Цукровий діабет і вагітність (планування, ведення, контроль і харчування)

Фізіологія вагітних при порушенні вуглеводного обміну

Щоб народити дитину, тілу необхідно спочатку налаштуватися до його виношування. У перші місяці вагітності відбуваються серйозні фізіологічні процеси, які стають причиною гормонального збою, що тягнуть за собою погіршення як емоційного, так і фізичного стану. У зв`язку з цим, абсолютно нормально відчувати деякі неприємні, незвичні відчуття, що межують з нездужанням, слабкістю і надмірно швидким стомленням протягом робочого дня.

Плацента є свого роду «аналогом» підшлункової залози і саме вона синтезує стероїдні гормони. У зв`язку з цим, розглядаючи нормовані параметри здорової людини, абсолютно неправильно спиратися на нормативи, властиві звичайного стану. У вагітних значення тригліцеридів, вільних жирних кислот, кетонових тіл завжди дещо завищені. Інша картина відбувається з амінокислотами і глюкозою, яких стає помітно менше.

Саме з цієї причини гликемия крові навіть при наявному цукровому діабеті завжди нижче «звичайних» або звичних для діабетика значень.

Відбувається це тому, що різко збільшується рівень оваріальних і плацентарних стероїдів, а також посилюється синтезування кортизолу, що виробляється корою наднирників. Такий стан називають фізіологічної инсулинорезистентностью.

Більш того, протягом всієї вагітності чутливість тканин і органів до інсуліну постійно коливається, відповідно, такий же непостійній стає і щоденна потреба в гормоні.

Умовно весь цей процес поділяють на 3 етапи, перший з яких можна назвати адаптивним, який триває до 16 тижня вагітності (I триместр).

Причиною може послужити як токсикоз, при якому в організм жінки потрапляє мала кількість вуглеводомістких їжі. Але він виникає далеко не у всіх жінок. Тому, друга його причина є фізіологічною, при якій здійснюється пряма передача глюкози з організму матері до ембріону через трансплацентарний бар`єр. Таким чином, подвоюється витрата глюкози і її рівень в крові вагітної спадає.

Ембріону необхідна енергія, щоб розвиватися і рости. Черпає її він з материнських «запасів», які починає інтенсивно витрачати.

Другий етап триває з 16 до 28 тижня вагітності.

У цей період у вагітних може «загостритися» кетоацидоз, який розвивається при значно нижчому рівні глікемії, ніж поза вагітністю, а також погіршується загальний стан здоров`я, так як загострюються діабетичні симптоми.

Після 28 тижня настає третій етап, при якому може збільшитися потреба в інсуліні, підвищується схильність до кетоацидозу і знижується толерантність до глюкози. Але до кінця вагітності (за 10-14 днів до пологів) знижується потреба організму в інсуліні.

Як окремий негативний фактор виступає родовий стрес, який провокує зростання глікемії у породіль. Нерідкі випадки розвитку кетоацидозу. Але при важких сильно виснажливих пологах, коли великий обсяг глюкози витрачається м`язами, що знаходяться в напрузі, і маткою, яка починає інтенсивно скорочуватися (додайте сюди і відмова породіллі від прийому їжі) може розвинутися протилежну дію у вигляді гіпоглікемії.

Не дивно, що діабетики (особливо на тлі наявного цукрового діабету 1 типу) Відчувають чимало складнощів, щоб контролювати нормогликемию протягом доби протягом всієї вагітності, а також після пологів. Тому, за породіллею повинні спостерігати відразу кілька фахівців.

Чим небезпечний некомпенсований цукровий діабет при вагітності

Ми не дарма наполегливо нагадуємо про те, контроль захворювання - базисна основа здоров`я майбутнього малюка, так як при некомпенсованому СД ризик негативного перебігу вагітності вкрай високий. Рівно настільки ж великий ризик розвитку різних патологій у ще ненародженої дитини.

Тому, необхідно вкрай відповідально підходити до цієї справи і заздалегідь планувати вагітність особливо тим, кому до зачаття вже був поставлений діагноз діабету 1 або 2 типу.

Причому рівень ризику безпосередньо залежить від ступеня компенсації глікемії.

Вся справа в тому, що при незапланованої вагітності дізнатися про це вдається не відразу. Зрозуміти це можна на 2-3 тижні після менструальної затримки. Але при наявному діабеті цикл може бути плутаним і непостійним, тому, якщо врахувати і цей факт, то дізнатися про вагітність вдається лише на 2-м або навіть третьому місяці фактичної вагітності. Іншими словами, тоді, коли вже пізно що-небудь робити.

