Лікування гіпертонічної хвороби

Відео: Лікування Гіпертонічної хвороби (артеріальної гіпертонії)

Гіпертонічна хвороба (Есенціальна, первинна гіпертензія) -захворювання, провідною ознакою якого є артеріальна гіпертензія, незв`язана з будь-якої відомої причиною.

Етіологія

1. Екзогенні фактори ризику:

• психічне напруження,
• нікотинова інтоксикація,
• алкогольна інтоксикація,
• зловживання NaCl,
• гіподинамія,
• переїдання.

Відео: Гіпертонічна хвороба

2. Ендогенні фактори ризику:

• спадковість (якщо 2 батька, то ризик 50%),

Відео: Лікування гіпертонічної хвороби (гіпертонії)

ПАТОГЕНЕЗ

У настоящеевремя добре відомі гемодинамічні зрушення АД при ГБ:

1) У початкових стадіях збільшується мінутнийоб`ем або серцевий викид, а загальний периферичний опір залишається напрежнем рівні-звідси проісходітувеліченіе АТ. Такий тип зміни гемодинаміки носить названіегіперкінетіческого.

2) В подальшому все більшого значення пріобретаетповишеніе загального периферичного опору, а серцевий викид остаетсянормальним - еукінетіческій тип.

3) Надалі, в далеко зайшла стадії, відбувається різке збільшення периферичного опору на тлі уменьшенногосердечного викиду. Цей тип називається гипокинетическим.

Обмін і екскреціякатехоламінов в крові у хворих на ГХ залишаються в нормі або трохи підвищені, імеетсянарушеніе їх депонування. Симпатичні нервові закінчення мають потовщення сдепо норадреналіну. Якщо волокно порушувати, що звільняється при етомнорадреналін збуджує альфа-рецептори, підвищуючи симпатичну актівностьсоответствующей системи. Особливо багато забезпечені альфа-рецепторами артеріоли івенули. Механізм інактивації в нормі складається з:

а) 1О% руйнується за допомогою ферменту оксіметілтрансферази-

б) обратнийтранспорт через мембрану.

У патологіівиделеніе медіатора залишається в нормі, при порушенні його депонірованіякатехоламіни діють на рівні рецепторів більш тривалий час і визиваютболее тривалі гіпертензивні реакції. Підвищується активність сімпатіческойнервной системи, більш тривалий вплив катехоламінів на рівні венулпріводіт до посилення венозного повернення до серця (спазм венул), усіліваетсяработа серця, отже, збільшується і його хвилинний обсяг. Норадреналін діє одновременноі на альфа-рецептори артеріол, збільшуючи тим самим загальну періферіческоесопротівленіе. Альфа-рецепторами багато обладнані і ниркові судини, у результаті їх спазму з наступною ішемією нирки порушуються рецепториюкстагломерулярного апарату, клітини якого виробляють ренін. Следствіеметого є підвищення рівня реніну в крові. Сам ренін гормонально малоактивний, але через системи ангіотензину призводить до:

1) Підвищенню тонусу артеріол (сильніше ідлітельнее норадреналіну).

2) Увеліченіюработи серця (кількість ангіотензину II знижується при кардіогенномколлапсе).

3) стимулювання. симпатичної активності.

4) Ангіотензин II є одним з найбільш мощнихстімуляторов виділення альдостерону.

Далеевключается механізм ренін-альдостерон, принаймні чого відбувається ще большаяперестройка: альдостерон посилює зворотне всмоктування натрію і води в почечнихканальцах, відбувається пасивне внутрішньоклітинний збільшення змісту натрію іводи. Внутрішньоклітинний збільшення вмісту натрію і води відбувається також і встенках судин, в результаті чого судинна стінка набухає (набрякає), просвіт її звужується і збільшується реактивність на вазоактивні речовини, зокрема, до норадреналіну, в результаті чого приєднується спазм судин, щов комплексі призводить до різкого збільшення периферичного сопротівленія.Повишается активність, і посилено виділяється антидіуретичний гормон, подвліяніем якого ще більше збільшується реабсорбція натрію і води, збільшується обсяг циркулюючої крові (ОЦК), посилюється хвилинний обсяг серця.

Природні гіпотензивні (депресорні) защітниесістеми:

а) Сістемабарорецепторов (реагує на розтягування при збільшенні АТ) в синуса в дузі аорти. При ГБ відбувається перебудова барорецепторів на новий, більшевисоку критичний рівень АТ, при якому вони спрацьовують, тобто сніжаетсяіх чутливість до підвищення артеріального тиску. З цим також, можливо, пов`язано повишеніеактівності антидіуретичного гормона.

б) Сістемакінінов і простагландинів (особливо простагландинів "А" і "Е", коториевирабативаются в інтерстиціальної тканини нирок). У нормі при підвищенні АТ вишекрітіческого рівня посилюється вироблення кінінів і простагландинів ісрабативают барорецептори дуги аорти і синокаротидной зони, в результаті чегодавленіе швидко нормалізується. При ГБ цей захисний механізм порушений. Действіекінінов і простагландинів: посилення ниркового кровотоку, посилення діурезу, посилення натрій-урізу. Отже, вони є ідеальними салуретиками. Помере прогресування захворювання ці захисні системи виснажуються, натрій затримується в організмі, що вконечном підсумку веде до підвищення тиску.

Кромеобщепрінятой, існують ще дві теорії етіопатогенезу гіпертонічної хвороби:

1) Мозаїчна теорія Пейджа, згідно которойодін етіопатогенетичний фактор не може викликати ГБ, важлива тільки совокупностьфакторов.

2) Теорія мембранної патології: в основі ГБ лежітнарушеніе проникності клітинних мембран для натрію. Є припущення, чтонаследуется і цей тип мембранної патології.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Класифікація ВООЗ:

Зараз етаклассіфікація в світі не використовується.

Європейська класифікація:

Американська класифікація:

Тіпигіпертензій:

1. Гіперкінетичний:

2. Гіпокінетичній:

3. Еукінетіческій:.

клініка:

У начальнихстадіях захворювання клініка виражена не яскраво, хворий тривалий час може незнаю про підвищення артеріального тиску. Однак уже в цей період є виражені в тій чи інойстепені такі неспецифічні скарги, як швидка стомлюваність, дратівливість, зниження працездатності, слабкість, безсоння, запаморочення тощо І саме з цими скаргами найчастіше хворий вперше звертається до лікаря.

а) Головниеболі: найчастіше потиличної і скроневої локалізаціі- вранці "важка голова" або до кінця робочого дня. Зазвичай болі посилюються в горизонтальному положенні іослабевают після ходьби. Зазвичай такі болі пов`язані зі зміною тонусу артеріоли вен. Часто болю супроводжуються запамороченням і шумом у вухах.

б) Болі вобласті серця: так як підвищення артеріального тиску пов`язане з посиленням роботи серця (дляпреодоленія зрослого опору), то компенсаторно виникає гіпертрофіяміокарда. В результаті гіпертрофії виникає дисоціація між потребами і можливість міокарда, що клінічно проявляється ІХС за типом стенокардіі.Часто це спостерігається при ГБ в старечому віці. Крім стенокардитических, болі в серці можуть бути на кшталт кардіалгії - тривалі тупі болі в областіверхушкі серця.

