Мікози

Відео: Грибкові захворювання. Мікози. Молочниця, Шкірні хвороби, грибок нігтів і ін. Фролова Ю.А.

Кріптококноз

дріжджоподібні гриби Cryptococcusneoformans оточені великою полісаха-рідної капсулою і інфікують человекаінгаляціонним шляхом. Диссеминация інфекції (в тому числі в ЦНС) проісходітгематогенно. В даний час в США більш ніж 50% випадків кріптококковойінфекціі відзначають у хворих ВІЛ-ін-фекции, зазвичай коли число Т-хелперовменее 200 / мм³. Більш ніж у половини хворих криптококозом (неінфіцірованнихВІЧ) відзначений імунодефіцит. Частина з них лікували глюкокортикоїдами.

Клінічні прояви

Менінгоенцефаліт. Ранніесімптоми - головний біль, нудота, дратівливість, порушення свідомості, затуманення зору. На час встановлення діагнозу у "/₃хворих відзначений набряк диска зорового нерва. Лихоманка і ригідність затилочнихмишц відсутні або виражені незначно. Супутня фун-гемія найденау 10-30% хворих і типова при СНІДі.

Легенева форма. Больв грудей відзначається у 40% хворих, кашель - у 20%. На рентгенограммахгрудной клітини виявляють інфільтрати.

Диссеминация. Прідіссемінірованной формі хвороби на шкірі з`являються 1-2 папули, вони могутіз`язвляться. Зрідка можуть відзначатися простатит, остеомієліт, ендофтальміт, гепатит, перикардит, ендокардит і абсцеси в нирках.

діагностика

При менінгоенцефаліті з діагностіческойцелью проводять люмбальна пункція. З ліквору більш ніж в 50% случаевпрі забарвленням тушшю вдається виділити дріжджі (особливо у ВІЛ-інфіцірованнихбольних) - знижений вміст глюкози у 50% хворих-лімфоцитарний плеоцитоз позитивний результат тесту латекс-аглютинації в лікворі або сивороткеу 90% хворих. Для діагностики легеневого або дисемінованого кріптококкозанеобходіми біопсія і дослідження культури. Культуральне ісследованіемокроти дає позитивний результат в 10% випадків, а сироваткова латекс-агглютінаціяположітельна лише у третини хворих на пневмонію.

лікування

Амфотерицин В в дозі 0,5-0,6мг / кг внутрішньовенно щодня у вигляді монотера-ПІІ або 0,3 мг / кг на добу всочетаніі з флуцитозином в дозі 37,5 мг / кг через 6 ч (концентрацію поддержіваютв межах 50-100 мкг / мл). Подвійна доза амфоте-рицину У через добу - альтернатівнийметод. При ВІЛ-інфекції стартова терапія - внутрішньовенно амфотерицин В всочетаніі з флуцитозином або без нього, слідом за чим призначають флуконазолв дозі 400 мг всередину щодня в період активних проявів інфекції, затемпожізненно 200 мг флуконазолу на добу всередину. Хірургічне вмешательствопо приводу локального криптококового поразки без системної терапії показанобольним з нормальним імунітетом без інфекції в крові, лікворі або сечі.

кандидоз

Етіологія і патогенез

Гриби роду Кандіда обичновстречаются в порожнині рота, в калі і в піхві. Місцеві фактори, а такжефактори, що залежать від стану організму, ведуть до проникнення грібовв тканини через пошкоджену шкіру і слизові оболонки, при перфорації ЖКТв результаті травми або оперативного втручання, при тривалому прімененіікатетеров і при опіках. У потенційно загрозливому становищі перебувають больниедіабетом, ВІЛ-інфекцією, онкогематологічними захворюваннями, вагітні, на тлі терапії антибіотиками або глюкокортикоїдами. Кандидоз являетсячастим ускладненням нейтропенії, тим самим підтверджуючи важливу роль нейтрофіловв захисту організму від інфекції.