Наприклад, на 6-му тижні у ембріона, величина якого становить не більше 6 мм, вже відбулася закладка всіх життєво важливих органів: закінчується формування хребта, є рот з щелепою, статеві органи ще погано сформовані, але вже є система кровоносних судин, розвивається шлунок і грудна клітка . У роботу включається головний мозок, який починає контролювати рух м`язів і роботу серця. Видно зачатки кінцівок, але дуже-дуже маленьких. У крові дитини з`являються еритроцити.

На 7-му місяці зростання малюка складає близько 1.3 см. При цьому на ультразвуковому дослідженні можна розрізнити биття серця малятка, у якого: добре помітні ручки і ніжки з ще не до кінця сформованими пальчиками, практично сформувалася центральна нервова система і помітні зачатки відсталого скелета, є легкі, кишечник, печінку, нирки, на очі поступово напливають повіки, які захищають слизову оболонку очей від сухості.

Тому, при наявних ендокринних порушеннях у матері, її організм і так працює на знос з явними збоями. Що можна говорити про додаткове навантаження на тіло жінки, якщо в ньому буде розвиватися нове життя? Зрозуміло, висока ймовірність того, що всі перераховані вище процеси формування ембріона можуть бути якимось чином спотворені. Більш того, до 9-12 тижнів вагітності у ембріона немає свого власного інсуліну, тому, він змушений використовувати материнський резерв. Але у матері і так вже є нестача інсуліну (при СД 1 типу) або інсуліну в крові багато, але він не засвоюється на клітинному рівні (ЦД 2 типу), тому, виникають проблеми з нормоглікемією.

Гіперглікемія матері підвищує концентрацію глюкози і в крові плоду. Це може спричинити за собою гликирование білка, який є один з найважливіших будівельних матеріалів усіх систем нашого організму. Саме в силу цих причин, аналіз на глікозильований гемоглобін є одним із самих основних, які повинна здавати жінка, тільки дізнавшись про своє становище.

Які аналізи потрібно здати при плануванні вагітності і під час неї

Значно зростає ризик вроджених вад розвитку: серця, легенів, головного мозку. Іншими словами, всіх життєво важливих органів.

При наявності ГСД жінка весь час повинна перебувати під пильною увагою ряду фахівців, які допоможуть їй навчитися вести щоденник самоконтролю, за допомогою якого вагітна зможе стежити за непостійним графіком глікемії. Якщо рівень цукру тримати в допустимій нормі, то дитина народитися повністю здоровим.

Але якщо глікемія буде превалювати норму при вагітності, то на тлі уповільненого розвитку формуватиме плід більший, ніж допустимо при нормальному перебігу вагітності (так звана діабетична фетопатія плода). При виношуванні крупної дитини перед лікарями і майбутньою матір`ю встане серйозна проблема: народити раніше заявленого терміну або вдатися до допомоги операції - кесаревого розтину.

Виникає в цьому необхідність в силу того, що в процесі природних пологів розродження може закінчитися серйозними травмами і розривами внутрішніх тканин, які спричинять серйозних післяпологових наслідків. Назріває ризик, що тяжіє як над життям матері, так і над життям очікуваного дитини, який просто не зможе народитися без наслідків, бо велика ймовірність невідповідності розмірів голівки дитини і таза матері.

Тому, на тлі макросоміі (великий плід), щоб не допустити вищеописаного, часто вдаються до допомоги кесарева або раннього розродження, але в останньому випадку великий ризик народити недоношену дитину досить великого розміру, який буде виходжувати в штучно створених умовах.

Також не варто забувати про те, що дізнатися про стан малюка до пологів зі 100% упевненістю вельми складно. Лікарі роблять якісь більш точні висновки про патологіях і відхиленнях вже після народження малюка.

Однак варто не забувати і про те, що зайві переживання і стрес згубно позначаються на стані вагітної. Щоб зайвий раз не переживати пам`ятайте, що найголовніше - правильно налаштувати себе на позитив, стежити за рівнем цукру в крові і перейти на збалансоване харчування, раціон якого повинен допомогти скласти лікуючий лікар.

Цільові показники при вагітності

Необхідно домогтися таких результатів ще до вагітності! Найменше за 2 - 3 місяці до зачаття.

За яких обставин небажана вагітність

Види порушень вуглеводного обміну при вагітності

Ні для кого не секрет, що видів цукрового діабету буває досить багато. Саме тому, можна виділити кілька його видів і при вагітності:

• СД 1 типу попередній вагітності
• цукровий діабет 2 типу попередній вагітності
• гестаційний цукровий діабет вагітних (ГСД)
• прихований СД при вагітності

І як окрема ніша - нецукровий діабет попередній вагітності, який протікає важко навіть при застосуванні десмопресину.

