Міопатії і м`язова дистрофія

Різнорідна група заболеваній.Все вони є спадковими прогресуючими м`язовими дегенератівниміпроцессамі, але розрізняються за своїми клінічними і патологічним ознаками типу успадкування. Генетичний механізм багатьох з них в даний времяпрояснен (табл. 180-1).

Клінічні прояви отдельнихзаболеваній (див. Табл. 180-1)

Дистрофія Дюшенна. Х-сцепленнаямишечная дистрофія, що вражає виключно хлопчиків. Початок заболеваніяв віці до 5 років-симетрична і неухильно прогресуюча слабостьв м`язах стегон і плечового пояса, що утрудняє руху при підйомі, бігу, стрибках. До 8-10 років більшість дітей потребує ортопедичних апаратах-до 12 років більшість дітей не можуть ходити. Хворі рідко живуть более25 років.

Супутні порушення.Сухожильні і м`язові контрактури (в тому числі ахіллове сухожилля), прогресуючий кифосколиоз, порушення функції легенів, кардіоміопатія, інтелект знижений. М`язова слабкість поєднується з пальпаторно определяемимувеліченіем і щільністю деяких м`язів (наприклад, литкових), що вначалеявляется результатом гіпертрофії, а потім заміщення м`язів жирової і соедінітельнойтканью.

Лабораторні дослідження.Значне підвищення (у 20-100 разів) м`язових ферментів (КФК, альдолаза), Міопатичні крива на ЕМГ в біоптатах - наявність некротізірованнихмишечних волокон з регенерацією, фагоцитозу і жировим переродженням мишечнойткані. Діагноз може бути поставлений точно при виявленні дистрофіка вмишечной тканини методом вестерн-блот і (або) імуннохімічної меткі.Мутаціі в дистрофин-гені можуть бути доведені приблизно у двох третин больнихс допомогою дослідження кДНК. Зміни ЕКГ (збільшений комплекс RS в отведенііV ,, глибокий Q в грудних відведеннях) свідчать про наявність кардіоміопатії.

Визначення носітел`ства.Сироваткова КФК підвищена у 50% жінок-носіїв. Хоча ген і егопроізводное (дистрофії) ще не ідентифіковані, в практиці можна іспользоватьпроби на кДНК для визначення носійства і пре-натальной діагностики.

Ускладнення. Включаютдихательную недостатність і інфекційні захворювання, аспірацію і оструюгастректазію. ЗСН і серцеві аритмії також ускладнюють перебіг кардіоміопатіі.Пассівное розтягнення м`язів, тенотомія, пш-вання, фізіотерапія, вспомогательниемеханіческіе пристрою і відмова від тривалої іммобілізації - всі ці мерисімптоматіческой терапії можуть бути корисні.

Таблиця 180-1 Прогресуючі мишечниедістрофіі

Таблиця 180-1 продовження

Джерело: Mendell JR, GriggsRC, НРШ-13, с. 2384.

Лікування. Покане розроблено. Преднизон, 0,75 мг / кг / сут може уповільнити про-грессірованіезаболеванія на період до 3 років.

Дистрофія Беккера (доброкачественнаяпсевдогіпертрофіческая). Менш важка і рідше зустрічається, ніж дістрофіяДюшенна, з більш повільною течією і більш пізнім початком (5-15 років), але з подібними клінічними і лабораторними ознаками. Це заболеваніетакже є результатом дефекту в ді-строфін-гені.

Міотонічна дистрофія.Аутосомно-домінантноезаболеваніе, при якому м`язова слабкість проявляється у віці 20-30лет, з початковим залученням м`язів обличчя, шиї і дистальних м`язів конечностей.Ето призводить до виникнення типової зовнішності, яка характеризується птозом, гіпотрофією скроневих областей, отвисшей нижньою губою і опущеною ніжнейчелюстью. Міотонія проявляється в характерній нездатності хворого бистрорасслабіть м`язи після сильного напруги (наприклад, після щільного сжатіякісті в кулак) і тривалому скороченні м`язів після постукування (наприклад, за мовою або піднесенню великого пальця кисті).