Клінічні прояви

Кандидозний стоматит проявляетсяотдельнимі щільними білими бляшками на слизовій оболонці порожнини рота ина мовою. Кандидоз шкіри виглядає як червоні, мацерированной вогнища з опрелостью.Прі хронічному кандидозі шкіри і слизових оболонок відзначені воспаленіеслізістой оболонки порожнини рота і піхви, обмежений гіперкератоз шкіри, дистрофічні ураження нігтів, вогнищева алопеція. У цих хворих такжеможет відзначатися гіпофункція паращитовидних і щитовидної залоз, надниркової порушення функцій Т-клітин. Для ураження слизової оболонки піщеводахарактерни біль за грудиною і дисфагія, кан-дідоз стравоходу - варіант кандідозаЖКТ в цілому. При цьому знаходять дрібні виразки. Гематогенна Діссемінаціяпроявляется лихоманкою. Серед інших ознак: абсцеси сітківки, узловиелегочние інфільтрати, ендокардит, хронічний менінгіт, артрит і, рідко, остеомієліт, пустульозний ураження шкіри, міозит, абсцес головного мозку.

діагностика

Діагностика поверхностногокандідоза заснована на виявленні псевдомицелия і бластоспор у влажноммазке. Культуральний висів служить підтверджує, але незначним в діагностіческомплане фактором при диференціальної Діагностиці між глибоким і поверхностнимкандідозом. Для діагностики ін-вазівного процесу необхідний положітельнийрезультат гістологічного дослідження біонтата, культурального ісследованіякрові, ліквору, суглобової рідини або операційної біопсії. Серологіческоеісследованіе для виявлення антитіл або антигенів марно.

лікування

При шкірному кандидозі проводятместное лікування нистатиновой пудрою або кремом, що містять ціклопірокс.Кандідоз слизової оболонки порожнини рота реагує на таблетки з клотримазолом (5 разів на добу) краще, ніж на суспензію з ністатином. Кетоконазол 200-400мг / сут або флуконазол 100-200 мг / сут ефективні при кандидозі піщевода.В важких випадках застосовують амфотерицин В 0,3 мг / кг на добу внутрішньовенно протягом 5-10 днів. При ВІЛ-інфекції флуконазол вважають найбільш еффектівнимпрепаратом в терапії кандидозу порожнини рота і стравоходу. При кандидозі мочевогопузиря коли в ньому катетером проводять зрошення розчином амфотеріцінаВ в дозі 50 мг / л-хворим з кандидурією всередину призначають флуконазол. Прідіссемінірованной формі амфотерицин В в дозі 0,4-0,5 мг / кг на добу абов подвійній дозі через день служить препаратом вибору. Флуцітозін 100-150мг / кг на добу додають до лікування, зменшуючи дозу амфотерицину В до 0,3 мг / кг на добу, якщо до препарату немає протипоказань. Флуконазол у дозе400 мг на добу використовують для профілактики у хворих з іммунодефіцітом.Он може застосовуватися для завершення лікування хворих при кандидозі печінки, якщо у них немає нейтропенії. Candida krusei стійка до флуконазолу.

аспергільоз

Епідеміологія і патогенез

Aspergillus распространенповсеместно. Захворювання викликається вдиханням спор гриба з последующімпронікновеніем в легені у хворих з імунодефіцитом. У 90% хворих з ріскомразвітія інфекції є 2 або 3 фактори: менше 500 гра-нулоцітов, пріемглюкокортікоідов високих доз або лікування цітостатікамй (азатіоприн) .Інвазівний варіант аспергиллеза може зустрічатися при ВІЛ-інфекції, обичнопрі виснаженні Т-хелперів і нейтропенії. Характерно поширення по кровеноснимсосудам, виникнення тканинних некрозів, геморагічних інфільтратів.Aspergillus також може поширюватися по пошкодженій бронхіальномудереву, колонізувати ще не інфіковані кісти в легенях або порожнинах.

Клінічні прояви

Алергічний аспергіллезбронхов проявляється еозинофілією, підвищенням рівня IgE, летючими інфільтратаміу хворих на бронхіальну астму. Ендоброн-хіальний аспергільоз легенів проявляетсяхроніческім продуктивним кашлем і часто кровохарканням у хворих з предшествующімХНЗЛ. Аспергіллома - кулясті гіфи, располагающіеяся в кісті або порожнини, зазвичай у верхній частці легені. Інвазивний аспергільоз відзначається у больнихс імунодефіцитом і проявляється гострою пневмонією, часто з образованіемполостей. Аспергиллезний синусит - хронічне захворювання при нормальномсостояніі імунітету і може являти собою кулю з ниток грибів прідлітельной обструкції синуса або може вражати тканини з повільним распространеніемпо очниці або в головний мозок.