в) Мельканіемушек перед очима, пелена, мелькання блискавок і інші Фотоміст. Проісхожденіеіх пов`язано зі спазмом артеріол сітківки. При злоякісної ГБ могутнаблюдаться крововиливу в сітківку, що веде до повної втрати зору.

г) ГБ своєрідний судинний невроз. Присутні симптоми порушення ЦНС, якіможуть, наприклад, проявлятися псевдоневротіческая синдромом - бистраяутомляемость, зниження працездатності, ослаблення пам`яті, відзначаються явленіяраздражітельності, слабкості, афективна лабільність, переважання тревожнихнастроеній і іпохондричних побоювань, іноді вони можуть набувати, особеннопосле кризів, фобический характер. Часто зазначені вище явища виявляються пріізмененіі рівня АТ, але бувають далеко не у всіх хворих - багато хто не іспитиваютвообще ніяких неприємних відчуттів і артеріальна гіпертензія обнаружіваетсяслучайно.

об`єктивно:

1) Підвищення артеріального тиску.

2) Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка: посилення верхівкового поштовху, акцент II тону на аорті.

3) Напружений пульс, у хворих сгіперкінетіческім типом - тахікардія, у літніх хворих частіше брадикардія.

Дополнітельниеметоди дослідження

1) Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка:

а) за даними

б) рентгенологітческі: округла верхівка серця, збільшення дуги лівого шлуночка.

2) Офтальмологічне дослідження: стан артеріол і венул очного дна. Виділяють 3 (у нас) або 4 стадііізмененія очного дна:

1) Гіпертонічна ангіопатія: тонус артеріолрезко підвищений, просвіт звужений (симптом "дроту"), тонус венул знижений, просветувелічен. По Кейса виділяють додатково ще 2 подстадии:

а) ізмененіявиражени НЕ різко-

б) зміни теже, але різко виражені.

2) Гіпертонічна ангиоретинопатия: дегенеративні зміни в сітківці + крововиливу в сітківку.

3) Гіпертонічна нейроретинопатия: впатологіческій процес втягується сосок зорового нерва (набряк + дегенеративні зміни).

Ускладнення

1.Гіпертонічний криз - різке раптове АТ, що супроводжується суб`ектівниміпроявленіямі.
А) Нейровегетативні кризи (раптова симпатикотония): швидке АТ (хвилини), гіперемія, ЧСС, пітливість, почервоніння. Ці крізиобично короткочасні, іноді вони схожі на феохромоцітомние кризи.
Б) Набряклі кризи (затримка Na⁺ і води): повільний розвиток (дні), гомілок, одутлість особи, елементи набряку мозку (нарушеніефункцій ЦНС, нудота, блювота, головний біль).
В) Гарячкові кризи (на Заході = гіпертонічна енцефалопатія): в основі лежітсрив ауторегуляції мозкового кровотоку.

2.Кровоізліяніе в очне дно, набряк сосказрітельного нерва.

3.Інсульт. У судинах мозку виникають аневрізмиШарко-Бушара- при АД такаяаневрізма може лопнути. Також може бути атеросклероз і тромбоз мозговихартерій. Інсульти та інфаркти більше пов`язані з високим АТс, ніж з високим АТд.

ДІАГНОСТИКА

Виняток вторинних АГ:

· почечние-

· Ендокринні (СД, з-м Іценко-Кушинга, з-м Кона - первинний гіперальдостеронізм, феохромацітому) -

· Гемодинамічні (коарктація аорти) -

· Органіческіепораженія ЦНС

· Ятрогенні (медикаментозні): ГКС, еритропоетин, контрацептиви, циклоспорин А. Давленіенужно вимірювати 2-3 рази, лежачи і стоячи (відразу після вставання). В N. АТ на ногахна 25-30% вище, ніж на руках.

вибір препаратів

В залежності від ступеня підвищення діастолічного ( «нижнього») артеріальногодавленія гіпертонію можна поділити на м`яку (90-105 мм рт. Ст.), Помірну (106-114 мм рт. Ст.) І важку (більш 115 мм рт. Ст.). При м`якій гіпертонііпрімененіе гіпотензивних засобів не завжди обов`язково. Дотримання больнимрекомендаціі щодо обмеження в раціоні солі, зниження надлишкової маси тіла, рухової активності, відмові від куріння та інших шкідливих звичок ужепріводіт до зниження артеріального тиску.

Хорошійеффект при лабільною, невисокою гіпертонії дає застосування транквілізаторів іседатівних засобів, в тому числі відварів і настоянок валеріани, пустирника, астрагалу, м`яти перцевої.

Основний принцип лікування больнихгіпертоніческой хворобою полягає в послідовному (ступенеобразно) використанні препаратів основних груп: діуретиків, бета-блокаторів, антагоністів кальцію, вазодилататорів та інгібіторів АПФ.

Монотерапіясчітается неуспішною, якщо при поступовому нарощуванні дози препаратаудовлетворітельного ефекту не досягається. Виняток - діуретики, пріпрімененіі яких ефект від дози не залежить.

Основойгіпотензівной терапії вважають діуретики, особливо в тих випадках, коли задержкажідкості в організмі - провідний механізм роз витку гіпертензії. Посколькудіуретікі усувають основні гемодинамічні зрушення, які спостерігаються прігіпертоніі (викликаючи незначне зниження серцевого викиду, паденіеперіферіческого і ниркового судинного опору), ці кошти обоснованносчітают препарату ми першого ступеня. У половини хворих гіпертоніческойболезнью вони здатні знизити діастолічний тиск нижче 90 мм рт. ст.

Нов останні роки в зв`язку зі значним числом побічних ефектів від прімененіядіуретіков в якості препаратів первойступені фахівці пропонують використовувати лікарські засоби другіхгрупп, в тому числі більш ефективні, ніж сечогінні, - бета-адреноблокатори, антагоністи кальцію, інгібітори АПФ, празозин. Монотерапія цими препаратами веффектівних дозах має незаперечну перевагу перед комбінірованнойтерапіей, оскільки дає менше побічних явищ, пов`язаних з взаімодействіемдвух або трьох ліків, чинить менший негативний вплив насердечно судинну систему і метаболічний профіль.

Алгорітміндівідуалізаціі гіпотензивної терапії

Вкачестве гіпотензивних препаратів першого ступеня все ширше іспользуютантагоністи кальцію дигідропіридинового ряду (ніфедипін, амлодипін), а такжекаптопріл (капотен) та інші інгібітори АПФ.

Прінееффектівності монотерапії одним з перерахованих препаратів переходять ковторой ступені лікування артеріальної гіпертонії, при якій іспользуютсякомбінаціі двох гіпотензивних засобів з різним механізмом дії.

Виборпрепаратов другого ступеня роблять на підставі їх індивідуальної переносімостіпрі меншій кількості побічних ефектів. Найбільш вдало поєднання діуретиків сбета-адреноблокаторами (останні, навіть при самостійному прийомі, способнипоніжать діастолічний АТ нижче 90 мм рт. Ст. У 80% хворих артеріальнойгіпертоніей і дають найменшу кількість побічних реакцій).