Гестаційний СД властивий жінкам тільки в період вагітності. Його виявляють і діагностують на невеликому терміні в той час, як до зачаття будь-які проблеми з вуглеводним обміном вже свідчу про наявність цукрового діабету 2 типу. Після пережитого ГСД зберігається велика ймовірність того, що він «переросте» в цукровий діабет 2 типу. Рекомендацію при такому розкладі можна дати одну - в подальшому стати на облік до ендокринолога, щоб заздалегідь попередити можливий розвиток захворювання і вчасно взяти його під контроль.

СД 1 типу діагностується в ранньому віці і протікає стрімко. При цьому захворюванні можна народити здорового малюка тільки якщо завжди вести чіткий самоконтроль і слідувати рекомендаціям лікаря, який проводить лікування спільно з акушер-гінекологом, які допоможуть підібрати правильні дози інсуліну. Тут важливо розуміти, що в різні періоди вагітності, під час пологів і після них відстежувати рівень глікемії і правильно вводити інсулін життєво важливо не тільки для малюка, але і для породіллі.

Інсулінотерапія під час і після пологів

Якщо жінка при ЦД 2 типу приймає якісь цукрознижувальні препарати і без них неможливо досягти компенсації захворювання, то ще на стадії планування вагітності (тобто до зачаття) слід прийти до ендокринолога і попросити його перевести Вас на інтенсивну інсулінотерапію, бо використовуються таблетовані кошти вкрай згубно позначаються на здоров`ї майбутньої дитини.

Щоб хоча б трохи розповісти про інсулінотерапії вагітних необхідно весь процес розділити на кілька фрагментів, що складаються з різних етапів.

Пологи в звичайні терміни без стимулювання

До запланованої дати розродження застосовується стандартна балюс-базальна схема введення гормону з обов`язковим моніторингом глікемії не менше 4 разів на добу.

У день передбачуваних пологів не вводиться інсулін пролонгованої дії, здійснюється звичайний прийом їжі, після якого вводиться інсулін короткої дії. Після чого здійснюється контроль через кожні 2 години. Якщо за цей час цукор в крові варіюється від 8.8 - 10.0 ммоль / літр, то вводиться близько 5 - 10% глюкози, щоб при пологах вистачило сил породіллі благополучно народити малюка. Якщо ж більш 10.0 ммоль / літр, то необхідно ввести деяку кількість інсуліну короткої дії з розчином Рінгера. Дозування гормону буде залежати від глікемії (вводиться від 2 до 6 одиниць). Якщо рівень глюкози знижується (менше 10.0 ммоль / літр), то знову вводять 5% розчин цукру.

Такого режиму дотримуються в період сутичок і пологів. Деякі лікарі намагаються утримати гликемию в межах 5.5 - 8.8 ммоль / літр.

Якщо рівень глікемії під час переймів і пологів виявився підвищеним, то контроль здійснюють набагато частіше (через кожні 60 хвилин), при цьому через 1-2 години вводять інсулін короткої дії по 4-6 одиниць, але тільки під строгим контролем глікемії і введенням внутрішньовенно за допомогою крапельниці розчину Рінгера.

Пологи при запланованому кесаревому розтині і дострокове пологах зі стимуляцією

Операцію проводять з самого ранку. Жінка нічого не буде їсти і не можна вводити пролонгований інсулін. Однак вводять інсулін короткої дії в розмірі 50% від звичайної дози. Після вводять 5-10% глюкози внутрішньовенно. Залежно від стану жінки здійснюється контроль цукру в крові через 1-2-3 години.

Відразу після пологів потреба в інсуліні падає. Такий стан може зберігатися аж до тижневого терміну (від доби до 7 днів). Тому, на наступний день після пологів дозу інсуліну знижують. Це цілком природно, оскільки організму матері потрібен якийсь час для відновлення.

По закінчення тижні жінка повертається до звичайною схемою введення гормону, якої дотримувалася до вагітності. Контролювати цукор в крові необхідно близько 4 разів на добу.

Після народження, малюка оглядає педіатр-неонатолог і проводяться планові дослідження особливо беруть кров на цукор, щоб уникнути неонатальної гіпоглікемії. Якщо у дитини рівень глікемії знижений, то необхідно ввести розчин глюкози: 1 г сухої речовини на 1 кг маси тіла дитини у вигляді 10-20% глюкози.

Планування вагітності при цукровому діабеті

Початкове завдання, яке ставиться перед майбутньою мамою - досягнення стійкої компенсації захворювання! Причому рекомендується досягти цих результатів за 2 - 4 і більше місяців до зачаття.

