Діабетична нефропатія (симптоми і лікування)

Причини виникнення діабетичної нефропатії

Якщо у діабетика виникають проблеми з нирками, то на це обов`язково вкажуть результати аналізу крові на креатинін і загальний аналіз сечі, які необхідно систематично здавати в плановому порядку раз на місяць, а при наявності серйозних порушень дещо частіше.

Відео: Діабетична нефропатія

Саме тому, моніторинг глюкози в крові настільки важливий в успішності лікування ендокринного захворювання. Для лікування практично всіх діабетичних ускладнень досягнення стійкої компенсації глікемії - це запорука здоров`я діабетика.

Так і при нефропатії основний фактор, що запускає її прогресування - підвищений рівень цукру в крові. Чим довше тримається гіперглікемія - тим вище шанс розвитку різних проблем з нирками, які приведуть до хронічної ниркової недостатності (за новими стандартами 2007 року - хронічної хвороби нирок).

Невитратний глюкоза в крові має токсичною дією і буквально отруює все тіло. Вона пошкоджує стінки судин, збільшуючи їх проникність. Тому, при діагностуванні особливу увагу приділяють не тільки на біохімічні показники сечі і крові, але і моніторять артеріальний тиск.

Дуже часто розвиток хвороби протікає на тлі діабетичної нейропатії, коли уражається периферична нервова система організму. Уражені судини перетворюються в рубцеву тканину, яка не здатна виконувати основні завдання. Звідси і всі проблеми з нирками (утруднене сечовипускання, погана фільтрація, очищення крові, часті інфекції сечостатевої системи і т.д.).

На ряду з порушеним вуглеводним обміном при цукрової хвороби найчастіше відзначаються і проблеми з ліпідним обміном речовин, що також згубно позначається на стані здоров`я пацієнта. Проблема ожиріння стає першопричиною розвитку перддіабета, який розвивається на тлі метаболічного синдрому. Все це в сукупності призводить до цукрового діабету, атеросклерозу, проблемам з нирками, артеріальним тиском, порушень в ЦНС і серцево-судинній системі і т.д. Не дивно, що при постановці діагнозу діабетикам доводиться здавати також і аналіз на глікозильований гемоглобін, на основі якого можна судити про якість проведеного лікування.

Таким чином, основні причини розвитку нейропатії:

• гіперглікемія
• цукровий діабет 2 типу
• цукровий діабет 1 типу
• ожиріння
• метаболічний синдром
• преддиабет
• підвищений рівень холестерину крові (включаючи тригліцериди)
• ознаки анемії (при зниженні концентрації гемоглобіну)
• гіпертонія (або артеріальна гіпертензія)
• шкідливі звички (особливо куріння, алкоголь)

Ознаки та симптоми

Симптоматична картина досить змазана, а все тому, що діабетична нефропатія на початковій стадії ніяк себе не проявляє.

Людина, проживши з діабетом протягом 10, а то і більше років може не помітити ніяких неприємних симптомів. Якщо він помічає прояви недуги то тільки в тому випадку, коли хвороба переросла в ниркову недостатність.

Тому, щоб говорити про якісь симптоматичних проявах варто розмежувати їх за стадіями хвороби.

У чому вона полягає?

Клінічно визначити досить складно, бо клітини ниркових судин кілька збільшуються в розмірах. Зовнішніх ознак не відзначається. Білка в сечі немає.

Для неї характерно потовщення стінок судин нирок. Видільна функція нирок поки ще в нормі. Після здачі аналізу сечі, білка і раніше можуть не виявити. Виникає, як правило, через 2 - 3 роки після діагностування діабету.

Через 5 років може розвинутися «зародкова» діабетична нефропатія, для якої основною ознакою є мікроальбумінурія, коли в аналізі сечі виявляють енну кількість білкових елементів (30 - 300 мг / добу). Це вказує на значне пошкодження ниркових судин і нирки починають погано фільтрувати сечу. Виникають проблеми з артеріальним тиском.

Проявляється це в результаті зниження клубочкової фільтрації (СКФ).

Однак зауважимо, що зниження СКФ і підвищення альбуминурии на ранній стадії розвитку хвороби є роздільними процесами і в якості діагностичного фактора їх використовувати не можна.

Якщо збільшується тиск, то і швидкість клубочкової фільтрації виявляється кілька збільшеною, але як тільки судини сильно пошкоджуються, то швидкість фільтрації різко падає.