Хворим, які не можуть приймати бета-адреноблокатори, призначають антагоністи кальціяілі інгібітори АПФ, рідше периферичні вазодилататори.

На другому щаблі ефективна комбінаціябета-адреноблокатора і празозину (або доксазозина), атенололу (або метопрололу) з ніфедипіном або іншими дигідропіридинами.

На третьому щаблі до діуретиків приєднують лібокаптопріл, або метилдопу. Ефективна комбінація, що складається з диуретика, бета-адреноблокатори і альфа-адреноблокатора (празозину або доксазозина). При лікуванні гіпертонічної хвороби ссопутствующімі захворюваннями необхідно індивідуально підходити до назначеніюряда препаратів.

· Больнимдіабетом і важкими дісліпопротеідемію не можна призначати діуретіческіесредства і бета-адреноблокатори. Слід віддавати предпочтеніеальфа-адреноблокатори, інгібіторів АПФ і антагоністів кальцію.

· Хворим сбронхіальной астмою і бронхообструктивним захворюваннями легенів протівопоказанинеселектівние і великі дози селективних бета-блокаторів, оскільки прііх застосуванні виникають явища бронхообструкції.

· Длястрадающіх стенокардією препаратами першого ряду є бета-адреноблокаториі антагоністи кальцію.

· Перенесшімінфаркт міокарда найбільш показані бета-адреноблокатори та інгібітори АПФ (останні попереджають розвиток серцевої недостатності).

· Гіпертонікамс серцевою недостатністю краще призначати діуретики і інгібітори АПФ.Бета-адреноблокатори і антагоністи кальцію застосовувати в цьому випадку не следует.Альфа-адреноблокатори надають непостійний ефект.

· Хворим сцереброваскулярной недостатністю препаратами першого ряду повинні битьантагоністи кальцію, сприятливо впливають на мозковий кровообращеніе.Альфа-адреноблокатори в цьому випадку не застосовуються.

· Хворим сартеріальной гіпертонією і хронічною нирковою недостатністю следуетіспользовать інгібітори АПФ, антагоністи кальцію та петльові діуретікі.Остальние препарати або не роблять ефекту, або накопичуються в організмі, погіршуючи функцію нирок.

· Пожілимбольним показані діуретики.

· Молодим -бета-адреноблокатори.

Существуюторігінальние ліки, розроблені, як правило, однією фірмою, що не імеющіеаналогов-копій, і відтворені (так звані дженерики), коториепроізводятся багатьма фірмами і продаються під різними назвами.

Якщо перес два відтворених препарату, перевага слід віддати ліків з більш високою біодоступністю. Про біоеквівалентності (тобто рівнозначності) двох дженериків слід говорити, лише коли їх біодоступність дорівнює іліразлічія незначні. У цьому випадку лікар має право призначити будь-яку з двухпрепаратов, і першорядне значення у виборі повинна грати його ціна.

діуретики

Діуретики - це лікарські препарати, що збільшують мочеобразование за рахунок зниження реабсорбції натрію і води.Діурез регулюється як внутрішньо-, так і внепочечн`ші механізмами сечовиділення.

До внутрішньониркового механізмам относятвоздействіе на клітини епітелію ниркових канал`цев. Саме таким чином действуютсовременние діуретики. Залежно від точки прикладання і механізму действіядіуретікі діляться на петльові або потужні, тіазидні та калійзберігаючі.

петльові діуретики

Петлевиедіуретікі - сильні сечогінні препарати, що викликають швидкий (через 0,5-1 годину) і нетривалий (4-6 годин) сечогінний ефект. До них відносять фуросемід, етакринова кислоту, піретанід, буметанід. Збільшення дози сопровождаетсяусіленіем сечогінну дію, аж до обезводнення.

Важноотметіть, що петльові діуретики ефективні при нирковій недостатності (пришвидшити клубочкової фільтрації менше 10 мл / хв), покращують нирковий кровообіг іповишают швидкість клубочкової фільтрації на максимумі дії.

Найбільш виправдано застосування петлевихдіуретіков в ургентних ситуаціях - таких, як набряк легенів, гіпертоніческійкріз, серцева недостатність, цироз печінки, хронічна почечнаянедостаточность, набряк мозку.

фуросемід. Діуретичний ефект фуросемідадозозавісімий. Слабку інгібуючу дію препарату на карбоангідразупочечних канальців призводить до втрати бікарбонатів і нівелює метаболіческійалкалоз паралельно з втратою натрію, збільшується екскреція магнію і кальцію, що використовується для корекції гіперкальціємії.

Прівнутрівенном введенні дія препарату починається через 15 хв і триває1-2 години, при прийомі всередину -кілька пізніше.

Фуросемідназначают по 40-120 мг / сут. всередину, внутрішньом`язово або внутрішньовенно - до 240 мг / сут. При внутрішньовенному введенні великої дози швидкість 4 мг / хв.

етакринова кислота. По механізму дії аналогічнафуросеміду, але не пригнічує карбоангидразу. Дія препарату після пріемавнутрь починається через 30 хв, а після внутрішньовенного введення - через 15 хв, максимум дії - через 1-2 години, тривалість - від 3 до 8 годин в залежності від способу введення.

Середня доза -50-250 мг / сут., Рідше - великі дози. Внутрішньом`язово препарат не вводять через засільного місцевого дратівної дії.

При порушеннях слуху пріменятьс обережністю.

Петльові діуретики мають шірокійтерапевтіческій діапазон. Хворим з гіпокаліємією слід застосовувати состорожностью.

буметанід. Початок дії і його продолжітельностьтакіе ж, як у фуросеміду. Особливість препарату - більш вираженнийвазоділатірующій ефект, ніж у фуросеміду.

Добова доза -1-3 мг.

Тіазиднихдіуретиків І БЛИЗКИЕ ДО НИХ З`ЄДНАННЯ

Действіетіазідних діуретиків і близьких до них препаратів заснована на блокадепротівотранспорта натрію і хлору через люмінарную мембрану початкового сегментадістальних звивистих канальців, де у здорових реабсорбируется до 5-8% відфільтрованого натрію. Внаслідок цього зменшується обсяг плазми івнеклеточной рідини, падає серцевий викид. На початку лікування регулірующіегуморальние і внутрішньоклітинні механізми підтримують баланс між потребленіемі екскрецією натрію, в той час як обсяг рідини в організмі сніжается.Однако при тривалій терапії він повертається до норми, але падає періферіческоесосудістое опір. Одночасне застосування з тіазидними діуретікаміінгібіторов АПФ посилює дію перших.

Діуретики застосовують для леченіяартеріальной гіпертонії у вигляді монотерапії або використовують найчастіше вкомбінаціі з калійзберігаючимидіуретиками.

Гідрохлортіазид. Тіазидний діуретик з помірним за силою і середні по тривалості дією. Збільшує екскрецію натрію, калію, хлору і води, не надаючи первинного дії на кислотно-лужний баланс.Діуретіческій ефект не залежить від порушення кислотно-лужного равновесія.Препарат посилює дію резерпіну.

