Діагностика та лікування хронічної серцевої недостатності

Hronicheskaja serdechnaja nedostatochnost Захворювання серця досить часто ускладнюються порушенням насосної функції цього органу. В результаті знижується фракція викиду шлуночка і розвивається серцева недостатність. Стан це, по суті, є проявом захворювань, а не самостійною патологією. Однак клінічні прояви ХСН схожі й практично не залежать від первинних змін.

1. Причини
2. Патогенез
3. Класифікація
4. Симптоми
5. Діагностика
6. Лікування

причини

Причини ХСН пов`язані частіше з захворюваннями серця або порушенням його скорочення. Серед органічних змін серцевого м`яза слід виділити:

пороки клапанів (вроджені чи набуті, стеноз або недостатність);
ішемічна трансформація (постінфарктний кардіосклероз, оглушення міокарда, вторинна кардіоміопатія);
гіпертонічна хвороба, що супроводжується гіпертрофією і потовщенням стінок серця;
захворювання аутоімунної або запальної природи (міокардит, ендокардит, перикардит);
спадкова кардіоміопатія (дилатационная або гіпертрофічна);
вплив хронічної алкогольної інтоксикації.

Причини хронічної серцевої недостатності можуть бути і функціональними. Наприклад, ідіопатична аритмія, яка не має під собою органічного субстрату, нерідко супроводжується ХСН.

Серцева недостатність зазвичай пов`язана з функціональною недостатністю або анатомічними змінами міокарда, клапанів і судин.

патогенез

При хронічній серцевій недостатності патогенез може здійснюватися за чотирма основними напрямками:

Перевантаження об`ємом. При цьому виникають внутрішньосерцеві шунти або є які-небудь вади серця, що супроводжуються різноспрямованим потоком крові, тобто недостатність клапанів. Скорочення стають неефективними, тому що більша частина крові циркулює в межах серцевих камер.
Перевантаження тиском виникає при наявності будь-яких перешкод на шляху кровотоку. Це можуть бути стенози клапанних отворів, звуження просвіту великих артерій (аорта, легенева). За цим механізмом виникає серцева недостатність також при гіпертонічній хворобі і легеневої гіпертензії. При цьому виникає додаткове навантаження на міокард, а фракція викиду зменшується.
Зменшення маси функціонуючого міокарда зазвичай є наслідком ішемії при порушенні коронарного кровотоку, а також в результаті об`ємних утворень в цій області (пухлина, саркоїдоз, амілоїдоз). Залежно від площі ураження буде зменшуватися і об`єм крові, що надходить в судини при серцевому скороченні.
Зміна діастолічної фази, в період якої шлуночок зазвичай наповнюється кров`ю. До цього призводить перикардит (ексудативний, сліпчівий) або рестриктивна кардіоміопатія. Механізм цей заснований на утворенні зовнішнього перешкоди для розправлення серця. У зв`язку з цим обсяг його порожнин помітно знижується.

Також читайте про серцево-легеневої недостатності ...

Класифікація

Згідно МКБ 10 хронічна серцева недостатність в Російській класифікації підрозділяється на стадії. Їх запропонували російські вчені (Василенко, Стражеско) ще на початку минулого століття:

Перша стадія є прихованою, так як клінічні симптоми з`являються тільки при навантаженні (емоційної або фізичної). Працездатність дещо знижена, але все гемодинамічні параметри в спокої залишаються в межах норми.
Друга стадія підрозділяється на два підтипу. При А підтип порушення гемодинаміки виявляються тільки по одному колу кровообігу, тоді як Б підтип характеризується прогресуючим перебігом і залученням до процесу обох кіл.
Третя стадія супроводжується важкими гемодинамічними порушеннями і структурною перебудовою в органах. Вона є незворотною і нерідко призводить до летального результату.

