Інфекції верхніх і нижніх дихальних шляхів

Інфекції в області голови та шиї

фурункульоз следуетлечіть негайно, місцевим застосуванням тепла і прийомом всередину антістафілококковихантібіотіков, щоб уникнути інфікування кавернозних синусів. Імпетігоі бешиха викликаються р-гемолітічес-ким стрептококом группиА і, рідше, Staph. aureus. Рожа - це чітко відмежований целюліт, який поширюється по поверхні і вимагає внутрішньовенного введеніяантібіотіков, активних щодо патогенної флори, наприклад, оксаціллін2 г кожні 4 год у дорослих.

Мукормікоз - інфекція, угрожающаяжізні, зустрічається у хворих з нейтропенією або діабетичним кетоацидозом-характеризується чорними струпами, які покривають некротическую тканину в пределахполості носа. Показані хірургічна обробка і внутрішньовенна антімікотіческаятерапія.

навколоносових синуси

Етіологія. Острийсінусіт викликають Str. pneumoniae, інші стрептококи, Я. influenzae, Moraxella, а в блоці інтенсивної терапії 5. aureus і грамотріцатель-ниемікроорганізми. Віруси виділені в однієї п`ятої частини випадків. Патогеннаямікрофлора хронічних синуситів також включає анаеробну інфекцію.

Патогенез. Обструкціяотверстій в передньому гратчастому синусе веде до застою продуктів секреції, набряку слизової оболонки або утворення поліпів, що сприяють сінусіту.Баротравма і дефекти циліарного транспорту також можуть сприяти інфекції.

Епідеміологія. Сінусітсоставляет 1-3% інфекцій верхніх дихальних шляхів. Катетеризація носасвише 48 год - головна причина нозокоміальних (внутрішньо-госпітальних) синуситів.

Клінічні прояви.Одна третина хворих страждає від патології лицьової області. Наіболеечастие прояви - закупорка носових ходів і порушення дренажу. Могутпоявіться лихоманка і лейкоцитоз. Хронічний синусит характеризується застоемі виділеннями, рідко - лихоманкою.

Діагностика. Бактеріологіческійаналіз мазків з носових ходів не завжди допомагає діагностиці. Рентгенографіяне обов`язкове для розпізнавання гострого

клінічно явного сінусіта.Компьютерная томографія дозволяє виявити залучення в процес орбіти, клиноподібної пазухи і кісткової тканини. МРТ має обмежене застосування враспознаваніі микотической інфекції і опухолей- МР-ангіографія дає возможностьоценіть судинні ускладнення.

Лікування. Його цілі: дренаж порожнин і придушення бактеріальної інфекції. Показані зволоження, гідратація і вазоконстрикторні, але не антигістамінні засоби. Амоксицилін амоксицилін-клавуланат, 40 мг / кг в день, в 3 прийому-дозу увелічіваютдо 500 мг-бісептол або цефалоспорин другого покоління, наприклад, цефуроксим-аксетил, 250 мг 2 рази на день (125 мг для дітей віком до 2 років) призначають на2-4 тижнів.

ВУХО

Етіологія. Гострий среднійотіт викликають 5. pneumoniae, H. influenzae (Зазвичай нетіпіруемие),М. catarrhalis, стрептококи групи А та 5. aureus. Респіраторниевіруси виділяються рідко. Ця патогенна мікрофлора викликає мастоідіт.Хроніческій отит частіше викликають Ps. aeruginosa, S. aureus, E. coli іразновідності Proteus. Анаеробна інфекція бере участь в одній третіслучаев. Зовнішній отит, або «вухо плавця», може бути викликаний стафілококом, стрептококом і різновидами Pseudomonas, Herpes zoster визиваетсіндром Рамзая - Ханта. Ps. aerugmosa служить причиною некротізірующегонаружного отиту у хворих на діабет.