Діуретіческоедействіе настає через 1-2 години і триває 6-12 годин. Препарат назначаютвнутрь під час або після їди по 25-100 мг / сут. одноразово вранці або дворазовий першій половині дня. Лікування може бути переривчастим і тривалим. При лабільнойартеріальной гіпертонії застосовують в невеликих дозах (12,5-25 мг) раз в 1-2неделі. При більш важких формах Гидрохлортиазид приймають частіше, нередкопріходітся збільшувати і дозу. Показана дієта, багата калієм і беднаяповаренной сіллю.

При длітельномлеченіі необхідно прагнути призначати мінімальну ефективну дозу препарату.

У хворих з нирковою недостатністю (при фільтрації менше 20 мл / хв) і рівнем креатиніну в плазмі више2,5 мг / 100 мл гидрохлортиазид і інші тіазидні діуретики неефективні і неназначаются.

ІНДАПАМІД -сульфаніламідний діуретик. Препарат слід приймати до їди.

Началодействія - через 2 години після прийому, тривалість - 24-36 годин. При лікуванні індапамідом спостерігається не тільки натрийуретический ефект, але іперіферіческая вазодилатація без зміни серцевого викиду і колічествасердечних скорочень. Препарат не впливає на функцію нирок. Він не змінює спектрліпідов, підвищує синтез простацикліну, тобто володіє вазопротектівнимісвойствамі.

Застосовують дозі 2,5 мг 1 раз на день, рідше - при важких формах артеріальної гіпертонії іотечном синдромі - по 2,5 мг 2 рази на день.

хлорталідоном - сульфаніламідний діуретик з среднімпо силі і вираженим по тривалості дією.

Началодействія - через 1-2 години послепріема, тривалість 2-3 доби. Хлорталідон призначають всередину натщесерце по50-200 мг 1 раз в день: підтримуючі дози - 25-100 мг / сут.

Клопамід - сульфаніламідний діуретик з среднімпо силі і тривалості дією. Діуретичний ефект настає через 1-3 часапосле прийому препарату і триває 8-24 години. Препарат призначають по 20-40 мг1 раз в день. Підтримуюча доза - 10-20 мг / сут. через день або щодня.

Основні побічні ефекти діуретиків: гіпокаліємія, порушення ритму серця, зміна толерантності до вуглеводів.

Многочісленниміісследованіямі показано, що застосування малих доз діуретиків так само ефективно, як і великих. У той же час побічні ефекти - такі, як гіпокаліємія, гіперліпідемія і аритмії, істотно зменшуються, а нерідко і не виявляются.Однако слід підкреслити, що при застосуванні малих доз ефект наступаетмедленнее - через 4 тижні. Найбільш швидко його вдається досягти при пріемеіндапаміда.

КАЛІЙСБЕРЕГАЮЩІЕДІУРЕТІКІ

Калійсберегающіедіуретікі перешкоджають реабсорбції натрію в дистальної збиральної трубці, тим самим сприяючи екскреції натрію і води, і утримують калій. АДпоніжается спочатку за рахунок зменшення обсягу плазми і позаклітинної рідини, атакож зниження хвилинного обсягу серця. В подальшому ці параметри остаютсянормальнимі, що супроводжується зниженням загального периферичного сосудістогосопротівленія.

Калійзберігаючі діуретики призначають дляборьби або попередження гіпокаліємії і потенціювання дії другіхдіуретіков. Найчастіше використовуються в комбінації з гідрохлортіазидом.

Амілорид.

Началодіуретіческого ефекту - через 2 години, максимальний ефект - через 6-10 годин, тривалість дії - до 24 годин. Амілорид призначається по 5-10 мг на день одноразово, максимальна доза - 20 мг / добу. Є комбінірованниепрепарати - амилорид в поєднанні з гідрохлортіазидом або фуросемідом.

спіронолактон.Самостійно без інших діуретиків у лікуванні артеріальної гіпертонії неиспольз.

Дія -через 2-3 діб, початкові дози - 25-200 мг / сут. на 2-4 прийоми. Максімальнаядоза - 75-400 мг / сут. У людей похилого віку метаболізм спиронолактона перекручені, з чемсвязана велика частота побічних ефектів (гінекомастія).

Побічні ефекти: гіперкаліємія, порушення травлення (найбільш характерні для спіронолактону). При тривалому використанні високіхдоз можуть розвинутися гінекомастія, порушення функції ЦНС.

Тріамтерену.

Началодействія - через 1-2 години, тривалість - 7-9 годин. Починають з 25-100мг / сут. Звичайна доза - 50 мг / добу. Є комбіновані препарати -тріамтерен з гідрохлортіазидом (триампур).

При прийомі доз тріамперена вище 50мг / сут. можливі нудота і болі в епігастрії, зміна кольору сечі інефропатія.

антагоністи кальцію

Антагоністи кальцію блокують поступленіеіонов кальцію в клітину, знижують перетворення пов`язаної з фосфатами енергії вмеханіческую роботу, зменшуючи таким чином здатність міокарда развіватьмеханіческое напруга, знижуючи його скоротливість. Дія цих коштів Настенку коронарних судин веде до їх розширення (антисептичну ефект) іувеліченію коронарного кровотоку, а вплив на периферичні артерії - ксістемной артериолярной дилатації, зниження периферичного опору, систолічного і діастолічного АТ (гіпотензивну дію).

Антагоністи кальцію - це разниехіміческіе з`єднання. В одну групу входять похідні діфенілалкіламіна (верапаміл, тіапаміл) - в іншу, більш численну, - проізводниедігідропірідіна (ніфедипін, исрадипин, нимодипин, амлодипін та м д.). Ділтіаземпрінадлежіт до похідних бензотіазепіну.

Розрізняють антагоністи кальцію першого івторого поколінь. До антагоністів кальцію першого покоління відносять звичайні (швидкорозчинні) таблетки і капсули ніфедипіну, верапамілу і ділтіазема.Антагоністи кальцію другого покоління представлені новими лекарственниміформамі ніфедипіну, верапамілу і дилтіазему і їх новими похідними.

АНТАГОНІСТИ КАЛЬЦІЮ ПЕРШОГО ПОКОЛІННЯ

ніфедипін (Таблетки і капсули) - актівнийсістемний артеріолярное дилататор, що володіє лише незначною негатівнимінотропним ефектом і практично не має антиаритмічних властивостей. Урезультаті розширення периферичних артерій знижується артеріальний тиск, що визиваетнезначітельное рефлекторне збільшення частоти серцевих скорочень.

При сочетаніініфедіпіна з пропранололом підвищується біодоступність останнього через заподавленія метаболічних перетворень бета-блокаторів при первомпрохожденіі через печінку.

Ніфедіпінможет привести до підвищення концентрації дигоксину. Інгібітор метаболізмаціметідін, а також дилтіазем підвищують концентрації ніфедипіну в крові.

При пріемевнутрь ніфедипіну у вигляді швидкорозчинних препаратів в капсулах або таблеткахперіод напіввиведення близький до такого при внутрішньовенному введенні. Началодействія препарату - через 30-60 хв. Гемодинамический ефект зберігається 4-6часов (в середньому 6,5 години). Розжовування таблеток прискорює його дію. Прісублінгвальном застосуванні ефект настає через 5-10 хв, досягаючи максімумачерез 15-45 хв, що важливо для купірування гіпертонічного кризу. Застосовують по5-10 мг 3-4 рази на день.