Супутні порушення:алопеція лобової частини, задня субкапсулярна катаракта, атрофіягонад, дихальні і серцеві порушення, ендокринна патологія, інтеллектуальниерасстройства і гиперсомния.

Лабораторні дослідження.Рівень КФК нормальний або злегка підвищений, характерні ознаки Міотонія міопатії на ЕМГ, типові ознаки пошкодження волокон в м`язових біоптатах.Осложненія з боку серця, включаючи повну серцеву блокаду, представляютсерьезную загрозу життю хворого. Слід ретельно контролювати дихательнуюфункцію, так як хронічна гіпоксія може вести до розвитку легочногосердца.

Рання діагностика.У хворих є нестабільний ділянку ДНК з підвищеним колічествомCTG-триплетних повторів в хромосомному локусі 19ql3.3. Молекулярно-генетіческіеісследованія сприяють ранньому виявленню і пре-натальной діагностиці.

Лікування. Фенітоїн, прокаїнамід, хінін застосовуються в лікуванні миотонии, але вимагає обережності хворих із захворюваннями серця (небезпека погіршення серцевої провідності) .Імплантація водія серцевого ритму необхідна хворим з синкопе ілісердечной блокадою. Застосування ортопедичних апаратів може зміцнити «висячі» стопи, стабілізувати гомілковостопні суглоби, зменшити частотупаденій.

Плечолопаткових-ліцеваядістрофія. Зазвичай повільно прогресуюче, помірної тяжкості захворювання, початок якого припадає на вік 30-40 років. Розвивається м`язова слабостьліца, плечового пояса і проксимальних м`язів рук, що супроводжується атрофіейдвуглавих і трехглавих м`язів, появою «крилоподібних лопаток» і скошеннихплеч. Слабкість мімічної мускулатури виражається в нездатності свистіти втрати виразності особи. Звисання стоп і слабкість ніг може визиватьпаденія хворого і прогресуюче утруднення рухів.

Лабораторні дослідження.Рівень КФК нормальний або злегка підвищений, змішані ознаки міопатії-невропатііна ЕМГ і в біоптатах м`язів. У хворих визначаються мутації в хромосомі 4q35.Спеціфіческое для цього локусу генетичне дослідження проводять для виявленіяносітельства і в пренатальної діагностики. Ортопедичні засоби та другіестабілізаціонние заходи можуть бути корисні для окремих хворих.

Рідше зустрічаються дистрофії

Лопатково-перонеальнаядістрофія. Клінічна картина така ж, як при плечолопатковий-ліцевойдістрофіі, але немає м`язової слабкості особи, можливі явища кардіоміопатіі.В більшості випадків захворювання починається в середньому віці і наследуетсяпо аутосомно-домінантним типом, але може зустрічатися і форма хвороби сраний початком, іншим механізмом генетичної передачі ( пов`язаний з Х-хромосомою, рецесивний), з клінічними проявами суглобових контрактур і кардіоміопатією (тип Емері-Дрейфуса).

Глазоглоточная дистрофія(Прогресуюча зовнішня офтальмоплегия). Початок захворювання в возрасте50-60 років з явищами птозу, обмеження екстраокулярних рухів, ліцевойі крікофарінгеальной м`язової слабкості. Крікофа-рінгеальная м`язова слабостьведет до ахалазии, дисфагії і аспірації. Так як порушення рухів глазносят хронічний характер, вони рідко ведуть до дипло-ПІІ. Більшість больнихіспанского або франко-канадського походження.

Дистрофія м`язів поясовконечностей. Можливо, є групою захворювань, ключевимсімптомом яких є слабкість проксимальних м`язів верхніх і нижніх кінцівок. Залежно від конкретного підтипу спостерігаються разлічіяв віці хворих, на який припадає початок хвороби, швидкості прогресування, тяжкості клінічних проявів та в супутніх ускладненнях (серцеві, дихальні). Лабораторні показники включають: підвищений рівень КФКі ознаки міопатії на ЕМГ і в біоптатах м`язів.