Патогенез. Нелікований, гострий або рецидивний середній отит веде до хронічного отиту з отореей.Хроніческая інфекція супроводжує перфорацію барабанної перетинки і холестеатому.Клеткі соскоподібного відростка повідомляються з порожниною середнього вуха і в такий спосіб бувають вражені випадках середнього отиту. Зрушення в бік алкалозу, развівающійсяв області зовнішнього слухового проходу, веде до розмноження бактерій і наружномуотіту.

Клінічні прояви.Гострий середній отит супроводжується болем, втратою слуху, лихоманкою, лейкоцітозом- виявляють гіперемійовану і випнуту або перфорірованнуюбарабанную перетинку. Для серозного середнього отиту - провідної причини потеріслуха у дітей, характерна тьмяна, втягнута перетинка з наявністю жідкості.Прі мастоидите відзначають верхньобічне зміщення вушної раковини і появленіеза ній червоною флюктуирующей маси. Хронічний отит з отореей - це хроніческідреніруемое вухо. При зовнішньому некротизуючу отиті відзначаються сільнаяболь і припухлість в області зовнішнього слухового проходу.

Діагностика. Установленіедіагноза вимагає прямого огляду барабанної перетинки. Сканирующая КТ позволяетдіфференціровать мастоидит і некроз кістки від злоякісного наружногоотіта.

Лікування. Для леченіяострого середнього отиту застосовують амоксицилін, амоксицилін-клавуланат, бісептол або цефуроксим-аксетил протягом 10 днів (дози для синуситу див.вище). Дренаж показаний при необмежувальні або рецидивує-щеи інфекціі.В лікуванні хронічного середнього отиту комбінують антибактеріальні ушниекаплі (кортіспорін 3-4 краплі 3-4 рази на день), антибіотики широкого спектрадействія (амоксицилін-клавуланат, 500 мг 3 рази на день дорослим) і удаленіехолестеатоми . Лікування зовнішнього отиту полягає в застосуванні антібактеріальнихілі антимикотических вушних крапель і, при необхідності, в прийомі антібіотіковшірокого спектра дії. При злоякісному зовнішньому отиті пріменяютхірургіческую обробку рани, антибактеріальні вушні краплі, внутрівенноевведеніе антибіотиків, активних у відношенні псевдомонад, і регулірованіесопутствующего діабету.

Рот і глотка

Етіологія. Гінгівітвизивается оральної анаеробної інфекцією. Герпес - це вірусна інфекція, що вражає губи, слизову оболонку щік, мова і стінку глотки. Герпетіческуюангіну викликає вірус Коксакі групи A. Candida albicans - прічінакандідозного стоматиту. Ексудативний фарингіт викликають як р-ге-молітіческіестрептококкі групи А, так і Neisseria gonorrhoeae, Corynebacteriumdiphtheriae, Mycoplasmapneumoniae, Chlamydiapneumoniae, вірус Епштейна- Барр, внрус Herpes simplex і аденовірус. Респіраторні сінцітіальниевіруси, віруси парагрипу та грипу спричиняють неексудативною фарингіту.

Клінічні прояви.Ознака гострого фарингіту -тонзілліт з еритемою, ексудацією і отеком.Сопутствующій перітонзіллярний абсцес проявляється лихоманкою, болем, дисфагією, болем при ковтанні, асиметрією мигдалин і осиплостью голосу.

Діагностика. При екссудатівномфарінгіте застосовують швидкий тест, специфічний для стрептококів группиА. Якщо результат цього тесту негативний, з глотки беруть мазок і проводятпосев для виділення культури. Herpes simplex визначають з помощьювиделенія культури або иммунофлюоресцентного фарбування. Neisseriaповинна бути виділена на селективної середовищі. Candida ідентіфіціруютот оральних поразок за допомогою гідроксиду калію.