Побічні ефекти: тахікардія, почервоніння обличчя, чувствожара, набряки стоп (у третини хворих).

верапаміл. Відноситься до проізводнимфенілалкіламінов, надає не тільки вазодилатуючу, але і вираженноеотріцательное інотропну дію, урежает ЧСС, володіє антіарітміческімісвойствамі. АТ під впливом препарату в звичайних дозах (40-80 мг) сніжаетсянезначітельно.

Дія послепріема всередину починається через годину, досягає максимуму через 2 години ітриває до 6 годин. При внутрішньовенному введенні максимальний гіпотензівнийеффект - через 5 хв. При прийомі препарату всередину дія починається через 1-2 години і збігається з максимумом концентрації в крові.

Внутрьпрепарат призначають спочатку в дозі по 80-120 мг 3-4 рази в день, потім поступово можна підвищити до максимальної -720 мг / сут.

Слід зазначити, що різні добові дози верапамілу (від 160 до 960 мг / сут.) Обумовлені індивідуальними відмінностями в фармакокінетики. При длітельномпрімененіі коректні (т. Е. Безпечні) дози становлять 160 мг 2-3 рази на день.

Пожілимбольним призначають більш низькі дози верапамілу через зменшення скоростіметаболізма, печінкового кровотоку і меншою (на 25%) терапевтіческойконцентраціі препарату в крові.

Беременнимверапаміл призначають в дозі 360-180 мг / сут. для корекції АТ при артеріальнойгіпертоніі.

Побічні ефекти: брадикардія, нарушеніеатріо-вентрикулярной і внутрішньошлуночкової провідності, збільшення сердечнойнедостаточності.

ДИЛТИАЗЕМ. Препарат застосовують при різних формахартеріальной гіпертонії. За фармакологічному ефекту він занімаетпромежуточное положення між ніфедипіном і верапамілом.

Ділтіаземугнетает функцію синусового вузла і атріовентрикулярну провідність в меньшеймере, ніж верапаміл, а АТ знижує менше, ніж ніфедипін.

Воздействіелекарства на периферичний кровообіг залежить, зокрема, від тонусакровеносних судин. Як правило, препарат не впливає на нормальний артеріальний тиск, вбільшості випадків знижує підвищений тиск, до того ж як систолічний, таки діастолічний.

Совместноепрімененіе з тіазиднимидіуретиками потенціює гіпотензивний еффектділтіазема.

Призначають по90-120 мг 3-4 рази на добу.

Дилтіазем НЕ рекомендуетсяпрінімать під час вагітності та годування.

Нельзяпріменять верапаміл, дилтіазем і ніфедипін при кардіогенному шоці, сердечнойнедостаточності, дилтіазем і верапаміл - при синдромі слабкості синусового вузла, порушення антріовентрікулярной провідності, брадикардії.

АНТАГОНІСТИ КАЛЬЦІЮ ДРУГОГО ПОКОЛІННЯ

Представлениновимі лікарськими формами ніфедипіну, верапамілу, дилтіазему і їх новиміпроізводнимі.

Отлічітельнаяособенность - високоспецифічні вплив на окремі органи і сосудістиерусла, більш потужний вплив, ніж у звичайних таблеток і капсул, і меньшеечісло побічних ефектів.

Новиелекарственние форми - це таблетки уповільненої вивільнення (SR, SL, ретард) і безперервного вивільнення.

При пріемевнутрь таблетокНІФЕДІПІНА З двофазним ВИВІЛЬНЕННЯМ, що складається з двох компонентів (5 мгвсасиваются швидко, а інші 15 мг - протягом 8 годин), початок їх действіянаступает через 10-15 хв, а його тривалість - 21 год. Всередину назначаютоднократно по 20 мг.

таблетки НІФЕДІПІНАРЕТАРД - з уповільненим вивільненнямпочинають свою дію через 60 хв і діють протягом 12 годин. Іхназначают по 10-20 мг 2 рази на день.

ніфедипін НЕПРЕРИВНОГОВИСВОБОЖДЕНІЯ - спеціально розроблена терапевтична система, що забезпечує повільну регульовану швидкість вивільнення препарату споддержаніем його рівня в плазмі крові протягом 30 годин після прийому.

Добова дозаніфедіпіна безперервного вивільнення відповідає су точної дозі ліки вкапсуле (60 або 90 мг) і приймається 1 раз в день при артеріальній гіпертонії істенокардіі напруги і спокою. При прийомі препаратів з замедленнимвисвобожденіем літніми Т1 / 2 також збільшується в 1,5 рази, тому принимати їм слід в зменшених дозах.

У порівнянні собичнимі швидкорозчинні таблетками і капсулами, при використанні которихконцентрація в крові може коливатися від 15 до 70 нг / мл протягом 8 годин, ніфедипін безперервного вивільнення забезпечує майже постійну концентраціюв плазмі крові (в середньому близько 20 нг / мл) протягом доби.

У промежутоквремені, коли при прийомі звичайних таблеток і капсул ніфедипіну концентраціяпрепарата в крові падає, виникає так званий уразливий період з пріступамістенокардіі, тахікардії, порушеннями ритму серця, почервонінням особи, занепокоєнням.

Побочниееффекти від ніфедипіну безперервного вивільнення виникають удвічі рідше (6% хворих), ніж при призначенні інших лікарських форм (12%).

ПРЕПАРАТИ верапаміл СЗАМЕДЛЕННИМ ВИВІЛЬНЕННЯМ(Slow release, ретард, изоптин SR) також мають деякі переваги по порівнянню зі звичайними таблетками. Так, з таблетки изоптин SR (ретард) верапамілвисвобождается на 100% за 7 годин, а з капсул ретард мобілізується 80% препарату за 12 годин. Цим досягаються збільшення тривалості ефекту ісохраненіе постійної терапевтичної концентрації в крові. Однак преімуществоперед звичайними таблетками верапамілу не настільки велика, так як при длітельномлеченіі, особливо у літніх, і звичайні таблетки призначаються 2 рази.

На больнихартеріальной гіпертонією препарати верапамілу з уповільненим висвобожденіемоказивают гіпотензивний ефект в дозі 120 мг 2 рази або 240 мг 3 рази на деньлібо в дозі 240-480 мг одноразово.

Амлодіпін- антагоніст кальцію другого покоління.

Наібольшійеффект досягається у хворих м`якою і помірною гіпертонією.

Больнимартеріальной гіпертонією доза препарату повинна бути 2,5-10 мг 1 раз в день.

У людейпожілого і старечого віку кліренс препарату знижується, що требуетуменьшенія дози.

Виявленоізмененіе фармакокінетики амлодипіну у хворих на цироз печінки, що діктуетнеобходімость корекції їх добової дози.

Заболеваніяпочек не впливають на фармакокінетику препарату.

Побочниееффекти: рідкісні - набряки стоп, почервоніння обличчя.

Ісрадіпіна.

Пріартеріальной гіпертонії препарат призначають від 5 до 20 мг. Зазвичай доза, равная5-7,5 мг, ефективна у 70-80% хворих на артеріальну гіпертонію. Гіпотензівнийеффект -7-9 годин.

Через 2 неделіпоявляются типові для дигидропиридина побічні дії - набряк стоп, почервоніння обличчя.