Американська класифікація дещо інша, але вона також застосовується в російській клінічній практиці. Відповідно до неї виділяють кілька ступенів недостатності кровообігу:

Хронічна серцева недостатність 1 ступеня діагностується в тому випадку, якщо є будь-яке захворювання серця, але симптоми недостатності відсутні.
Друга ступінь характеризується появою незначних симптомів порушення кровотоку по малому або великому колу (задишка, стенокардія) при значному навантаженні (біг, підйом по сходах).
При третього ступеня симптоми присутні при звичайному житті, але відсутні в спокої.
Четверта ступінь є найзначнішою. В цьому випадку ознаки з`являються навіть в спокої.

При постановці діагнозу серцеву недостатність класифікують за ступенем і стадії.

симптоми

Синдром хронічної серцевої недостатності об`єднує в собі ряд характерних проявів:

тахікардія;
ціаноз;
задишка;
набряки;
збільшення печінки.

Тахікардія практично завжди присутній у пацієнтів з ХСН. Механізм її виникнення рефлекторний, тобто збільшення пульсу розвивається у відповідь на зниження фракції викиду. На початкових етапах захворювання зміна частоти скорочень серця з`являється тільки при навантаженні, тоді як при прогресуванні процесу тахікардія виникає і в спокої.
Набряки при недостатності кровообігу спочатку виникають в області периферичних відділів нижніх кінцівок. На відміну від ниркової недостатності, набряки збільшуються зазвичай до вечора. На ранніх стадіях ХСН може виникати так звана прихована затримка рідини, яку можна виявити тільки при щоденному зважуванні. Крім підшкірної клітковини, транссудат скупчується в різних порожнинах організму, що призводить до розвитку гідроперикарда, гидроторакса, асциту, водянки яєчок. Hronicheskaja serdechnaja nedostatochnost Simptomy Збільшення в розмірі печінки зумовлено венозним застоєм в судинної мережі цього органу. Паралельно зазвичай збільшується і селезінка за рахунок підвищення продукції еритроцитів в умовах нестачі кисню. Якщо кровотік в області печінки порушений протягом тривалого часу, то тканини її зазнають необоротні зміни (дистрофія, набухання, склерозування). В результаті порушується її функція, і з`являються симптоми печінкової недостатності (жовтяниця, ознаки портальної гіпертензії).

У стадії компенсації серцева недостатність може протікати безсимптомно.

Хронічна серцево-легенева недостатність завжди проявляється задишкою. Вона характеризується відчуттям нестачі повітря або задухою, які посилюються при навантаженні, а також в положенні лежачи. Дихання при цьому стає більш частим, але поверхневим. При набряку стінки бронхів приєднується кашель, а в разі скупчення рідини в альвеолах - піниста рожева мокрота. У ряді випадків дихання стає шумним, і з`являються вологі хрипи.

Ціаноз є наслідком гіпоксії (недолік кисню) і гіперкапнії (надлишок вуглекислого газу). Більш виражено зміна забарвлення шкіри в периферичних відділах кінцівок, в області губ і носа.

також ознаки серцевої недостатності включають:

підвищення венозного тиску, що характеризується наповненням шийних вен, загостренням геморою);
застійне ураження органів травного тракту (атрофія слизової оболонки шлунка, диспепсія, метеоризм, порушення всмоктування і т.д.).

діагностика

Hronicheskaja nedostatochnost diognostika

Запідозрити хронічну серцеву недостатність можна на підставі скарг пацієнта і його зовнішнього вигляду. При огляді також виявляють характерні ознаки. Однак при початковій формі захворювання можуть бути відсутні проявів. В цьому випадку діагностика проводиться з використанням інструментальних методів:

ЕКГ допомагає виявити можливі причини серцевої недостатності (аритмія, ішемія і т.д.) або вторинні зміни міокарда. Однак за допомогою неї можна визначити ступінь порушення кровотоку.
ЕХО-кардиография в цьому випадку є більш інформативним методом. УЗД дозволяє оцінити основні статичні (обсяг камер, товщина стінок) і динамічні (фракція викиду) показники роботи серцевого м`яза.
При необхідності проводять ці дослідження під час фізичного навантаження (тредміл, велоергометрія).
До інвазивних методик відносять катетеризацию центральних судин і порожнин серця і вимірювання тиску в них. За свідченнями виконують вентрикулографію і коронарографію.