лікування стрептококковогофарінгіта, що включає пеніцилін або ерітромі-цин (500 мг 4 рази на деньв протягом 10 днів), забезпечує первинну профілактику ревматизму, в цю пору стрептококкового гломерулонефриту. Перітонзіллярний абсцес требуетвскритія і дренування. Прийом нистатина або клотримазолу всередину, в тяжелихслучаях - системна антимикотической терапія, дають результати при кандідозномстоматіте.

гортань

Етіологія. Острийепіглоттіт викликають Н. influenzae типу В у дітей та Haemophilus,5. aureus і S.pneumoniae - у дорослих. Возбудітелямікрупа (Ларін-готрахеобронхіта) є віруси парагрипу, інші респіраторниевіруси і Mycoplasma pneumoniae.

Патогенез. Бистроеразвітіе целюліту надгортанника і оточуючих тканин може вести до обструкціідихательних шляхів. У більшості хворих з інфекцією, викликаної Haemophilusвідзначають бактериемию. Круп характеризується запаленням тканин, окружающіхгортань.

Клінічні прояви.Епіглоттіт обумовлює лихоманку, осиплість голосу, дисфагію і обструкціюдихательних шляхів. Хворі зазвичай нахиляються вперед, виражено слюнотеченіе.Круп спостерігай -т у дітей у віці до 3 років. Симптоми крупа: гучний кашельс металевим відтінком, можливий стридор.

Діагностика. Отечнийвішнево-червоний надгортанник і «симптом великого пальця» на бічній рентгенограммешейного відділу хребта - ознаки епі-глоттіта. При фібробронхоскопіітребуется щадити дихальні шляхи. Звуження нижче голосових складок на боковойрентгенограмме шиї вказує на круп.

Лікування. Ведення больнихепіглоттітом в відділенні інтенсивної терапії передбачає наблюденіеза станом дихальних шляхів або інтубацію трахеі- інгаляції кіслородаі цефуроксим або цефалоспорин третього покоління від 7 до 10 днів. Профілактіказаключается в запобіганні контактів хворих з дітьми до 4 років і пріемеріфампіна 20 мг / кг в день, але не більше 600 мг. Хворі з важким крупомдолжни бути госпіталізовані для ретельного спостереження, застосовують увлажняющуютерапію і кисень.

Глибокі простору шиї

Етіологія. Возбудітеляміінфекціі в глибоких просторах шиї є р-гемолітичний стрептококкгруппи A, Peptostreptococcus, Provotella, Porphyromonas і Fusobacterium.

Патогенез. Інфекціяпронікает з одонтогенних абсцесів, порожнини рота, синуситів, ретрофарінгеальнихлімфатіческіх вузлів і розвивається в бічних Фарін-геальних, подчелюстнихілі ретрофарінгеальний просторах. Можуть розвинутися обструкція дихательнихпутей, септичний тромбофлебіт або медиастинит.

Клінічні прояви.При інфекції бокового фарінгеального простору спостерігають лихоманку, лейкоцитоз, біль в глибоких областях шиї, зміщення медіальної стінки глотки-може розвинутися тризм. Супутній септичний тромбоз внутрішньої яремнойвени супроводжується ознобами, лихоманкою, хворобливістю в областіуглов щелепи. Рідкісне ускладнення - розрив сонної артерії. Для ангіни Людвіга, інфекції подчелюстного або під`язикової просторів характерні біль, лихоманка, слинотеча і запалення, що охоплює дно ротової порожнини, а також смещеніеязика назад і догори. Симптоми інфекції ретрофарингеального пространствавключают дисфагию, осиплість голосу, ригідність шиї, задишку або стрідор.Могут розвинутися медиастинит, обструкція дихальних шляхів або прорив вдихательние шляху з розвитком аспіраційної пневмонії.

Діагностика. СканірующаяКТ- при залученні в процес судин, використовують МР-ангіографію, определяющуюлокалізацію інфекції.