Імеетсяпролонгірованная форма препарату. При прийомі хворими похилого та старческоговозраста однакових доз ліки, як і молодими, концентрація препарату у крові більш висока. У хворих на цироз печінки концентрація ісрадіпіна в кровівише, що пов`язано зі змінами фармакокінетики. При важкої почечнойнедостаточности падає біодоступність.

Протипоказання до назначеніюантагоністов кальцію,Ніфедипін не слід призначати при вихідної гіпотонії, синдромі слабостісінусового вузла, вагітності. Верапаміл протипоказаний при нарушеніяхатріовентрікулярной провідності, синдромі слабкості синусового вузла, вираженнойсердечной недостатності і артеріальної гіпотонії.

Контроль за лікуванням. Про дію верапамілу і дилтіазему судятпо рівнем артеріального тиску і частоти серцевих скорочень. При тривалому лікуванні необхідно стежити за ізмененіемінтервала P-Q на ЕКГ, оскільки він гальмує атріовентрикулярну проводімость.Прі лікуванні ніфедипіном стежать за можливим почастішанням ЧСС, контролюють уровеньАД і стан периферичного кровообігу.

При появленііотеков гомілок необхідно зменшити дозу ніфедипіну або призначити діуретики. Частоотекі проходять без зміни терапії при обмеженні фізичної актівностібольного.

Одночасне прімененіеантагоністов кальцію з іншими засобами.

Бета-адреноблокаторимогут потенціювати брадикардію та порушення атріовентрикулярної провідності, викликані антагоністами кальцію.

Гіпотензівниесредства і діуретики можуть підсилювати гіпотензивний ефект антагоністів кальцію.

Случаіпередозіровкі антагоністів кальцію поки невідомі.

Побічна дія. Загальні для антагоністів кальцію побочниедействія, пов`язані з периферичної вазодилатацією, - гіперемія кожнихпокровов обличчя і шиї, артеріальна гіпотонія, запори.

При пріеменіфедіпіна можливі тахікардія і набряки гомілок і стоп, не пов`язані з сердечнойнедостаточностью.

Вследствіекардіодепрессівного дії верапаміл може викликати брадикардію, атріовентрикулярну блокаду і в рідкісних випадках (при застосуванні великих доз) -атріовентрікулярную дисоціацію.

Артеріальнаягіпотонія як побічний ефект розвивається в основному при внутрішньовенному введенііпрепаратов.

Головні болі, припливи зустрічаються приблизно в 7-10% випадків, за пори - в 20%, нудота - у 3%, брадикардія (при застосуванні верапамілу і дилтіазему) - в 25%, тахікардія - в10%, набряки стоп - у 5 15% хворих.

Бета-адреноблокатори

Блокаторибета-адренергічнихрецепторів знайшли широке поширення при лікуванні рядатерапевтіческіх, в першу чергу серцево-судинних захворювань. Основниепоказанія до призначення цієї групи препаратів: стенокардія, артеріальнаягіпертонія і порушення ритму серця.

Разлічаютнеселектівние бета-адреноблокатори, що блокують бета-1 ібета-2-адренорецептори (пропранолол, соталол, надолол, окспре нолол, пиндолол), і селективні, мають переважно бета-1-ингибирующую активність (метопролол, атенолол). Деякі з цих препаратів (окспренолол, алпренолол, пиндолол, ацебутолол, талинолол) мають активністю, щодозволяє, хоча і не значно, розширити сферу прімененіябета-адреноблокаторів при серцевій недостатності, брадикардії, бронхіальнойастме.

У результатеблокади бета-адреноблокатори серця знижується частота серцевих скорочень (ЧСС) і зменшується скорочувальна здатність міокарда (хінідіноподобноедействіе). Це призводить до зменшення серцевого викиду. Зниження сократімостіміокарда, гальмування центральних адренергічних впливів (для речовин, що проникають через гематоенцефалічний бар`єр) і антіреніновое дію препаратів викликають сніженіесістоліческого, а потім і діастолічного тиску.

Прііспользованіі неселективних (і селективних у великих дозах) бета-адреноблокаторовмогут виникати спазм бронхів і гіперглікемія внаслідок блокадибета-2-адренорецепторів.

Дляпрактіческого застосування мають значення наступні фармакологічні особенностібета-адреноблокаторів: кардіоселективні, наявність сімпатоміметіческойактівності, хинидиноподобное дію і тривалість ефекту.

Кардіоселектівниепрепарати слід віддати перевагу при лікуванні хворих на стенокардію, страдающіххроніческімі обструктивними захворюваннями дихальних шляхів, пораженіяміперіферіческіх артерій, цукровим діабетом. Засоби, обладающіесімпатоміметіческой активністю, в меншій мірі урежают частоту сердечнихсокращеній в спокої, викликаючи негативний хронотропний ефект (головним образомна висоті фізичного навантаження), що має значення для хворих на стенокардію снаклонностью до брадикардії.

При пріемевнутрь бета-адреноблокатори знижують АТ в протягом не скількох годин, стабільнийже гіпотензивний ефект настає тільки через 2-3 тижні.

Одне з привабливих свойствбета-адреноблокаторів - сталість їх гіпотензивний ефект, який малозавісіт від фізичної активності, положення тіла, температури і можетподдержіваться при прийомі достатніх доз препаратів протягом длітельноговремені (10 років).

Пріменяябета-адреноблокатори в якості гіпотензивних засобів, слід враховувати, чтопрі цьому відсутня кореляція між концентрацією в крові, виразністю ітривалість їх гіпотензивної дії. Тому рекомендовані дози, наприклад, пропранололу при артеріальній гіпертонії звичайно не перевищують 240-480мг / сут. Збільшення його доз рідко викликає посилення побічних дій.

Прімонотерапіі пропранолол ефективний тільки у 50% хворих з м`якою гіпертензіей.Чем вище вік хворих, тим вона менш доцільна.

Дозубета-адреноблокаторів доводиться підбирати індивідуально, руководствуясьполучаемим клінічним ефектом, зміною ЧСС і рівнем артеріального тиску. Підібрану дозупрі відсутності побічних явищ призначають тривалий час в качествеподдержівающей терапії. Звикання до бета-адреноблокатори не настає.

Неселективні b-АДРЕНОБЛОКАТОРИ

пропранолол - неселективний бета-адреноблокатор безсобственной симпатомиметической активності з нетривалим дією.

Пропранололназначают всередину починаючи з невеликих доз - 10-20 мг, поступово - особеннопожілим людям і при підозрі на серцеву недостатність - протягом 2-3дней доводячи добову дозу до ефективної (160-180-240 мг). З огляду на короткійперіод напіввиведення препарату, для досягнення постійної терапевтіческойконцентраціі необхідно приймати пропранолол 4-5 разів на день. Лікування можетбить тривалим. Слід пам`ятати, що високі дози препарату призводять кучащенію його побічних ефектів. Для вибору оптимальної дози необходіморегулярное вимір ЧСС і АТ.

Отменятьпропранолол рекомендується поступово, особливо при тривалому прийомі івикористання великих доз (на 50% дози протягом од ної тижні), так як резкоепрекращеніе його прийому може викликати сильний підйом артеріального тиску.

