяс гострого висипання невеликих поверхневих міхурів на гіперемірованномоснованіі- бульбашки розкриваються і їх вміст, засихаючи, утворює желтиекоркі. Поверхнева дерматофітіях (мікроспорія) проявляється образованіемчешуйчатого лущення шкіри на гиперемированном тлі. Паронім-хия (околоногтеваяінфекція), викликана S. aureus і Candida, сопровождаетсяболью і набряком тканин, що оточують ніготь. Некротизуючий фасциит Швидкопрогресуючий від болю і лихоманки до індурації, утворення булл, общейінтоксікаціі і шоку. Стрептококовий Некротизуючий міозит викликає общійтоксіческій шокоподібного синдром.

діагностика

Діагноз мікроспорії ставлять, змішуючи з розчином калію гідроксиду матеріал, отриманий при соскобеіз вогнища запалення. Забарвлення за Романовським-Гім-зе (препарат Tzanck) матеріалу, отриманого при соскобе везикул, дозволяє виявити при герпетіческойінфекціі характерні гігантські клітини. Необхідний посів крові у всіх больнихс симптоматикою інфекції м`яких тканин. Мікробіологічна діагностікацеллюліта непереконлива. При некротизуючу фасції і міозиті полезнабіопсія з фарбуванням по Граму і культуральним дослідженням матеріалу.

Таблиця 47-1 Інфекції шкіри і мягкіхтканей

лікування

При бешиховому запаленні пріменяютбензілпеніціллін 1-2 млн. ОД внутрішньовенно через 4 ч, при целюліті - бензилпеніцилін оксацилін 1-2 г внутрішньовенно через 6 ч. Пароніхії і абсцеси требуютдренірованія, препарат вибору - діклоксаціллін 500 мг через 6 год внутрь.Рани від укусу обробляють антисептиками , промивають, ісследуют- препаратвибора - амоксиклав 500 мг всередину через 8 ч. Для лікування інфіцірованнихран від укусу призначають ампіцилін-сульбактам 1,5-3,0 г внутрішньовенно через6 ч. Підозра на некротизирующий фасциит і міозит вимагає ранньої хірургічн койобработкі і терапії антибіотиками широкого спектра дії: кліндаміцін600-800 мг внутрішньовенно через 8 ч або метроніда-зол 750 мг через б год + ампіціллін2-3 г внутрішньовенно через 6 ч + гентаміцин 1,5 мг / кг через 8 ч або ампіцилін-сульбактам3 г внутрішньовенно через 6 ч окремо або цефокситин окремо.

Інфекції кісток і суглобів

септичний артрит

Гострий бактеріальний артріт- часте захворювання, що вражає хворих будь-якого віку, він вимагає бистройдіагностікі і лікувальних заходів.

Етіологія і патогенез. Прімерно75% негонококкових гнійних артритів виникає через інфекції грамположітельнимікоккамі. Серед них лідирує 5. aureus, потім стрептококи группЛ, G, viridans, пневмококи і далі стрептокок В у новорожденних.На грамотрицательную мікробну флору припадає 20% інфекцій з тіпічнимідля хворих факторами ризику грамнегативною бактеріємії. У дітей в возрастедо 5 років Н. influenzae служить важливою причиною інфекції суставов.Гонококковая інфекція - інша причина септичного артриту (див. гл. 46) .Інфекція поширюється шляхом гематогенного переносу в синовиальное пространство.Предрасполагающіе фактори: ранній дитячий вік, імунодефіцит-ні стану, алкоголізм, внутрішньовенне введення ліків і вже наявне ураження суставов.Прямое обсіменіння суглоба мікроорганізмами може статися в результатетравми, при артроскопії або оперативному втручанні. У 25% випадків удаетсяобнаружіть внесуставной вогнище інфекції. Інфекція трансплантованих суставовобично викликана стафілококами (коагулазонегатівних або Staph. aureus)івстречается в 1-4% випадків протягом 10-річного періоду після протезірованія.Чаще це відбувається з трансплантатами, подвергавшимися ревізії. Другіепрічіни гострого інфекційного артриту: краснуха, гепатит В, епідеміческійпаротіт, вірус Коксакі, аденовіруси, парвовіруси. Хвороба Лайма та сіфілісмогут викликати триваліше поточний повільно прогресуючий артрит, ніж М. tuberculosis і гриби (Coccidioides, Sporothrix, Histoplasma) .Candida і Blastomyces можуть бути причиною гострого або хроніческогоартріта.

Клінічні прояви. Острийбактеріальний артрит протікає як моноартріт, що вражає великі суглоби, найчастіше тазостегновий і колінний, рідше гомілковостопний, потім суставикісті, ліктьовий, плечовий, грудіноключічно і під-вздошно-крижовий. Інфекція, спричинена грампозитивними коками, зазвичай починається гостро з набряку, болю, обмежень в русі, суглоб гарячий на дотик. У тазобедренномсуставе визначити випіт буває важко, болі мінімальні, можуть іррадііроватьв пахову область, сідницю, латеральну поверхню стегна або переднююповерхность колінного суглоба. Клінічна картина грамнегативної інфекціімало виражена і хворі потрапляють до лікаря зазвичай через 3 тижні після началаболезні, часто з супутнім остеомієлітом. Болі при інфекції трансплантірованнихсуставов вкрай незначні, симптоми виражені помірно, що задержіваетдіагностіку на кілька місяців. Завжди супроводжує остеомієліт.