Таблиця 180-2 Токсичні міопатії

Осередкові (фокальні) міопатії: пентазоцин, меперидин, героїн.
Генералізовані міопатії:
А. Запальні: циметидин, D-пеніциламін, прокаїнамід
Б. М`язова слабкість і міалгії: зидовудин, хлорохін, клофібрат, колхіцин, глюкокортикоїди, еметин, амінокапроноваякіслота, лабеталол, пергексілен, пропанолол, вінкристин, ніацин, циклоспорин
В. Рабдоміоліз і миоглобинурия: алкоголь, героїн, амфетамін, клофібрат, ловастатин, гемфіброзил, амінокапроноваякіслота, фенциклидин, барбітурати, кокаїн
Г. Злоякісна гіпертермія: галотан, етилен, діетілефір, метоксілфлуран, Етілхлорід, трихлоретилен, галламін, суксінілхолін, лідокаїн, мепівакаін

Джерело: Mendell JR, GriggsRC, HPIM-13, p. 2392.

Дистальна дистрофія.Група рідко зустрічаються захворювань, серед яких виділяють нескольковаріантов з початком в різному віці і різним типом успадкування. Обичнопроявляются м`язовою слабкістю кистей і стоп з повільним распространеніемна проксимальні м`язові групи. Підвищено рівень КФК- ознаки міопатііна ЕМГ і в біоптатах м`язів.

метаболічні міопатії

Виникають в результаті нарушеніяутілізаціі м`язами глюкози і жирних кислот як джерел енергії. У больнихопределяется або гострий синдром міалгії, миолиза і миоглобинурии, лібохроніческі прогресуюча м`язова слабкість. Для точної діагностики необходімопровесті біохімічне та ферментативне дослідження біоптатів м`язів. Темне менш м`язові ферменти, ЕМГ і біоптати м`язів, як правило, виявляютпатологіческіе зміни, і на їх підставі можна запідозрити конкретноезаболеваніе.

При дитячих і младенческіхформах гликогеновой хвороби часто визначаються супутні расстройствас порушенням функції серця, печінки та ендокринної системи, симптоми которихмогут утруднити діагностику м`язових порушень. Форми, що зустрічаються удетей і дорослих, можуть імітувати м`язову дистрофію або поліміозіт.Прі деяких типах захворювання його проявом може бути один з пріступовмишечних судом або м`язова втома, спровокована навантаженням. Лактат-тестішеміі передпліччя має діагностичну цінність, так як відсутній повишеніеуровня молочної кислоти в сироватці після навантаження (характерного для норми) .Нарушеніе метаболізму жирних кислот проявляється клінічними ознаками, подібними з описаними вище. У деяких хворих визначаються м`язові судоми, спровоковані навантаженням, міо-ліз і міоглобінурія- у інших клініческаякартіна нагадує поліміозит або м`язову дистрофію. Іноді еффектівниспеціальная дієта (що включає жирні кислоти з ланцюжками середньої довжини, збагаченими триглицеридами), додавання карнітину всередину або глюкокортикоїди.

Інші міопатії

Міопатії можуть бути связанис ендокринними порушеннями, особливо з гіпо-або гіперфункцією щитовидноїзалози, околощитовідних залоз і наднирників. Лікарські препарати (особливо глюкокортикоїди) і певні токсини (в тому числі алкоголь) - часті причини міопатії (табл. 180-2) - в більшості випадків мишечнаяслабость буває симетричною і вражає проксимальні м`язи поясів конечностей.Частие симптоми: м`язова слабкість, біль у м`язах, судоми. Діагностика частозавісіт від трактування ознак міопатії при лікуванні основного заболеваніяілі усунення етіологічного агента, так як лабораторні ісследованіямишечних ферментів, ЕМГ, і навіть м`язових біоптатів, не дають спеціфіческіхданних для діагнозу.

(Довідник Харрісона по внутрішніх хворобах)