надолол - неселективний бета-адреноблокатор безвнутренней симпатоміметичної і мембраностабілізуючої активності. Відрізняєтьсявід інших препаратів цієї групи тривалою дією і способностьюулучшать функцію нирок. Володіє більш вираженою антиангинальной активністю, ніж пропранолол.

Надололназначают по 40-240 мг 1 раз в день. Стабільний рівень його концентрації у крові - через 6-9 днів прийому.

піндолол - неселективний бета-адреноблокатор ссімпатоміметіческой активністю.

Препаратвизивает менш виражений негативний інотропний ефект в спокої, чемпропранолол. Слабкіше, ніж інші неселективні бета-адреноблокатори, впливає набета-2-адренорецептори і тому безпечніше при бронхоспазмі і цукровому діабете.В середніх і важких випадках артеріальної гіпертонії застосовується спільно з діуретікаміі іншими гіпотензивними засобами. Гіпотензивний ефект пиндолола нижче, ніж упропранолола: початок дії - через тиждень, а максимальний ефект - через 4-6недель.

Імеетсяфіксірованная комбінація пиндолола з діуретиком, Клопамід (бринальдикс).

Піндололпріменяют по 5 мг 3 рази на день, а у важких випадках по 10 мг 3 рази на день.Прі необхідності препарат можна вводити внутрішньовенно крапельно по 0,4 мг-максимальна доза при внутрішньовенному введенні - 1-2 мг. Неселектівниебета-адреноблокатори сумісні з діуретиками, антіадренергіческіміпрепаратамі, метилдопою, резерпіном, барбітуратами, наперстянкою.

Селективний БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРИ

Метопролол - селективний бета-адреноблокатор.

Гіпотензівнийеффект метопрололу настає швидко: систолічний тиск знижується через 15хв, максимально - через 2 години і ефект триває 6 годин. Діастоліческоедавленіе стабільно знижується через кілька тижнів регулярного пріемапрепарата.

Метопрололназначают при артеріальній гіпертонії і стенокардії по 50-100 мг / сут., Хоча длялечения застосовують і дози 150-450 мг / сут.

АТЕНОЛОЛ - селективний бета-адреноблокатор, необладающій власної симпатоміметичної і мембраностабілізірующейактівностью. При лікуванні артеріальної гіпертензії може використовуватися як вмонотерапіі, так і в комбінації з іншими гіпотензивними засобами.

Маскіруетклініческіе прояви тиреотоксикозу. При артеріальній гіпертензії начальнаядоза - 50 мг один раз на день протягом двох-трьох тижнів. При необхідності дозуувелічівают до 100 мг один раз на день. Якщо і в цьому випадку ефект недосягнутого, рекомендують проводити комбіновану терапію з діуретиками іліантагоністамі кальція.Пожілим хворим рекомендується знизити добову дозу.

Протипоказання до застосування: не можна застосовувати бета-адреноблокаторипрі вираженої брадикардії (менше 50 уд / хв), артеріальної гіпотонії (систолічний артеріальний тиск нижче 100 мм рт. ст.), важкої обструктивної дихательнойнедостаточності, бронхіальній астмі, астмоідних бронхітах, синдромі слабостісінусового вузла, порушеннях атріовентрикулярної провідності.

Відносні протипоказання: виразкова хвороба шлунка ідвенадцатіперстной кишки, цукровий діабет в стадії декомпенсації, нарушеніяперіферіческого кровообігу, виражена недостатність кровообігу (пріначальних проявах допускається призначення бета-блокаторів у сочетанііс діуретиками, серцевими глікозидами і нітратами), вагітність.

Контроль за терапіейбета-адреноблокаторами.Лікування бета-адреноблокаторами необхідно проводити під контролем следующіхпоказателей. Частота серцевих скорочень через 2 години після прийому очереднойдози не повинна бути менше 50-55 уд / хв. Зниження АТ контролюється появленіемсуб`ектівних симптомів (запаморочення, загальна слабкість, головний біль) ілінепосредственним його виміром. Подовження інтервалу P-Q на ЕКГ вказує навознікшіе порушення атріовентрикулярної провідності.

Необходімотщательно стежити, чи не з`явилися задишка, вологі хрипи в легенях, контролювати скоротливу функцію серця за допомогою ехокардіографії. При іхпоявленіі необхідно відмінити препарат або зменшити дозування, добавітьсердечние глікозиди і діуретики, що дозволить попередити развітіелевожелудочковой недостатності.

Взаємодія бета-блокаторів з іншої лікарськими Препаратами.При спільному призначенні бета-блокаторів з резерпіном або клонідіномотмечается посилення брадикардії.

Засоби длявнутрівенного наркозу підвищують негативну інотропну, гіпотензивну ібронхоспастіческое дію бета-блокаторів, що при оперативному лікуванні ряді випадків вимагає відміни препарату.

Діуретікімогут збільшувати токсичність бета-блокаторів та їх побічні ефекти (бронхоспазм, серцева недостатність).

Сердечниеглікозіди можуть потенціювати виникнення брадіаритмій і нарушенійпроводімості серця.

Антікоагулянтиі кортикостероїди підсилюють антиаритмічний ефект бета-блокаторів.

Самібета-адреноблокатори усувають деякі побічні дії періферіческіхвазоділататоров (зокрема, тахікардію) і збільшують антіарітміческуюактівность хінідину.

Незважаючи навозможность потенцирование небажаних ефектів бета-блокаторів такіміпрепаратамі, як діуретики, серцеві глікозиди і деякі інші, іхкомбінірованное застосування не виключається, а проводиться під більш тщательнимконтролем.

Побічна дія. При лікуванні бета-блокаторами могутнаблюдаться брадикардії, артеріальна гіпотензія, посилення левожелудочковойнедостаточності, загострення бронхіальної астми, атріовентрикулярна блокадаразлічной ступеня, посилення синдрому Рейно і переміжною кульгавості (вследствіеізмененія периферичного артеріального кровотоку), гіперліпідемія, нарушеніятолерантності до вуглеводів, в рідкісних випадках - порушення статевої функції.

При їх пріемевозможни сонливість, запаморочення, зниження швидкості реакції, слабкість, депресія.

ІнгібіториАПФ

До цієї группелекарств відносяться препарати, що блокують перетворення неактивного пептиду -ангіотензін I в активне з`єднання - ангіотензин II.

Інгібітори АПФ (ангіотензинперетворюючого ферменту) чинять гіпотензивну дію, маловліяя на серцевий викид, ЧСС і швидкість клубочкової фільтрації.

Інгібітори АПФпріводят до зниження периферичної артеріальної резистентності у больнихартеріальной гіпертензією при збільшеному або нормальному серцевому вибросе.Степень зниження АТ однакова в положенні лежачи і стоячи і не змінюється припереході у вертикальне положення. Однак у хворих з об`емзавісімойгіпертензіей може проявитися ортостатична реакція.

Гіпотензівнийеффект інгібіторів АПФ обумовлений придушенням-ангіотензин-альдостероновойсістеми (РАС) і попередженням деградації брадикініну, який визиваетосновную релаксацію гладких м`язів судин, сприяє продуцірованіювазоділатірующіх простаноидов і вивільненню з ендотелію одного абодекількох релаксирующих факторів.