діагностика

повторне виділення Aspergillusз мокротиння свідчить про колонізації або інфекції. На рентгенограммегрудной клітини виявляють округлі тіні. Для діагностики необхідна біопсія, яка доводить поразку тканин і позитивний результат культуральних ісследованій.Посеви крові рідко бувають позитивними. Антитіла IgG в сироватці до Aspergillusможуть бути виявлені у хворих з колонізацією і майже у всіх больнихс кулями з ниток грибів.

лікування

При вираженому кровохарканьеу хворого з порожниною, заповненою грибами, показана лобектомія. При аспергиллезе, порожнини або ендобронхіальном, консервативне лікування не має успіху. Убольних з інвазивним процесом без вираженого імунодефіциту внутрівенноевведеніе амфотерицину В може зупинити або усунути інфекцію. При отсутствіінейтропеніі до лікування ак (кп еріціном В додають флуцітозін. Інтраконазол200 мг 2 рази на добу застосовують у хворих без вираженого імунодефіциту.

Гістоплазноз

Епідеміологія і патогенез

Histoplasma capsulatumзнаходиться у вологих ґрунтах, забруднених виділеннями деяких відовптіц і кажанів. Інфекція поширена в США. Спалахи заболеваніяотмечени серед людей, що відвідували печери, чисту підлогу в приміщеннях дляптіц (курей), які контактували з пилом і грунтом. Інфіцірова-ня вознікаетпосле вдихання зазначених збудників.

Клінічні прояви

Гостре легеневе заболеваніепротекает в м`якій або безсимптомній формі. Клінічна картина: кашель, лихоманка, при рентгенографії легких - аденопатия коренів легких з участкаміпневмоніта або без нього. При деяких спалахах описані супутня erythemanodosum або багатоформова еритема. Хронічний гістоплазмоз легенів характерізуетсяподострим початком з продуктивним кашлем, схудненням і нічними потами. Нарентгенограмме грудної клітини знаходять одно- або двосторонні фіброузловиеапікальние інфільтрати. У третини хворих процес спонтанно стабілізіруетсяілі припиняється. Для гострого дисемінованого-ного гістоплазмозу тіпічниліхорадка, гепатоспленомегалія, лімфаденопатія, жовтяниця, панцитопенія ірентгенологіческая картина, що нагадує міліарний туберкульоз. У 25% больнихотмечают індурірована виразки в ротовій порожнині, на слизовій оболочкеязика, носа або гортані. У хворих з ВІЛ-інфекцією може розвинутися діссемінірованнийпроцесс навіть через багато років після перебування в географічно опаснойзоне. Патологічні результати рентгенологічного дослідження (узловатиеі міліарні тіні) у 50% хворих. Синдром гістоплазмозу очей проявляетсяспеціфіческім увеитом (з позитивним шкірним тестом на гістоплазміном) нафоне відсутності ознак активного гістоплазмозу в організмі.

діагностика

Вимагає культурального ілігістологіческого підтвердження. Результати серологічних ісследованійсивороткі або ліквору можуть бути ложноположітель-ними або помилково негативні-РСК в титрі, більшому або рівному 1: 32 сомнітельна- крім того, возможнаперекрестная серологічна реакція з антигенами бластомікозу. Кожне тестірованіепрі гострої інфекції не має значення і може викликати сероконверсію.

лікування

При гострому гістоплазмозелегкіх лікування не потрібно. Хворим з хронічним легеневим і діссемінірованнимгістоплазмозом показано застосування амфо-теріціна У дозі 0,4-0,5 мг / кг надобу або в подвійній дозі через день терміном на 10 тижнів. Кетоконазол або інтраконазол- альтернативні препарати у хворих із захворюванням середньої тяжкості. Кетоконазолдают в дозі 400 мг / сут, але ця доза може бути збільшена до 600-800 мг / сут, якщо реакція на лікування не оптимальна. Доза інтраконазолу 200 мг / сут або 2 рази в день. Хворим з ВІЛ-інфекцією і дисемінований гістоплазмозомболее показаний амфотерицин В, ніж кетоконазол. Після основного етапу леченіяназначают амфотерицин В в дозі 1 мг / кг раз на тиждень або интраконазол 200мг / сут в превентивному режимі.

бластомікоз

Епідеміологія і патогенез

Інфекція виникає при вдиханіічеловеком грибів з грунту, розклалися рослин або гниючого дерева.Ето незвичайна інфекція, більшість випадків зустрічається в південно-східних, центральних і среднеатлантических штатах США.