До третьої стадії (включно) розвитку хвороби все наслідки її впливу ще оборотні, але поставити діагноз на цьому етапі досить складно, тому що людина не відчуває ніяких неприємних відчуттів, отже, в лікарню з "дрібниці» не звертатиметься (враховуючи, що аналізи в цілому залишаються в нормі). Виявити хворобу можна тільки за допомогою спеціальних лабораторних методів або за допомогою біопсії нирки, коли для аналізу береться частина органу. процедура пункційної біопсії нирки вельми неприємна і досить дорога (від 5.000 рублів і вище).

Настає через 10 - 15 років, прожитих з діабетом. Хвороба досить яскраво себе проявляє:

• велика кількість виділення білка з сечею (протеїнурія)
• зниження білка крові
• множинний набряки кінцівок (спершу в нижніх кінцівках, на обличчі, потім в черевній, грудній порожнинах і міокарді)
• головний біль
• слабкість
• сонливість
• нудота
• зниження апетиту
• сильна спрага
• підвищений артеріальний тиск
• біль в серці
• сильна задишка

Так як білка в крові стає менше, то надходить сигнал про компенсацію даного стану за рахунок переробки власних білкових компонентів. Простіше кажучи, організм починає сам себе руйнувати, викроюючи необхідні конструктивні елементи, щоб нормалізувати білковий баланс крові. Тому, не дивно, що людина починає худнути при цукровому діабеті хоча до цього він страждав від зайвої ваги.

Але обсяг тіла як і раніше залишається великий за рахунок все збільшується набряклості тканин. Якщо раніше можна було вдатися до допомоги діуретиків (Сечогінних засобів) і вивести надлишки води, то на даному етапі їх застосування виявляється неефективним. Рідина видаляють хірургічним шляхом за допомогою пункції (голкою здійснюють прокол і штучно виводять рідину).

Фінальна, термінальна стадія вже ниркової недостатності, при якій ниркові судини повністю склерозируются, тобто утворюється рубець, відбувається заміна паренхіми органу щільною сполучною тканиною (паренхіма нирок). Зрозуміло, коли нирки знаходяться в такому стані, то людині загрожує летальний результат, якщо не вдатися до допомоги більш дієвих методів, так як швидкість клубочкової фільтрації падає до критично низьких показників (менше 10 мл / хв) і очищення крові, сечі практично не здійснюється.

Замісна ниркова терапія включається в себе кілька видів методик. Вона полягає в діалізі, гемодіалізі, при яких здійснюється компенсація мінеральних речовин, води в крові, а також її фактична очищення (виведення надлишку сечовини, креатиніну, сечової кислоти і т.д.). Тобто штучним шляхом робиться все те, що нирки робити більш не в змозі.

Саме тому гемодіаліз ще називають простіше - «штучна нирка». Щоб зрозуміти чи ефективна методика, що застосовується в лікуванні, то вдаються до виведення коефіцієнта сечовини. Саме за цим критерієм можна судити про дієвість терапії, що дозволяє знизити згубність метаболічної нефропатії.

Якщо ці методи не допомагають, то пацієнта ставлять в чергу на трансплантацію нирки. Дуже часто діабетикам доводиться пересаджувати не тільки донорську нирку, а й «замінювати» підшлункову залозу. Зрозуміло, при цьому існує високий ризик смертності під час операції і після неї, якщо донорські органи не приживуться.

діагностика

Як ми вже згадували, діагностика захворювання на ранніх стадіях вкрай складне завдання, так як протікає безсимптомно і по аналізах помітити зміни неможливо.

Тому, показовими ознаками є наявність у пацієнта альбуминурии з сечею (підвищена екскреція альбуміну (простого білка, що розчиняється в рідині) і зниження швидкості клубочкової фільтрації, які проявляються на останніх стадія діабетичної нефропатії, коли діагностується вже хвороба нирок.

Існують менш дієві методики експрес-аналізів із застосуванням тест-смужок, але вони видають досить часті помилкові результати, тому вдаються до допомоги відразу декількох аналізів з урахуванням швидкості екскреціїальбуміну (СЕА) і співвідношення альбумін / креатиніну (Ал / Кр), який для повноти картини повторюють через кілька місяців (2 - 3 місяці).

При нефротичному синдромі екскреція альбуміну зазвичай gt; 2200 мг / добу, а Ал / Кр gt; 2200 мг / г або gt; 220мг / ммоль.