Крім того, важливо пройти всі необхідні обстеження і проконсультуватися у ряду фахівців, щоб виключити розвиток можливих ускладнень, які будуть вкрай небажаними під час вагітності і після пологів.

Аналізи, які необхідно здавати при вагітності і список обов`язкових фахівців

лікарі:

Відвідувати ендокринолога коштує не рідше 1 разу на місяць і завжди приносити з собою на прийом діабетичний щоденник, в якому будуть відображатися показники глікемії за минулий період часу, отримані як при самостійному вимірі глюкози в домашніх умовах, так і за допомогою лабораторного дослідження крові.

аналізи:

Обов`язкові процедури, показники деяких з них варто фіксувати в своєму щоденнику:

Якщо жінка не пройшла всі необхідні дослідження і не була досягнута стійка компенсація глікемії, то зачаття виявиться вкрай небажаним на цьому етапі. Варто оберігатися до тих пір, поки не будуть досягнуті цільові показники.

Так само пам`ятайте, що гіпоглікемія не менше небезпечна, ніж гіперглікемія.

Якщо жінка не знає, що у неї діабет, то під час здачі обов`язкових аналізів по вагітності можна виявити прихований діабет.

Планова госпіталізація при СД

Жінку з наявними ендокринною захворюванням госпіталізують 3 рази:

• на ранньому терміні вагітності

Проводиться заплановане обстеження, на якому буде вирішуватися питання про збереження вагітності і розроблятися профілактичне лікування, що дозволяє домогтися компенсації СД. Також жінку знайомиться зі «Школою діабету», де вона дізнається про те як вести самоконтроль, отримає цінні поради та рекомендації.

• на 20-24 тижні (в кінці II триместру)

Також проводиться огляд, здається радий аналізів, фіксуються зміни, що відбулися за цей час (вага, обхват талії, стегон, грудей, ніг, АТ, глікемія і т.д.). Це свого роду проміжний етап, що дозволяє зробити якісь висновки і вчасно відкоригувати дози інсуліну або виявити можливі акушерські ускладнення.

• на терміні 35 - 36 тижнів

Вкрай відповідальний етап, на якому вирішуються серйозні питання: термін і спосіб розродження. Також проводять дослідження плоду, за яким ведуть ретельне спостереження. Призначають лікування акушерських та діабетичних ускладнень.

На будь-якому етапі можлива позапланова госпіталізація в разі, якщо розвинуться або загострюватися діабетичні, акушерські ускладнення, виникне декомпенсація вуглеводного обміну і т.д.

Проводять його не менше 4 разів. У ряді випадків потрібне частіше проходити ультразвукове обстеження.

• Між 10 і 14 тижнями, щоб розпізнати ранні затримки росту плода і виявити вади розвитку.
• 20 - 24 тиждень з метою діагностування ВПР (вроджені вади розвитку плода).
• 32 - 34 тижні УЗД з допплероментріей з метою отримання даних про стан судин пуповини, матки, середньої мозкової артерії, аорти плода і т.д. Якщо виявлять якісь відхилення в мікро і МАКРОСУДИННИХ системі матері і плоду, то можлива своєчасна діагностика дефіциту або надлишку біологічних конструктивних компонентів, що надходять по кровотоку від матері до дитини. Оцінюється загальний стан плода і навколоплідних вод.
• 36 - 37 тиждень також оцінюється загальний стан дитини і навколоплідних вод.

З 36 тижня проводять щотижневу кардиотокографию, при необхідності частіше.

Контрацепція при діабеті

Якщо вагітність небажана, то варто правильно оберігатися до тих пір, поки не настане сприятливий період для зачаття. При цьому важливе значення має самопочуття жінки і то чи є які-небудь ускладнення або послаблення здоров`я при захворюванні.

Як правильно харчуватися при вагітності і діабеті

Розробка індивідуальної дієти для вагітної - один з найважливіших етапів у розвитку тільки-тільки зароджується життя. Адже їжа - це енергія, яку ми щодня повинні отримувати в тій кількості, обсязі та якості, яке необхідно буде не тільки мамі, але і майбутній дитині.

Будь-діабетик уже знає про те, яка роль відводиться харчуванню в житті людини, яка хоче бути здоровим. Тому, варто знати як правильно розробити свою особисту дієту і підібрати повноцінне щоденне меню, спираючись не тільки на свої переваги, але і з огляду на рекомендації діабетології.

Але в масах побутує думка про те, що вагітна не повинна ні в чому собі відмовляти. Виникає це в основному тому, що у нас немає стійкого переконання в тому, що їжа це не просто задоволення.