Інгібітори АПФ показані хворим сартеріальной гіпертонією у вигляді монотерапії або в поєднанні з другіміпрепаратамі за винятком гіпертонії, що виникла внаслідок одностороннегостеноза ниркової артерії єдиної нирки (абсолютне протипоказання) ідвустороннего стенозу ниркових артерій. З успіхом застосовують у хворих, які страждають на різні форми серцевої мало і з діабетіческойнефропатіей.

КАПТОПРИЛ. Дія разової дози настає через15-60 хв, максимальний ефект - через 60-90 хв. Тривалість його залежить отдози і становить 6-12 годин. Для розвитку повного терапевтичного еффектатребуется кілька тижнів постійного прийому.

Рекомендуемаяначальная доза - 25 мг 2 або 3 рази на день. Якщо достатній ефект не отриманий, дозу збільшують удвічі. Максимальна доза - 450 мг / добу.

Хворим сзастойной недостатністю кровообігу через ризик гіпотензії початкову дозуназначают 6,25 або 12,5 мг 3 рази на день.

ЕНАЛАПРИЛ. Началодействія - через годину, максимум - через 4-6 годин, тривалість - до 24 годин.

Рекомендуемаяначальная доза при відсутності ниркової недостатності хворим артеріальнойгіпертензіей - 5 мг / сут., Звичайна - 10-15 мг.

Хворим ссердечной недостатністю слід починати з 2,5 мг. Для розвитку полноготерапевтіческого ефекту потрібно кілька тижнів.

раміприл. Початок дії - 1-2 години, максимум -4-6 годин, тривалість - близько 24 годин.

Рекомендуемаяначальная доза - 2,5 мг один раз на день. Звичайні дози - 2,5-20 мг / сут. Длярозвитку повного терапевтичного ефекту потрібно кілька тижнів.

Протипоказання до застосування інгібіторовАПФ: ангіоневротіческійотек, в тому числі і після застосування будь-якого з інгібіторів АПФ, а такжебеременность - після її встановлення повинні бути відразу ж скасовані.

Ризик ускладнень при іспользованііінгібіторов АПФ увелічіваетсяпрі аутоімунних захворюваннях, особливо системний червоний вовчак, склеродермії, депресії кісткового мозку.

У хворих странсплантірованной ниркою, білатеральним стенозом, стенозом в едінственнойпочке зростає ризик розвитку ниркової недостатності.

При наявності почечнойнедостаточности потрібна корекція дози.

Нарушеніяфункціі печінки (для каптоприлу, еналаприлу) знижують метаболізм препаратів.

Ускладнення і побічні ефекти інгібіторовАПФ. Рідко, новстречается гепатотоксичность (холестаз і гепатонекроз).

Гіпотензіяразвівается переважно у водо-солезавісімих хворих і / або після длітельнойдіуретіческой терапії, дієти з обмеженням солі, діареї, блювоті або у больнихна діалізі.

Нейтропенія (агранулоцитоз) розвивається при застосуванні високих доз каптоприлу хворими сколлагенозамі і порушеною нирковою функцією через 3-6 місяців з началалеченія. Зазвичай кількість лейкоцитів відновлюється протягом трьох месяцевпосле скасування ліки.

Ангіоневротіческійотек (раптове порушення ковтання, дихання, одутлість особи, губ, рук, захриплість) - особливо при прийомі початкової дози - вимагає призначення другогопрепарата.

Ізмененіебіохіміческіх показників (збільшення рівнів сечовини, креатиніну, каліяплазми і зменшення натрію) відбувається переважно у хворих з нарушеннойфункціей нирок.

Кашель (непродуктивний, персистуючий) виникає протягом першого тижня, приступообразно, доводячи дорвоти. Проходить через кілька днів після відміни препарату.

Взаємодія інгібіторів АПФ з алкоголем, діуретиками, другімігіпотензівнимі засобами призводить до значного сумарним гіпотензівномуеффекту як при постійному поєднанні, так і при першому прийомі, визиваяортостатіческую гіпотензію між першим і п`ятим годинами після прийому. Для еепредупрежденія рекомендують скасування гіпотензивних засобів і діуретиків за 2-3 дняперед призначенням інгібіторів АПФ. Відновити лікування діуретиками можна пізніше, якщо з`явиться необхідність.

Нестероідниепротівовоспалітельние кошти конкурентно взаємодіють з інгібіторами АПФ, знижуючи гіпотензивний ефект останніх.

Калійсберегающіеі калійзамещающіе препарати сприяють розвитку гіперкаліємії.

Естрогени зарахунок затримки рідини можуть зменшувати гіпотензивний ефект інгібіторів АПФ.

Комбінірованноелеченіе інгібіторами АПФ з препаратами літію призводить до збільшення концентраціілітія і літієвої інтоксикації, особливо при одночасному прімененіідіуретіков.

Сімпатоміметікіспособни конкурентно знижувати гіпотензивний ефект інгібіторів АПФ.

Тетрацикліни іантаціди можуть зменшувати абсорбцію деяких інгібіторів АПФ.

вазодилататори

Для лікування больнихартеріальной гіпертонією користуються артеріолярное і смешаннимівазоділататорамі. До першої групи лікарських засобів відноситься диазоксид, ковторой - нітропрусид натрію, нітрогліцерин. Умовно до смешаннимвазоділататорам можна віднести альфа-адреноблокатори (празозин і доксазозин).

Артеріолярниевазоділататори знижують загальний периферичний опір, воздействуянепосредственно на артеріоли. Ємність венозних судин при цьому не ізменяется.Вследствіе розширення артеріол збільшуються серцевий викид, частотасердцебіеній і сила скорочень міокарда. Це супроводжується возрастаніемпотребності міокарда в кисні і може провокувати появу сімптомовкоронарной недостатності. Під впливом зростаючої симпатичної актівностіувелічівается секреція реніну. Препарати іноді сприяють затримці натрію іводи, розвитку вторинного альдостеронизма і порушення внутріпочечнойгемодінамікі. Змішані вазодилятатори крім цього викликають також расшіреніевен зі зменшенням венозного повернення крові до серця.

Комбіноване назначеніевазоділататоров з діуретиками і особливо з бета-адренергічними блокатораміпредотвращает розвиток більшості небажаних ефектів цих препаратів.

діазоксидом - артеріолярное вазодилататор. Внутрівенноевведеніе препарату хворим на артеріальну гіпертонію викликає швидке паденіесістоліческого і діастолічного тиску, збільшення серцевого викиду ітахікардію. Ортостатична гіпотонія не розвивається. Максімальнийгіпотензівний ефект - через 2-5 хв після внутрішньовенного введення диазоксида, триває близько 3 годин. Препарат викликає затримку натрію і води в організмі, знижує швидкість клубочкової фільтрації і екскрецію сечової кислоти канальцях. У хворих із серцевою недостатністю можлива поява набряків.

Прігіпертоніческіх кризах диазоксид вводять швидко протягом 10-30 сек в дозе75-300 мг. Максимальна доза - 600 мг. Вливання можна повторювати до 4 разів на день.

Прізаболеваніях нирок знижується зв`язування диазоксида з білком, тому необходімоуменьшать дозу препарату, що вводиться.

Диазоксид застосовується для купірованіяг