Діагностика. Для правільнойдіагностікі бактеріальної інфекції суглоба важливо досліджувати аспірат сіновіальнойжідкості. У 33-50% хворих рідина каламутна, містить> 100 000 / мкл лейкоцитів (> 90% нейтрофілів). Забарвлення по Граму дозволяє виявити збудник в 79-95% випадків при грамположительной і в 50% випадків при грамотріцательнойінфекціі. Культуральні дослідження синовіальної рідини, як правило, дають позитивний результат. Необхідно зробити посіви крові. Інфекціютрансплантірованного суглоба зазвичай розпізнають по «розбовтування» імплантатаілі ознаками остеомієліту на рентгенограмі і підтверджують ісследованіемпункціонного аспирата. ШОЕ зазвичай підвищена.

Лікування. Внутрішньовенно вводятантібіотікі, дренують суглоб (зазвичай зі щоденною аспірацією вмісту) і мобілізують його. Відкрите хірургічне дренування показано при інфекціітазобедренного, плечового або грудіноклю-чічного суглобів, коли імеетсячеткая місцева флуктуація, якщо результат куль-натуральній досліджень постоянноположітелен, або при збереженні випоту довше 7 днів. Трансплантат следуетізвлечь і замінити після курсу антибактеріальної терапії. Вибір варіантаначальной антибактеріальної терапії грунтується на результатах окраскіпо Граму, а потім на результатах культуральних досліджень. Стафілококковуюінфекцію лікують внутрішньовенним введенням нафциллин (2 г через 4 год), з последующімназначеніем антибіотика всередину (наприклад, діклоксаціллін 500 мг 4 рази на добу) загальною тривалістю 3-6 тижні. При стрептококової артриті препаратвибора - бензилпеніцилін G (2 млн. ОД через 4 год), курс-2 тижнів. При грамотріцательнойінфекціі призначають комбінацію: аміноглікозиди (гентаміцин 1 мг / кг через8 ч) і р-лактамний антибіотик (мезлоциллин 3 г через 4 год), слідом за етімназначают хінолони (ципрофлоксацин 750 мг всередину через 12год) або цефалоспорини (цефтриаксон 1 г внутрішньовенно через 12 ч) із загальною тривалістю терапіі3-6 тижнів.

остеомієліт

Етіологія і патогенез. Мікробипронікают в кістку гематогенним шляхом, прямо з рани або з сусіднього інфекціонногоочага. Найчастіше вражені метафіза довгих кісток (великогомілкова, стегнова, плечова) і хребці. S. aureus і коагулят-зонегатівние стафілококи - наіболеечастие збудники інфекції, а грамнегативні палички (Pseudomonas, Serratia, Salmonella, E. colt), анаероби і полімікробна інфекція встречаютсялішь в певних ситуаціях, наприклад, при діабетичної виразці стопи.Туберкулез, бруцельоз, гістоплазмоз, кокцидіомікоз, бластомікоз визиваютостеоміеліт багато рідше.

Клінічні прояви. Споловинив хворих відзначаються невизначені болі в ураженій кінцівці спині (такі ж симптоми зустрічаються при остеомієліті позвоночнікаіз через біль, викликаної роздратуванням нервових корінців) протягом 1-3 мес мінімальної лихоманкою або без неї. У дітей можливі гострий початок лихоманки, дратівливість, загальмованість і місцеве запалення тривалістю менш 3 тижнів. При фізикальному обстеженні виявляють болючість при пальпації, м`язовий спазм і свищ (особливо при хронічному остеомієліті або інфекціітрансплантірованного суглоба).

Діагностика. Діагноз остеоміелітаставят за результатами культуральних досліджень відповідних матеріалов.Прі негативних результатах посівів крові виконують аспірацію гною ізкості або біопсію кістки. Культуральні дослідження з матеріалом, взятимс поверхневих ділянок, не інформативні. Звичайне рентгенологічне ісследованіене дає результатів в перші 10 днів, а ділянки лізису кісткової тканини становятсяразлічімимі через 2-6 тижнів. Сканування з радіонуклідами дасть положітельнийрезультат через 2 дні після інфікує-вання. Так само швидко можна получітьінформацію за допомогою КТ і МРТ, вони дозволяють уточнити локалізацію пораженіяі секвестру. ШОЕ підвищена і сповільнюється при лікуванні.

Лікування. При швидкому і правільномлеченіі хронічний остеомієліт формується менш ніж у 5% хворих з остримгематогенним остеомієліт. Антибактеріальне лікування починають тільки послевзятія проб тканини для культуральних досліджень. При гострому гематогенномостеоміеліте внутрішньовенне введення антибіотиків проти виділених возбудітелейпоказано протягом 4-6 тижнів. Хірургічне втручання необхідне, якщов протягом 48 год відзначається слабка реакція на проведене лікування або есліне дренованих гнійний вогнище або септичний артрит. направлене леченіепротів S. aureus або емпіричне лікування при відсутності четкогоответа культуральних досліджень включає нафциллин (2 г через 4 год) іліцефазолін (2 г через 8 год). При грамнегативною інфекції застосовують цефалоспоріни3-го покоління (цефтриаксон 1 г через 12 год) або аміно-глікозиди (гентаміцін1 мг / кг через 8 ч). Якщо дозволяє чутливість збудника, назначаютціпрофлоксацін, 750 мг всередину через 12год, слідом за внутрішньовенним введеніемілі замість нього.

При хронічному остеоміелітетребуется повноцінне дренування вогнища, хірургічна обробка секвестральнойполості, витяг трансплантата і 4-6-тижневий курс антибіотиків, соответствующіхвиделенному з кістки збудника. Пересадка шкірних клаптів і кісткових трансплантатовможет прискорити одужання. При уточненні виду збудника антібактеріальноелеченіе починають за кілька днів до операції.

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)