Клінічні прояви

У невеликого числа больнихнаходят гостру пневмонію. Зазвичай інфекція протікає непомітно, з лихоманкою, кашлем, схудненням і ураженнями шкіри, які варіюють від вузликів добородавчатих, лускатих і укритих виразками утворень протягом багатьох недель.На рентгенограмах грудної клітки у 33% хворих знаходять вузлуваті іліпневмоніческіе інфільтрати. Інфекція може поширюватися на мозговиеоболочкі або головний мозок. Поразка кісток, передміхурової залози іліпрідатков яєчка схоже на їх ураження при туберкульозі.

діагноз

Ставлять на основі культуральнихісследованій на гриби з мокротиння, гною, сечі, з вологого мазка, а такжепо результатами гістологічних досліджень.

лікування

Всім хворим показана хіміотерапія.Как і при гистоплазмозе, при важкому перебігу хвороби призначають амфотеріцінВ. При відсутності порожнин в легенях сумарна доза амфотерицину В составляет2 г-якщо виявлені порожнини в легенях, сумарна доза 2,5 г. При легкома помірної тяжкості перебігу захворювання без залучення мозкових оболонок показанатерапія кетоконазолом 400 мг / сут з збільшенням до 600-800 мг / сут спустя1 міс. Інтраконазол 200 мг / добу або 2 рази на добу - альтернативне леченіе.Длітельность терапії кетоконазолом або интраконазолом 6-12 міс.

кокцідіоідоз

Епідеміологія і патогенез

Інфекція виникає в результатевдиханія переносяться вітром артроспор, що знаходяться в повітрі над откритойпочвой.

клінічна картина

У 40% хворих представленапервічной легеневої інфекцією. Її риси: лихоманка, кашель, біль у грудях, нездужання, іноді реакції гіперчутливості. У легких при рентгенографіі- інфільтрація, прикоренева аденопатия і плевральнийвипіт. В аналізі кровівозможна еозинофілія. Повне одужання зазвичай відбувається спонтанна термін від декількох днів до 2 тижнів. Хронічна прогресуюча легочнаяінфекція викликає кашель, виділення мокротиння, лихоманку різної інтенсивності схуднення. При дисемінації відзначаються слабкість, лихоманка, прікорневаяілі паратрахеальная лімфаденопатія, виникнення дефектів в кістках, пораженіякожі, підшкірної клітковини, менінгізм, ураження суглобів.

діагностика

Необхідно досліджувати влажниемазкі, культуру мокротиння, сечі або гною. Передбачуваний діагноз повинен битьотмечен на зразках, що відправляються в лабораторію, щоб попередити зараженіеперсонала. Серологічні дослідження корисні, а діагностично значімположітельний результат РСК в лікворі. Се-роконверсія може бути отсроченадо 8 тижнів. Конверсія шкірних тестів відбувається всрок 3-21 день з началасімптоматікі, але шкірне тестування в гострій фазі ° олезні мало значимо, так як тест може бути позитивним після контакту обстежуваного з больнимкокцідіоідозом і негативним у хворих з порожнинами в легких або при діссемінірованномпроцессе.

лікування

У лікуванні потребують больниес диссеминированной формою захворювання. Неактивно протікає інфекціюлечат кетоконазолом в дозі 400-800 мг / сут або интраконазолом в дозі 200-400мг / сут. При тяжкому перебігу показаний амфотерен-цин В в дозі 0,5-0,7 мг / кг на добу, при позитивній динаміці препарат дають всередину. Прийом продолжаетсягодамі. При менінгіті вводять флуконазол в дозі 400 мг / кг на добу, можетпотребоваться інтралюмбально введення амфотерицину В. Поодинокі тонкостенниеполості слабо реагують на хіміотерапію, але зазвичай не підлягають резекції.

паракокцидіоїдоз

Епідеміологія і патогенез

Інфекція, раніше називавшаясяюжноамеріканскій бластомикоз, виникає в результаті вдихання спор грибаParacoccidioides brasiliensis. Зустрічається в Південній і ЦентральнойАмеріке, а також в Мексиці.

Клінічні прояви

Характерні ущільнені із`язвленіяв порожнини рота, ротоглотці, на слизовій оболонці гортані та носа, увеліченниелімфатіческіе вузли, ураження шкіри і геніталій, продуктивний кашель, расстройстводиханія і схуднення, іноді лихоманка. На рентгенограмах легких - картінадвусторонней пневмонії.