Лікування. Пріменяюткомбінацію пеніциліну 12 000 000-18 000 000 ОД / добу, в 6 прийомів з метронідазолом, 500 мг 3 рази на день-або ампіцилін-сульбактам 3 г 4 рази на день-етолеченіе поєднують з дренуванням.

пневмонія

Етіологія

Пневмонія - це інфекціялегочной паренхіми, що викликається різними видами бактерій, мікоплазми, хламидией, рикетсіями, вірусами, грибами і паразитами. Хворий человеклегко піддається інфікуванню легких різними патогенами.

Епідеміологія

Для визначення етіологіческіхфакторов пневмонії слід вивчити: анамнез, поїздки, алергічні реакцііна домашніх тварин, професійні фактори, що ушкоджують, контакт сбольнимі- крім того, мають значення вік хворого, стан його зубів, сезон року, географічне положення, куріння і ВІЛ-статус.

патогенез

Загальний механізм вознікновеніяпневмоніі - аспірація мікробів з ротоглотки. Звичайні мікроорганізми -аеробние, коки і анаероби. У нормі уві сні проісходітаспірація у 50% дорослих. Аспірація підвищена при порушенні свідомості у алкоголікові наркоманів, хворих на інсульт, епілепсію, іншими неврологічними заболеваніяміілі розладами глотанія- при наявності назогастрального або ендотрахеальногокатетеров- під час або після анестезії. Аеробні грамнегативні бактерііобразуют колонії в ротоглотці або шлунку, частіше у хворих в стаціонарі, особливо що знаходяться на постільному режимі. Інші шляхи передачі включають: вдихання інфікованих частинок (< 5 мкм), гематогенное распространение,контактное распространение из другого очага инфекции и проникновение патогеннойфлоры через рану грудной клетки.

Клінічні прояви

Характерними ознаками пневмонііявляются лихоманка, кашель сухий або з мокротою. При фізикальному обследованііотмечают вкорочення звуку при перкусії грудної клітини, при аускультаціі- ослаблене або бронхіальне дихання (проводиться дихання з великих бронховпо ущільненої легеневої тканини), а також хрипи. Цьомусупроводжують плевральнаяболь в грудній клітці, озноб, задишка, міалгії, головний біль і діарея.Показаніямі для госпіталізації хворих з пневмонією служать: вік более65 років-наявність серйозних захворювань, що зумовили пневмонію (пораженіясердца, легких, діабет, лейкопенія або іммунодепрес-пасивного хвороби) - підозра стафілококову пневмонію- наявність гнійних ускладнень (емпієма) - неспособностьбольного приймати ліки, недолік пероральних медікаментов- налічіежізненно важливих розладів, таких як та-хіпное, тахікардія, ртеріальнаягіпотензія, гіпоксія або психічні розлади.

Таблиця 91-1 Лікування пневмонії

синдром	Тіпічниевозбудітелі	антибіотики
первинні
часткова	S.pneumoniae, Н. influenzae М. catarrhalis	Пеніцилін, еритроміцин, ЦС-П, ЦС-III, ампіцилін-сульбактам
атипова	M.pneumoniae Legionella C.pneumoniae	еритроміцин
Аспіраційна (змішана флора, часто хімічні речовини)	анаероби	Пеніцилін, кліндаміцин
внутрішньогоспітальних	Кішечниеграмотріцательние бактерії  Ps. aeruginosa	ЦС-III, бісептол, ципрофлоксацин ЦС-III, іміпенем ± аміноглікозид, азтреонам, ципрофлоксацин
постгріппозной	S.aureus, S.pneumoniae, S. aureus	Нафциллин, ванкоміцин нафциллин

Примітка. ЦС-П - цефалоспорінвторого покоління, ЦС-III - цефалоспорин третього покоління.

діагностика

Рентгенографія. Ізмененіяна рентгенограмі грудної клітини варіюють від часткової інфільтрації до діффузнихочагов інтерстиціальних інфільтратів. До Іншим патологічним ізмененіямотносятся множинні вузлики, підозрілі на септичні емболи- формірованіеполості, випіт в порожнину плеври і прикоренева аденопатия.