Тому, вкрай погано їсти все підряд не стежити за кількістю спожитої їжі. І щоб остаточно розвіяти всі сумніви дайте відповідь на просте запитання: «Для вас 300ккал - це багато чи мало?»

Думаю, що все скажуть про те, що це мало! Дійсно, в цей діапазон потрапляє: жменю горіхів, хороша порція печеної яловичого м`яса, 2,5 склянки молока ...

Виявляється, рівно на 300 ккал в день необхідно збагатити свій раціон вагітній жінці в останні 2 триместру! В інший час вони харчуються збалансовано, але не перевищуючи допустиму норму здорової людини! Ось чому після пологів багато жінок відчувають стрес, дивлячись на себе в дзеркало. Вони простий нема в чому собі не відмовляли і їли те, що вважали за потрібне, аби бути задоволеними і щасливими ... Вони просто забули про почуття міри і з насолодою чекали народження малюка.

Діабетикам ж не можна втрачати позитивного настрою, але не слід перегинати палицю і важливо завжди стежити за тим, що споживаємо в їжу!

На жаль більш детально говорити про харчування і розписати щоденне меню ми не зможемо, бо ситуацій може бути багато і конкретна картина харчування, запропонована нами, зовсім не підійде тим жінкам, у яких, скажімо, є проблеми з судинами, АТ, ниркова недостатність або ожиріння .

У зв`язку з цим, ми розповімо про деякі особливості харчування вагітних при діабеті і дамо деякі поради, на основі яких можна буде створити щось своє:

Виключати їх з раціону не можна. Але при діабеті допустимо споживати необхідну кількість саме «повільних» вуглеводів і вести їх облік за допомогою системи хлібних одиниць.

Формула приблизно така: 1 ХЕ = к-ть продукту, що містить 10-12 гр. засвоюваних вуглеводів

Визначення ХЕ необхідно для дозування гормону в інсулінотерапії, яку призначає лікар. Наприклад, в 1 шматку хліба умовно міститься 12 гр вуглеводів (1 ХЕ), на це кількість вагітним з наявним діабетом потрібно в середньому від 1 до 3 ОД короткої або ультракороткої інсуліну.

Особливо виключити такі продукти, в яких є «специфічні» жири: майонез, магазинні майонезні, сирні, сметанні заправки і т.д.). Краще самим купити сметану і зробити часниково сметанний соус з рубаною зеленню до м`яса.

В ідеалі має бути 3 основних прийому їжі (вранці, вдень і ввечері) і 3 перекусу, що складаються з наслідках кисломолочних продуктів (можна додати в них подрібнені висівки), фруктів, овочевих салатів, закусок і т.д. Робиться це з тією метою, щоб попередити розвиток «голодного кетоза», до якого схильні всі вагітні жінки.

Клітковина завжди має бути присутня в складі щоденних страв як самостійна добавка до їжі, так і в складі готового натурального продукту. Але на цю тему варто заздалегідь проконсультуватися з лікарем, бо дозування клітковини повинна підбиратися з урахуванням стану здоров`я пацієнтки.

Найкраще спиратися на усереднену формулу:

I триместр - 30 ккал / кг ІМТ

II і III - 35 - 38 ккал-кг ІМТ

Що таке ІМТ? Це Ідеальна Маса Тіла. Розраховується так:

З чого складаються продукти харчування? З білків - 20% від щоденного раціону, жирів - 30, 40%, вуглеводів - 40 або 50% (велика частина з яких - складні), мінералів і мікроелементів. Якщо жінка будучи в положенні вирішить поголодувати і перестане споживати вуглеводи з якоїсь причини, то вона повинна пам`ятати про те, що в результаті цього діяння в організмі починає відбуватися інтенсивний розпад жирів, з яких «викроюється» енергія, що витрачається на підтримання життя і всіх метаболічних процесів. Як «побічний» ефект цього процесу в кров викидається порція кетонових тіл (він же «ацетон»). Висока концентрація кетонових тіл пригнічує розвиток плода і може стати причиною розвитку патологій.

Вчасно помітити кетонові тіла дозволить аналіз сечі. Іноді причиною їх появи можуть послужити: споживання в їжу великої кількості лужних речовин, тиреотоксикоз, інфекційні захворювання (скарлатина, грип і т.д.), свинцеве отруєння, хвороби травної системи, ураження печінки, ракові захворювання шлунка та інше.

Яка норма ваги при вагітності на тлі цукрового діабету

В ідеалі жінка в положенні в період виношування з нормальною масою тіла може набрати від 9 до 14 кг. Ця вага складається з декількох складових.

Норми щодо збільшення маси тіла