Всім пацієнтам з ознаками ХСН слід провести повне діагностичне обстеження, щоб встановити причину подібних змін.

Лабораторна діагностика включає:

визначення натрійуретичного пептиду, який є специфічним показником серцевої недостатності;
біохімічне дослідження виявляє порушення функції внутрішніх органів, в першу чергу, печінки;
в клінічному аналізі можуть бути присутні ознаки запалення через приєднання вторинної інфекції, наприклад, розвитку застійної пневмонії.

лікування

Лікування хронічної серцевої недостатності проводять комплексно. При можливості усувають причину її появи або ж проводять симптоматичну терапію.

Щоб стан хворого покращився, необхідно дотримуватися особливий охоронний режим. Слід уникати інтенсивних фізичних навантажень і стресів.

дієта

Харчування при хронічній серцевій недостатності має бути з великим вмістом вітамінів і мікроелементів. Дуже важливо максимально обмежити вживання рідини і солі. У важких випадках необхідно вести щоденник, в якому враховуються всі рідкі продукти, в тому числі і суп. У другій колонці слід записувати кількість виділеної сечі за добу. Обидва показники повинні бути приблизно однаковими.
Ступінь обмеження солі залежить від вираженості захворювання і при початкових формах становить 5-6 г, а в подальшому знижується до 3 г на добу. Якщо набряки дуже виражені і не піддаються медикаментозної терапії, не слід вживати понад 1 г солі на добу, при цьому враховується зміст хлориду натрію у всіх продуктах.
У разі надмірної маси пацієнтам з ХСН додатково призначають 1-2 розвантажувальних дні на тиждень. Протягом доби можна вживати в їжу нічого, крім кисломолочних продуктів або фруктів.

медикаментозна терапія

Що застосовують при хронічній серцевій недостатності з медикаментозних препаратів? Зазвичай призначають такі класи лікарських засобів:

серцеві глікозиди, дія яких обумовлена кардиотоническим ефектом;
бета-блокатори в малих дозах збільшують фракцію викиду за рахунок зниження частоти скорочень серця;
інгібітори АПФ впливають на ренін-ангіотензинову систему, покращують роботу нирок і перешкоджають вторинних змін міокарда;
діуретики вимагають контролю електролітів крові і при необхідності додаткового призначення препаратів калію і магнію;
антикоагулянти застосовуються у важких хворих, пересування яких обмежена, для профілактики тромбоемболічних ускладнень;
периферичні вазодилататори використовуються досить рідко;
препарати, що покращують метаболізм серцевого м`яза, носять, скоріше, допоміжний характер.

Хірургічне втручання

Хірургічне лікування хронічної серцевої недостатності допомагає в деяких випадках усунути причину її появи:

протезування клапана при вадах;
коронарне шунтування або стентування при ішемії і атеросклерозі;
видалення пухлинних утворень.

прилад для серця

Одним із сучасних досягнення є ресинхронізує терапія серцевої недостатності. Методика ця полягає в штучної стимуляції скорочень камер серця в необхідному порядку. Для цього в організм поміщають електрокардіостимулятор, електроди якого проникають в порожнину шлуночків і передсердь. Сам апарат поміщають під шкіру або під поверхневу м`яз в підключичної області. За рахунок комп`ютерної програми серце знову починає скорочуватися синхронно, і ступінь серцевої недостатності значно зменшується, а насосна функція поліпшується.
Прогноз при хронічній серцевій недостатності, в цілому, несприятливий, однак, своєчасне лікування може підвищити якість життя і збільшити її тривалість.

Увага, тільки СЬОГОДНІ!