діагноз

Ставлять на підставі культуральнихісследованій мокротиння, гною, уражених слизових оболонок. Серологіческаяінформація також може бути корисна.

лікування

При тяжкому перебігу показанкетоконазол всередину в дозі 200-400 мг / кг на добу протягом 1 року. Інтраконазолдает подібні результати. При більш важкому перебігу внутрішньовенно вводять амфотеріцінВ, а потім - курс препарату всередину.

Мукорнікоз (мукороз)

Епідеміологія і патогенез

інфекція етіологіческіміфакторамі Rhizopus або Rhizomucor виникає у хворих з ужеімеющіміся захворюваннями. Мукормікоз вражає додаткові пазухи носа инос у хворих з погано контрольованим цукровим діабетом. Інфекція синусового легких, обумовлена Місогі, розвивається у хворих після трансплантацііорганов, при онкогематологічних захворюваннях або на тлі тривалої терапіідефероксаміном. Поразка мукороз ШКТ відзначено у хворих з уремією, вираженнимістощеніем і діареєю. Передача від людини до людини не відзначена. Характернипораженіе судин, геморагічні або ішемічні некрози.

Клінічні прояви

Симптоматика спочатку затрагіваетпрідаточние пазухи носа і тканини носа: невисока лихоманка, тупий біль, іноді незначне кровянистое виділення з носа з швидким усугубленіемкартіни хвороби до двоїння в очах, високої лихоманки, запору. Носовиераковіни на ураженій стороні набувають темно-червоний колір, развіваетсянекроз. Лінія некрозу чітко відмежована і не перетинає середню лінію, некроз може захоплювати і тверде небо. При переході запалення на глазніцуразвівается тромбоз кавернозного синуса.

діагноз

Ставиться на основі біопсії гістологічного дослідження.

лікування

Хірургічна обробка областіпораженія в поєднанні з внутрішньовенним введенням амфотерицину В в теченіе10-12 тижнів ведуть до одужання в 50% випадків. При лікуванні інфекції необходімоотрегуліровать цукровий діабет і зменшити вираженість імунодефіциту.

інші мікози

фузаріоз

різновид грибів Fusariaможе викликати локалізовану або поширюється гематогенним путемінфекцію у хворих на онкогематологічні захворювання з нейтропеніей.Для дисемінований інфекції характерний раптовий початок лихоманки зподальшим розвитком ураження шкіри у ²/₃ больних.Висев з крові позитивний у 59% хворих. Показана терапія амфотеріціномВ, але вирішальним фактором є корекція нейтропенії.

Інфекція, спричинена Malassezia

гриб Malassezia furfurвідноситься до нормальної мікрофлори шкіри, але може викликати висівковий (різнокольоровий) лишай або сепсис, обумовлений катетером. Останній варіантотмечается в основному у хворих, які отримують внутрішньовенно жирову емульсію.Необходімим елементом лікування є видалення катетера.

Псевдоальшеріаз

Інфекція, що нагадує аспергільоз, розвивається, коли переносяться вітром пори Pseudallescheria boydii (такженазиваемая Petriellidium boydii) вдихаются людиною. В США P.boydii є найбільш частою причиною, що викликає розвиток міетоми (РВБХ-13, книга 4, стор. 201), хронічного запалення підшкірної клітковини, що характеризується индурацией тканини дерев`янистої щільності. Діагноз устанавліваютпо результатами культуральних досліджень і знаходженню міцелію грибів ібластоспор в тканинах. Хоча реакція на лікування слабка, його проводять, вводявнутрівенно миконазол, интраконазол або кетоконазол.

споротрихоз

Інфекція виникає при попаданіігріба Sporothrix schenckii в підшкірні тканини в результаті травматізацііпокровов. Працівники будинків престарілих, флористи, садові працівники подвергаютсяріску, працюючи, зокрема, з трояндами або іншими рослинами з шіпамі.Характерно поява майже безболісних червоних папул в області внедреніяінфекціі, потім протягом тижнів ураження поширюється проксімальновдоль лімфатичних шляхів. Діагноз ставлять за результатами культуральнихісследованій гною і результатами біопсії шкіри. Хворим призначають разведенниераствори калію йодиду всередину в поступово зростаючій дозі, в добу около4,5-9 мл. Доцільний прийом інтраконазолу. При внекожние процесі показанамфотеріцін В.

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)