Також відзначається зміна сечового осаду, канальцевая дисфункція, гістологічні зміни, структурні зміни при візуальних методиках дослідження, швидкість клубочкової фільтрації lt;60 мл / хв / 1.73м² (Її визначення побічно вказує на наявність нефропатії і відображає збільшення тиску в ниркових судинах).

Жінка у віці 52 років з цукровим діабетом 2 типу, контрольованою артеріальною гіпертензією, хронічною серцевою недостатністю, за результатами аналізів: HbA1c - 8.5%, Ал_з 22 г / л, 6 місяців СЕБ 4 6 г / сут, СКФ 52 мл / хв / 1.73м².

Діагноз: Цукровий діабет 2 типу. Діабетична нефропатія. Нефротичний синдром. Артеріальна гіпертонія III стадії, ризик 4. Цільовий НbА1с lt; 8.0%. ХХН С3а А3.

лікування

Лікування діабетичної нефропатії полягає в декількох етапах, серед яких осібно стоїть досягнення стійкої компенсації цукрового діабету і глікемії, зниження рівня холестерину крові, профілактика серцево-судинних захворювань.

Якщо вже є ознаки мікроальбумінурії, то рекомендується перейти на спеціальну дієту з обмеженням споживання білка.

Якщо на обличчя всі ознаки протеїнурії, то основне завдання полягає в максимально можливому уповільненні розвитку ниркової хвороби та вводяться жорсткі обмеження білкової їжі (0.7 - 0.8 гр. Білка на 1 кл від маси тіла). При таких низьких обсягах харчових білків, щоб попередити компенсаторний розпад власного біологічного білка призначають, наприклад, кетостерил.

Також продовжують стежити за артеріальним тиском, яке при необхідності контролюють уже медикаментозним способом.

Щоб знизити набряки призначають діуретики на зразок фуросеміду, індапаміду. При прийомі сечогінних засобів важливо стежити за кількістю випитої води, щоб не допустити зневоднення.

При досягненні СКФ lt; 10 мл / хв вдаються до допомоги більш жорстких заходів з замісної ниркової терапією. Однак при такій термінальній стадії нефропатії кращим виходом із ситуації з порятунку життя пацієнта є пересадка не тільки нирки, але і підшлункової залози. Такі операції коштують дуже дорого, і в Росії (в рамках державної програми) немає спеціалізованих центрів, які б проводили подібні операції.

Але не варто забувати і про те, що необхідно кардинально поміняти свій спосіб життя! Відмовтеся від куріння, алкоголю, збільште фізичні навантаження. Не обов`язково записуватися в тренажерний зал. Досить приділити 30 хвилин на добу свого вільного часу на прості вправи, які будете повторять 5 разів на тиждень.

Обов`язково перегляньте раціон і запишіться на консультацію до дієтолога, який порекомендує не тільки зменшити кількість білкової їжі, але і знизити кількість повареної солі, фосфатів, калію, щоб попередити набряки.

Рекомендується обмеження в дієті натрію для дорослих з хронічною хворобою нирок до lt; 90 ммоль (lt; 2 г / добу), що відповідає 5 г кухонної солі, якщо немає інших протипоказань.

Медикаментозне лікування

Препарати, що застосовуються в лікуванні діабетичної нефропатії найчастіше призначають спільно з іншими засобами в рамках комбінованої гіпотензивної терапії, так як на ряду з цукровим діабетом 1, 2 типу часто є і інші захворювання такі як артеріальна гіпертензія, серцево-судинні ускладнення, нейропатія і т. д.

Тільки фахівець може розрахувати дозування препарату в залежності від індивідуального стану хворого (віку, ваги, наявних захворюваннях і ускладненнях)!

Під час вагітності багато жінок лякаються отриманих результатів аналізів, так як основний діагностичний показник нефропатії (швидкість клубочкової фільтрації) виявляється в рази вище норми. Відбувається це в силу того, що жіночий організм під час виношування дитини зазнає масу змін і починає працювати, що називається, за двох. Отже, і видільна функція нирок зростає через що збільшується навантаження на серце, яке переганяє вдвічі більше крові.

Тому, при нормальній вагітності СКФ і обсяг кровотоку в нирках підвищуються в середньому на 40 - 65%. При не ускладненою вагітності (без, наприклад, метаболічних відхилень і інфекції сечостатевої системи) гіперфільтрація з ренальними (нирковими) ушкодженнями не пов`язана і, як правило, після народження малюка швидкість клубочкової фільтрації швидко приходить в норму.