Дослідження мокротиння.Якщо можливо, слід одержати мокротиння і досліджувати макроскопіческіна наявність гною і крові. Якщо при фарбуванні мокротиння по Гра-му обнаружіваютболее 25 лейкоцитів і менше 25 клітин епітелію, микроорганиз-и і некоториеграмотріцательние бактерії, їх розглядають як возбу-

Виділення возбудітеляіз культури крові. Так як при дослідженні мокро-не завжди определяетсявозбудітель, перед початком лікування у хворого двічі беруть кров для посіву.

Таблиця 91-2 Дози антімікробнихпрепаратов для лікування пневмонії в умовах стаціонару

препарат	Дозування * (внутрішньовенно)
Ампіцилін-сульбактам	3г кожні 6 ч
азтреонам	2г кожні 8 год
Цефазолін	1-2г кожні 8 год
Цефотаксим, цефтизоксим	1-2г кожні 8-12 год
цефтазидим	2г кожні 8 год
цефтриаксон	1-2г кожні 12-24 год
цефуроксим	750мг кожні 8 год
ципрофлоксацин	400мг внутрішньовенно або 750 мг всередину кожні 12 год
кліндаміцин	600-900мг кожні 8 год
еритроміцин	0,5-1г кожні 6 ч
Гентаміцин (або тобраміцин) Відео: Раціональне застосування антимікробних засобів	5 мг / кг в день кожні 8 год
имипенем Відео: Захворювання верхніх дихальних шляхів	500мг кожні 6 годин
метронідазол	500мг кожні 8 год, внутрішньовенно або всередину
нафциллин	2г кожні 4 год
ПеніціллінG	1000 000 ОД кожні 4-6 год
Тікарсіллін (клавуланат)	3г кожні 4 год
ванкоміцин	1г кожні 12год

* Дозування коректують пріпочечной недостатності. Джерело: From Levison ME, HPIM-13.

Інші діагностіческіеісследованія. Мокротиння для дослідження можна отримати за допомогою бронхоскопії бронхоальвеолярного лаважу. Під контролем зору беруть зіскрібки з участковпораженних дихальних шляхів. Крім того, застосовують транстрахеального аспіраціюі торакоцентез. Для діагностичного дослідження отримують аспірат посредствомчрескожной пункції легкого. В особливих випадках виконують відкриту біопсіюлегкого, серологічні дослідження на висоті захворювання і в період реконвалесценції, а також КТ грудної клітини.

лікування

Див. Табл. 91-1, представляющуюклініческіе синдроми ймовірних збудників захворювання і антибіотики, які використовуються в лікуванні. Див. Табл. 91-2, де дані дози антибіотиків, пріменяемихдля лікування пневмонії в стаціонарі.

абсцес легені

Клінічні прояви

У більшості хворих з абсцессомлегкого захворювання протікає підгостро, без виражених хворобливих проявленій.Болт-ного турбує кашель, іноді з виділенням великої кількості гнойноймокроти з неприємним запахом- часті ознаки: лихоманка, нічна пітливість схуднення. Відзначається також плевральна біль в грудній клітці і мокротас прожилками крові.

діагностика

На рентгенограмі груднойклеткі в типових випадках виявляють ураження у вигляді порожнини з уровнемжідкості в слабовентіліруемих ділянках легкого. При фарбуванні мокротиння поГраму виявляють змішану флору.

лікування

Пеніцилін 10 000 000-12000 000 ОД в день, кожні 4 год або кліндаміцин, 600 мг кожні 8 год-спервавнутрівенно, потім прийом всередину. Зазначене лікування є методом вибора.Его рекомендують продовжувати до тих пір, поки рентгенологічно НЕ будетдоказано дозвіл процесу.

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)

Увага, тільки СЬОГОДНІ!